美国痛风指南解读(1)PPT课件.pptVIP

高尿酸血症 痛风规范治疗 2012年ACR痛风治疗指南评析 1 SlideII 2 2011ACR痛风治疗建议 2 2011ACR痛风治疗建议 SlideII 3 分类型与分期 3 SlideII 4 2011ACR痛风治疗建议 急性痛风治疗一线药物 秋水仙碱 NSAIDs 与GC三药并重重症痛风可联合治疗如何联合 秋水仙碱 NSAIDs CG 关节内GC NSAIDs GC抗IL 1用于常规治疗效果不理想者降尿酸治疗时的预防治疗时间 4 2012ACR指南 5 第一篇降尿酸治疗慢性痛风石性痛风第二篇镇痛治疗抗炎治疗痛风性关节炎发作的抗炎药物预防 两个部分 因为缺乏RCT证据 不涉及无症状性高尿酸血症的处理 6 美国成年人痛风患病率为3 9 全美有约830万痛风患者痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症 高血压 肥胖 代谢综合征 II型糖尿病 慢性肾功能不全 CKD 患病率增加饮食习惯改变 噻嗪类利尿剂 袢利尿剂使用增多 流行病学 7 亚洲地区发病率逐年升高目前我国约有HUA者1 2亿 约占总人口的10 5 12 的高尿酸血症患者会发展为痛风 痛风就诊病人大约60 100万 高发年龄男性为50 59岁 女性于绝经后 根据2012ACR指南 美国成年人痛风患病率为3 9 全美有约830万痛风患者 流行病学 高尿酸血症和痛风 近年来患病率呈上升趋势 20年期间我国HUA的患病率增加近20倍 朱深银等 医药导报 2006邵继红等 疾病控制杂志 2004方圻 中华内科杂志 1983 22 7 434 杜蕙 中华风湿病学杂志 1999 2 2 75 78 8 患者宣教和合并症处理饮食指导 提倡良好的生活方式告知患者治疗的目标积极治疗可导致高尿酸血症的合并疾病 流行病学 9 黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他 非布索坦 febuxostat 是首选的降尿酸药物降尿酸治疗应使症状 体征得到有效的 持续的改善 尿酸水平至少应该降至 6mg dl 一般应 5mg dl或者说对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸 6mg dl 但对于有痛风石的患者 应该降至5mg dl以下 降尿酸治疗 10 别嘌醇的起始剂量不应超过100mg d 中 重度慢性肾功能不全的患者应该从更小的剂量 50mg d 开始 每2 5周逐渐增加剂量 找到适合的维持剂量 维持剂量可以超过300mg d 甚至在CKD 慢性肾脏病 患者中也可以超过此剂量对于服用剂量大于300mg d的患者 应该注意搔痒 皮疹和肝酶增高 可以尽早发现严重药疹 降尿酸治疗 11 对于特定的人群 如 韩国裔 同时有3级以上CKD 所有中国汉人 泰国裔 因为HLA B 5801阳性率高 发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高 在使用别嘌醇前 应该进行HLA B 5801快速PCR检测 降尿酸治疗 12 如果单一的黄嘌呤氧化酶抑制剂在增加到适当剂量后仍不能达标 可以联合使用一个促进尿酸排泄药物 uricosuric 这些药物包括美国市场可得的丙磺舒 若肌酐清除小于50ml min 则不作为首选 非诺贝特 off label使用 氯沙坦 off label使用 但不包括苯磺唑酮和苯溴马隆在痛风急性发作期 如果已经使用抗炎药物 可以开始降尿酸治疗 降尿酸治疗 13 降尿酸治疗 14 降尿酸治疗 非布司他可作为首选 最大剂量120mg d对于严重痛风患者 如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受 可以使用尿酸酶 普瑞凯希 Pegloticase 治疗用药周期多长 目前缺乏共识 15 降尿酸治疗 有关节痛或痛风石均需长期抗炎预防治疗 持续监测血尿酸水平和降尿酸药物的副作用 专科医生规范化治疗 小剂量阿司匹林允许使用 其他药物权衡利弊 16 评析 指南 中强调了达标治疗的理念 明确提出了降尿酸治疗的目标值 对于治疗效果的评判以及保证患者病情长期稳定具有非常重要的意义 对伴有痛风石的患者制定更为严格的治疗目标 有利于痛风石的吸收 在降尿酸药物选择上 首选黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他 而在中国广泛使用的苯溴马龙未被推荐 降尿酸治疗 17 评析首次以指南形式提出在特定人群中 在服用别嘌醇之前 应进行HLA B 5801检测别嘌醇的使用应该从小剂量开始 