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案例讨论 病史简介 患者 男性 70岁 与家人发生争执时突感头晕 头痛 跌倒在地 呼之不应 由家人急送医院 患者有高血压病史 长期服用降压药物 血压控制较好 问题1 1 请初步评估该患者最可能发生了什么问题 问题1参考答案 昏迷 问题2 2 该病例进一步评估的重点与内容有哪些 1 评估的角度 2 评估重点与内容昏迷的程度昏迷对病人的影响动态观察意识障碍的发展 3 进一步评估的结果 4 结论 昏迷对病人的影响 完全无自主运动可能发生 不能经口进食可能发生 咳嗽 吞咽反射消失可能发生 排便排尿控制能力丧失可能发生 3 3 3 3 3 3 总分 对疼痛刺激反应1 疼痛刺激时肢体过伸2 疼痛刺激时肢体过屈3 对疼痛刺激有退缩反应4 对疼痛刺激能定位5 可按指令动作6 任何刺激无语言反应1 言语模糊不清字意难辨2 用字不当但字意可辨3 能说话但不能准确回答4 能准确回答5 任何刺激无睁眼反应1 疼痛刺激后睁眼2 呼叫后睁眼3 正常睁眼4 8 8 8 8 8 8 时间 7 6 5 4 3 2 日期 BEST MOTOR RESPONSE BEST VERBAL RESONSE EYES OPEN C O M A S C A L E C O M A S C A L E 睁眼反应 语言反应 运动反应 进一步评估的结果 T39 脉搏92次 分 呼吸24次 分 血压200 130mmHg 心 肺 腹部体检未见异常 神经系统检查 瞳孔对光反射消失 角膜反射消失 左侧上 下肢肌力0级 有排便排尿失禁GCS评分3分 问题2评估参考答案 昏迷程度 深度昏迷该病例发病6天来意识障碍情况无好转 问题3 举例说明分析综合该病例资料 形成诊断假设的过程 列举主要护理诊断与相关因素 核实资料对资料进行分类 发热 不能经口进食 无自主运动 排便排尿失禁 对资料进行分析 将其中有意义的发现与正常比较以发现异常 确定哪些是现存的 哪些是潜在的 找出相关因素或危险因素 4 形成诊断假设 自评估中发现的某个 某几个异常型态下所属的护理诊断中选择可能性较大的护理诊断 将其罗列出来 注意假设的护理诊断应属于护理工作范畴5 选择护理诊断 将异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较 相符合者即可作出护理诊断 病案复习 案例一一肺气肿病人手提重物后突然出现胸痛 呼吸急促 不能平卧 做胸部X线检查发现透明区 其中无肺纹理存在 查体右侧胸廓膨隆 右侧呼吸运动减弱 气管向左侧移位 右侧语颤消失 叩诊呈鼓音 左侧叩诊呈过清音 听诊肺泡呼吸音消失 问题一 肺气肿病人阳性体征有哪些 问题二 该病人目前出现了什么情况 1 视诊 桶状胸 呼吸活动度减弱 触诊 双侧语颤减弱 叩诊 过清音 听诊 双侧呼吸音减弱 2 目前病人发生了自发性气胸 案例二 一68岁女性患者 1小时前饱餐后突然感到剑突处压榨性闷痛 向左臂放射 伴呕吐 冷汗及濒死感 被家人即送到医院急诊室就诊 体检 患者肥胖 T37 80C BP12 5 9 3kPa 95 70mmHg P110次 分 律尚齐 两肺无特殊 腹部平软 剑下按之不适 肝浊音界正常 心电图表现为V1 V6导联ST段斜形抬高 T波高耸 无异常Q波 急诊室作出初步判断后收入院 入院后3小时复查心电图示V1 V6导联的S T段弓背向上抬高0 8mv 并伴有Q波 Q波时限为0 06s T波对称倒置 偶见室性早波 请根据以上条件解答 1 根据心电图表现 你认为此患者在急诊室可能是什么诊断 2 人院后的诊断与在急诊室有何变化 3 请根据心电图做出疾病定位性的诊断 根据心电图表现 你认为此患者在急诊室可能是什么诊断 患者急诊室诊断为急性心肌梗塞 超急期或早期 根据心电图表现诊断为急性心肌梗塞 主要依据是ST段斜形抬高 T波高耸 无异常Q波 人院后的诊断与在急诊室有何变化 入院后3小时后心电图的演变 S T段弓背向上抬高0 8mv 并出现病理性Q波 Q波时限 0 04s T波对称倒置 根据心电图的动态变化可诊断为急性心肌梗塞的急性期或充分发展期 请根据心电图做出疾病定位性的诊断 V1 V6导联的S T段弓背向上抬高0 8mv 并伴有Q波 Q波时限为0 06s T波对称倒置 偶见室性早波 定位诊断是急性广泛性前壁心肌梗塞 案例三 患者 女 75岁 农民 广东人 文盲 因反复咳嗽 咳痰十余年 加重伴气促 双脚浮肿10余天 以平车推入我院 入院诊断 COPD 入院时T38 7 P100次 分 R18次 分 BP14 10Kpa 105 80mmHg 体重38 5kg 患者10年确诊为慢性支气管炎 经治疗好转 反复发作 无药物过敏史 无烟酒及其他不良嗜好 患者神志清醒 语言表达流畅 半流饮食 食欲下降 大 小便正常 卧床 生活部分自理 步态不稳 呼吸困难 气促 咳嗽 鼻导管低流量给氧 口唇 甲床轻度紫绀 双足轻度水肿 夜间入睡困难 未用过辅助睡眠药物 皮肤完整 卫生状况一般 问题一 请说出在评估的基础上做出护理诊断的四个步骤 问题二 上述病例从整体护理角度分析 你认为还有哪些方面的资料欠缺 问题三 写出该病例的护理诊断 护理诊断的四个步骤 四个步骤为 分析资料 A 复习资料 补齐空缺 B 分析资料 找出有改变的部分 提出心理护理诊断的问题部分 确定相关 危险因素 书写完整的护理诊断 哪些方面的资料欠缺 资料欠缺的方面 按照功能性健康型态分析 即入院评估的系统回顾 该病例尚缺乏4个型态的资料 1 自我感知 自我概念型态 患者目前的自我感觉 情绪及患者的个性如何 2 角色关系型态 作为老年人有否经济来源 家里有否需要照顾的老伴等 3 应对应激型态 对疾病和住院有什么反应 有否住院的顾虑 家庭对患者的支持如何等 4 有否宗教信仰 护理诊断 该病例的护理诊断是 提出3个以上 体温过高 体温38 7 与慢性