手外伤手背皮肤大面积缺损的急诊治疗附9例报告.doc

手外伤手背皮肤大面积缺损的急诊治疗：附9例报告奇当钾霞Jj天磺吞言I努青簿医药杂志1999年第29卷第5期手外伤手背皮肤大面积缺损的急诊治疗(附9例报告)青海医学院附属医院骨科(810001)瓤富基青海湟中县第一人民医院骨科(811600)耿生新手外伤约占创伤急诊的2650,其中开放性损伤占半数以上,治疗比较棘手,治疗不当给患者留下严重功能障碍_1.自1998年5月至10月我们急诊应用带旋髂浅动脉轴型皮瓣治疗了手背大面积皮肤缺损患者9例,取得了满意效果,现报告如下:资料与方法1资料男7例,女2例,年龄20岁28岁,平均21.5岁,左手背皮肤大面积缺损6例,右手背皮肤大面积缺损3例,此9例患者均为绒毛厂工人.致伤原因:操作不当机械(梳毛机)致伤.损伤情况:均为开放性损伤伴大面积皮肤缺损,伸肌腱呈马尾状断离,部分缺损6例,伸肌腱呈马尾状断离部分缺损,掌骨纵形条状撕脱骨折3例;伤后至手术时间,8小时内5例,超过8小时4倒,最长48小时.2治疗方法2.1清创9例均行急诊手术,术前酌情输血,补液,在臂丛麻醉下,用肥皂水刷洗三遍,盐水冲洗后再用双氧水,生理盐水,1洗必泰泡洗2遍约20分钟,清创切除无活性组织骨折复位,肌腱吻台,缺损肌腱用掌长肌腱移植,暂用盐水纱布包扎,准备接受植皮.2.2皮瓣设计以腹股沟韧带下1cm2cm的股动脉上一点,髂前上棘为一点,两点的连线向外延长为轴线,以此为中轴设计所需切取的皮瓣范围.2.3切取皮瓣及植皮R6-硬膜外麻醉下根据旋髂浅动脉解剖特点,结台受区皮肤缺损的范围,划出切取皮瓣的大小,皮瓣切取范围应稍大于受区皮肤缺损面,以防术后肿胀,影响皮瓣血供,根据确定范围从上开始向外,向内沿设计线切开皮肤,由上而下分离皮瓣,紧贴腹外斜肌筋膜,多保留皮下组织,以防损伤皮瓣内的血管分支,在旋髂浅动脉基底部上5cm处根据患者胖瘦设计皮瓣宽度,卷成轴型,所卷轴不宜太紧,以防血管受压,引起皮瓣坏死,直接缝合供皮区剖面,将所取皮瓣直接缝台在手背皮肤缺损处,手伸直位石膏托外固定,术后用宽胶布固定上臂,术后3周断蒂.2.4疗效观察我们根据所植皮瓣成活,感染,坏死分为;优:皮瓣全部成活,无感染;良:皮瓣轻虞感染,经局部拆线引流和迅速控制,皮瓣全部成活;差:皮瓣边缘成一角,局限性坏死,换药肉芽充填和剖面行少量植皮,皮瓣大部成活按时断蒂本组优6例占67,良2侧占22,差1例占l1.讨论近年来在深部组织裸露刨面的修复方面应用了许多新技术如肌瓣转移加擗离植皮,单纯吻台血管的游离皮瓣植皮,肌皮瓣移植以及带血管神经的复台游离皮瓣移植等,都取得了良好的效果,但这些方面对严重的损伤,常因创面过大或血管条件不良等因素影响,使其应用受到一定的限制,同时由于操作难度大,目前尚难普及.1关于伤口闭合的时限问题?46?开放性损伤的刨面极易感染,本组9例中4例来自边远地区,及至治疗时间超过8小时,最长1例达48小时,该患者来自牧区,伤口未能做正确处理,对于上述病例我们在彻底清刨和以旋髂浅动脉轴型皮瓣闭合剖面,结果4例中优良为3例,达到了早期愈合创面的目的.另外】例患者有皮瓣部分坏死,但范围局限,短期换约和少量植皮即愈合.因此,对手背开放性损伤,原则上应尽量争取(812)小时内闭合创面.但对某些超过这一时限,损伤大,污染重的伤口,在技术条件具备切实徽到彻底清创的前提条件下也考虑应用旋髂浅动脉轴型皮瓣一期闭合创面,但对此类患者应根据情况慎重考虑2彻底清创是手术成功的关键手背部开放性损伤是由机械(梳毛机)暴力所致,本组9例均为梳毛机所致,这类损伤暴力大,伤势重,其刨面从刨伤病理上可分三个区域:第一区域直接和致伤物及空气接触,有异物存留是重要污染区;第二区域位于第一区周围因受暴力撕裂,挤压和挫伤致组织无生机,如不切除将成为细菌培养基而发生感染,再外围是第三区域【.,因受挤压震荡,组织水肿,渗出增多血管痉挛,细胞括力降低,若不发生感染可以恢复,一旦感染则反应加重,细胞坏死,感染蔓延.