减少诱发痛风发作的可能 别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关 2010年版中国痛风诊疗指南也提出应该从100mg d剂量起始 但是在实际工作中 尤其在基层医院和非专科医生中 该点常常被忽视 降尿酸治疗 18 评析对于使用足量黄嘌呤氧化酶抑制剂后仍不能 达标 的患者 可以合并使用促进尿酸排泄的药物 在国内 该观点也较早被接收合并哪种药物 什么时候开始合并用药 何为 足量 我们认为应该是药物说明书所载的最大允许剂量 但是应该充分考虑最大剂量时可能出现的不良反应 对于肾功能不全的患者应更为谨慎 降尿酸治疗 19 评析非诺贝特 氯沙坦等药物原本并非用于降尿酸治疗 但是在使用中发现这几种药物有利于促进肾脏尿酸的排泌 因此高尿酸血症患者在选择降脂药 降压药时 应优先选择这些药物但在痛风患者中 不推荐单独采用这些药物来进行降尿酸治疗 而是可以与黄嘌呤氧化酶抑制剂合并使用 以提高降尿酸治疗效果 降尿酸治疗 20 评析国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认为 降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周后方可开始 指南 首次提出 在有效抗炎药物 保护 下 降尿酸治疗并非禁忌 这一新观点值得在以后的临床实践中加以证实 降尿酸治疗 21 如果采用单药治疗 丙磺舒是该类药物的首选非诺贝特 氯沙坦具有治疗性降尿酸作用有尿路结石病史者禁用促尿酸排泄药作为单药治疗在使用促尿酸排泄药物前 应该测定尿尿酸水平 在治疗过程中也应该随访在治疗中应保证足量水分摄入 碱化尿液 检测尿PH值 促尿酸排泄药物 22 评析 指南 未将促尿酸药物作为首选 这符合从 源头 着手治疗的思想部分患者对黄嘌呤氧化酶抑制剂无效或者不能耐受者 仍可采用促尿酸排泄的药物强调了促尿酸排泄药物使用中碱化尿液的重要性 促尿酸排泄药物 23 评析尿尿酸的测定对于选择该类药物以及评价治疗效果具有重要的作用正常人尿尿酸一般 600mg d 尿尿酸水平不高者适合采用促尿酸排泄药物 尿尿酸明显增高时 则不宜采用该类药物治疗 促尿酸排泄药物 24 对于严重痛风患者 如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受 可以使用尿酸酶 普瑞凯希 Pegloticase 治疗用药周期多长 目前缺乏共识在痛风患者中 为了预防心血管疾病危害而服用小剂量阿司匹林者 不要求停止服用 尿酸酶和合并用药 25 对于2 5级CKD或者终末期肾病患者 如果有过痛风发作 目前有高尿酸血症 就应该进行降尿酸治疗对于肾功能不全的评估 Ccr比血肌酐更为重要由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药安全性的资料 可以用丙磺舒作为一线药物对于Ccr 50ml min者 不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物 肾功能不全者降尿酸治疗 26 血尿酸监测对于痛风治疗是必需的在调整降尿酸药物过程中 每2 5周测定一次在达标后 血尿酸 6mg dl 也要每6个月测定一次尿酸测定是调整药物剂量的依据 也有利于判断患者对治疗药物的依从性 血尿酸检测 27 非药物治疗包括肥胖者减肥 尽量回复正常的体重指数 BMI 提倡健康的饮食 适当运动戒烟 保证充足的水分摄入 非药物治疗 28 饮食控制 29 评析既往认为酒类中红葡萄酒可以适当应用 甚至有研究认为红葡萄酒对痛风患者是有益的 但该 指南 将所有葡萄酒都列入 少食 饮 的范围对于乳制品 以往并未强调 低脂 脱脂 但是在 指南 中被提出 应该是出于对肥胖等合并疾病的考虑 指南 未对东方人饮食习惯中的豆制品 豆浆提出建议 非药物治疗 30 急性痛风发病后24小时内 应该给与药物治疗急性发作期 已经使用的降尿酸药物可以继续使用NSAIDs 糖皮质激素 秋水仙碱是急性关节炎发作的一线治疗药物 对于严重以及顽固的病例 可以联合使用采用激素 秋水仙碱 NSAIDs 秋水仙碱 不建议激素 NSAIDs严重 多关节发作建议联合治疗 急性痛风的处理 31 当开始使用降尿酸药物治疗时 应该预防性使用抗炎药物 如果有疾病活动征像或者尿酸水平未达标 应该继续用药对于有胃肠道禁忌证者 可以选用COX 2抑制剂 如使用艾瑞昔布 应该使用大剂量 且风险 收益还不确定 急性痛风的处理 32 口服秋水仙碱是预防痛风发作的一线治疗药物小剂量NSAIDs也是预防痛风发作的一线治疗药物秋水仙碱应该在痛风发作36小时内开始使用 急性痛风的处理 33 秋水仙碱剂量 