癌痛规范化治疗流程及病历书写要点.ppt

癌痛规范化诊疗流程及病历书写要点 1 规范化诊疗流程 2 诊疗流程 1疼痛筛查 3 1疼痛筛查 4 疼痛筛查 疼痛 进一步全面评估无痛 后续随访筛查 5 2疼痛评估 6 疼痛评估 评估依据 患者主诉评估原则 常规 量化 全面 动态 7 常规评估 医护人员主动询问有无疼痛常规评估疼痛病情进行相应的病历记录列入护理常规监测和记录内容鉴别爆发痛原因 入院8小时内 8 体温单 9 量化评估 最近24小时最严重及最轻的疼痛程度通常情况目前情况 入院8小时内 10 量化评估 面部表情评估量表数字分级法 NRS 主诉疼痛分级法 VRS 11 无 最常用 NRS VRS 12 全面评估 疼痛经历 部位 性质 强度 量化评估 时间 加重和缓解因素 伴随症状 当前治疗情况 药物 疗效 副作用 重要脏器情况 体格检查 实验室和影像学检查 社会心理因素既往史 入院24小时内入院3天内或稳定后不少于2次 月 13 BPI表 14 3疼痛诊断 15 疼痛诊断 病因癌症癌症治疗或操作并发或者非肿瘤疾病病理生理分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛特殊癌痛综合征 16 4规范治疗 17 治疗方法 病因药物止痛非药物治疗 18 轻度 1 3 分 19 中度 4 6分 20 重度 7 10分 21 药物转换 等效剂量 芬太尼透皮贴剂 25ug h q72h 美施康定30mgq12h 奥施康定20mgq12h 22 药物转换示例 如 目前应用美施康定60mgq12h 因爆发痛应用吗啡10mgih 3次 伴恶心 呕吐不能耐受 23 滴定流程I 24 滴定流程II 25 预防处理不良反应 便秘 同时处方通便药物恶心 呕吐眩晕过度镇静瘙痒尿潴留谵妄呼吸抑制 26 患者及家属宣教 疼痛的缓解非常重要 忍痛无任何益处与医务人员交流至关重要疼痛大多可通过药物缓解按时服药止痛药常见不良反应罕见成瘾镇痛需要合适的药物及合适的剂量 27 难治性疼痛处理 三级医师查房疼痛查房专科或多学科会诊 28 5动态评估 29 动态评估 疗效 每日评估至少1次爆发痛随时评估不良反应 对症处理 30 疗效目标 31 疼痛记录单 诊断 疼痛评分 疼痛分类 药物治疗 不良反应 32 6出院随访 33 出院随访 电话随访门诊就诊记录疼痛日记 34 病历书写要点 35 病历 规范化治疗的体现现场检查的依据 36 入院记录 现病史 癌痛及治疗简述体格检查 NRS评分为第5项生命体征 37 38 首程 全面评估需在24小时内完成建议首程中记录或入院后24小时内首次上级医师查房分析记录诊疗计划中有评估及治疗 39 40 日常病程 时间 体现常规 动态评估疼痛不稳定 随时记录更换药物 随时记录疼痛稳定 至少每3日记录内容 体现量化 全面评估NRS评分癌痛 治疗及不良反应 41 更换药物 42 疼痛稳定时再次全面评估 43 药物加量 44 疗效及副作用 45 爆发痛 有爆发痛随时记录病程癌痛部位 性质 NRS评分 诱因 处理 是否缓解 缓解后NRS评分目前治疗是否需要调整 46 加用其他治疗 47 难治性疼痛 专科会诊多学科会诊 48 多科会诊 49 出院记录 诊疗经过 概括癌痛治疗情况 50 出院记录 出院医嘱 癌痛治疗副作用处理院外随访联系电话 51 治疗中常见错误 第二 三阶梯用药不得联合使用 如盐酸曲马多联合美施康定 如奥施康定联合芬太尼透皮贴剂复合制剂不宜用于长期止痛如氨氛羟考酮 氨酚曲马多 氨酚双氢可待因 因其含有非甾体类消炎药成分 52 处方常见错误 未写通用名未注