1 2mg片剂 开始负荷剂量1 2mg1hr后0 6mg12小时后最多可用至0 6mgqd bid 急性痛风处理 秋水仙碱剂量 1mg片剂 开始负荷剂量1 0mg1hr后0 5mg12小时后最多可用至0 5mgtid 34 糖皮质激素 泼尼松开始0 5mg kg用药5 10天 停药或者开始0 5mg kg用药2 5天7 10天内逐渐减量 停药 急性痛风的处理 35 评述 指南 进一步明确了秋水仙碱的服用方法长期以来 很多痛风指南 包括2010版中国指南 均建议首次剂量1 0mg 以后每1 2小时0 5mg 24小时总量不超过6mg本指南推荐的剂量则明显减少 可以增加患者的耐受性 减少不良反应 而疗效并不受到影响 指南 中强调前两次服药后 12小时开始规则用药 急性痛风的治疗 36 评述在NSAIDs选择上 推荐具有特异性的COX 2抑制剂 例如 艾瑞昔布等在合并用药方面 没有推荐糖皮质激素与NSAIDs的联合 主要是考虑到这两种药物共同的消化道副作用根据受累关节的数量和疼痛程度决定治疗方案严重痛风发作患者 指南建议联合治疗初治没有充分应答的患者 应重新评估诊断或含其他制剂 目前Anakinra及canakinumab两种生物制剂没有痛风治疗适应证 急性痛风的治疗 37 开始降尿酸药物治疗时首选秋水仙碱05mg qd或者bid或者小剂量萘普生250mg bid合用质子泵抑制剂二线药物 对于使用上述药物无效者 可采用小剂量激素泼尼松 10mg d 预防用药 38 对于有痛风活动征象者用药6个月体检发现痛风石近期急性痛风发作慢性痛风性关节炎和 或血尿酸水平未达标无痛风石 血尿酸达标后3个月有痛风石 血尿酸达标后6个月 预防用药 39 评述痛风的预防包括一次急性发作后再次发作的预防 以及服用降尿酸药物过程中诱发的 二次痛风 的预防尽管部分痛风患者在急性发作期 或者孤立的几次实验室检测中血尿酸可以处在正常水平 但是其病程中一定有高尿酸血症出现 没有尿酸就没有痛风 因此降尿酸治疗对于大多数痛风患者来说都是适用的因此痛风发作的预防实际上就是降尿酸治疗过程中痛风再次发作的预防 预防用药 40 评述以往临床上也都采用了上述预防药物 但是在疗程上均明显不足之所以将糖皮质激素列入二线预防药物 主要是考虑到长期使用糖皮质激素可能带来的多种不良反应 预防用药 41 医学发达国家在指南制定过程中有着严格的程序和规范 其科学性更高 参考价值更大 值得我们在制定本国指南时参考在ACR指南中特别提到 由于缺乏随机对照研究的资料 指南 未对单纯的高尿酸血症的治疗提出建议 这充分显示出 指南 制定过程中的客观和严谨 启示 42 亚洲地区发病率逐年升高目前我国约有HUA者1 2亿 约占总人口的10 5 12 的高尿酸血症患者会发展为痛风 痛风就诊病人大约60 100万 高发年龄男性为50 59岁 女性于绝经后 根据2012ACR指南 美国成年人痛风患病率为3 9 全美有约830万痛风患者 流行病学 高尿酸血症和痛风 近年来患病率呈上升趋势 20年期间我国HUA的患病率增加近20倍 朱深银等 医药导报 2006邵继红等 疾病控制杂志 2004方圻 中华内科杂志 1983 22 7 434 杜蕙 中华风湿病学杂志 1999 2 2 75 78 43 改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物 高尿酸血症的治疗建议 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 44 高尿酸血症的治疗建议 饮食控制 饮食控制 低嘌呤饮食 特别要避免动物内脏 海鲜 多吃新蔬菜 水果 豆类适量 避免酒精饮料 特别要避免饮用啤酒 多饮水 每日饮水量1 5升以上 保证每日尿量达2000 2500ml 增加尿酸排泄 坚持运动 控制体重 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 45 为防治尿酸结石的重要措施 碱化尿液可使尿酸结石溶解 尿液pH6 5时 大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在将尿pH维持在6 5 6 9范围最为适宜 常用的碱性药物为碳酸氢钠 碱化尿液 46 大量饮水 保持尿量 2000ml 碱性药物 使尿pH维持于6 5左右 碱化尿液的必要性 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图 危险因素包括 高血压 糖耐量异常或糖尿病 高脂血症 代谢综合征 心血管疾病包括 冠心病 脑卒中 心力衰竭 肾功能异常 痛风的治疗 遗传因素 家族易感性 不可控 环境因素 生活方式相关 可控