因此是否将创面内的1,2区全层清除不遗留感染因素是手术成功的关键,但肉眼观察有时不易断定.我们体会清创是否彻底除了查看组织颜色是否灰白或暗红.有无正常弹性,肌肉是否有收缩外,一个很有效的检查方法,放开止血带看切除后的剖面是否有新鲜出血,无出青悔医药杂志1999年第29卷第5期血的组织应继续切除至有新鲜出血为止.清刨时,深层挫灭的肌肉常被遗祸,应特别注意.有坏死可能的皮肤,宁可将其切除使皮瓣做得大些,绝不能有侥幸存活的方法.3除清创外,影响皮瓣成活的因素皮瓣设计的错误,皮瓣的长宽比例一般不易忽视;手术操作不当:常见术中止血不彻底,本组1例术后皮瓣下形成大血肿,我们体会到术后用宽胶布固定较其他方法简单,便于调整位置,坚持前5天连续查看皮瓣固下位置及血运,以便发生问题能及时纠正很重要.术后适当应用扩血管药物也很重要.总之,用旋髂浅动脉轴型皮瓣闹合手背大面积皮肤缺损,其方法简便安全,效果可靠,对手背大面积缺损有实用意义.对手背大面积皮肤缺损开放性损伤原则上8小时12小时闹合刨面,但对某些超过这一时限,损伤大,污染重的伤口,在技术条件具备,切实可做到清剖的前提下,也可考虑旋髂浅动脉轴型皮瓣早期消灭创面.但此皮瓣术后雍肿,是此术的最大缺点.参考文献1北京积水潭医院手外科编写组.手外科学.北京:,民卫生出版杜1978:156188.2屠开石.肢体开放性剖伤的处理(综述).中华外科杂志198018;183.3沈克非t主编.外科学.第2版.北京:民卫生出版杜.1963:175196.4候康济.腹部带蒂皮瓣在手术前臂开放性损伤治疗中应用.中华骨科杂志1982;3:159.叶:糯日蠢嘉青海医药杂志1999年第29卷第5期外伤性十二指肠破裂处理2例报告青海医学院附属医院普(81ooo1)王跃奎扬生景鸿恩于外伤性十二指肠破裂在腹部闭合性损伤中占45【,临床上较为少见,但因多合并多脏器损伤,病情复杂,易出现漏诊,误治,加之手术处理困难,故术后死亡率高.我院近年收治2倒外伤性十二指肠破裂者,现将手术情况分析如下.临床资料例1:男,22岁,建筑施工时被木桩击中上腹部.手术探查:十二指肠横断,胰头轻度破裂.术中缝合修补胰头破裂口,切开十二指肠降部侧腹膜,排出血肿,间断缝合十二指肠降部两断端粘膜,外覆大网膜,于修补处上方行十二指肠造瘘.切开小网膜,7号丝线缝合幽门浆肌层全周结扎关闭幽门.行胃空肠吻合加空肠侧侧吻合.十二指腑破裂口修补处旁置橡皮引流管一根引出.术后病人恢复顺利,3周后痊愈出院.倜2:男,53岁,机动车撞伤上腹部.手术探查:十二脂肠水平部破裂,破裂口大于周径1/2,脾脏破裂.行脾切除后,丝线间断缝合十二指肠破裂口,外覆盖以大网膜,于十二指肠降部造瘘.7号丝线缝合幽门浆肌层全周,结扎关闭幽门行胃空肠吻合加空肠侧侧吻合.十二指肠修补处局部及脾窝分别置橡皮引流管一根引出.术后病人恢复顺利,一月后痊愈出院.讨论十二指肠破裂死亡率高,原因除病情复杂,合并症多,漏诊率高外,手术处理困难,手术方法不当,术后十二指肠瘘也是致死主要原因.腹膜后十二指肠破裂的手术方法较多,有单纯修补术加腹腔引流,十二指肠修补加十二指肠造瘘,十二指肠修补加胃造瘘加空肠造瘘,十二指肠造瘘加胃部分切除胃空肠吻合加空肠侧侧吻合,带蒂空肠瓣修补十二指肠巨大缺损,空肠襻R0uxY式吻合镶补较大的十二指肠缺损,胰头十二指肠切除术等.手术方法主要取决于损伤范围大小,部位及应澈时间十二指肠由于消化液流量大,局部血运差,加之消化液对修补处的侵蚀,故十二指肠破裂修补后的主要并发症为十二指肠瘘.本组2例十二指肠破裂较大,且合并胰腺损伤和脾破裂,故我们选用十二指肠憩室化手术,胃空肠吻合加空肠侧侧吻合,十二指肠造瘘.不切断胃而行缝扎关闭幽门优点:手术操作简便快捷,手术创伤小,节省手术时间;减少术后十二指肠残端瘘,残胃瘘的发生;减少十二指肠腔内消化液的流量.十二指肠造瘘及胃空肠吻合加空肠侧侧吻合,可减低十二指肠内压和减少消化液对破裂处的侵蚀,以利十二指肠修补处的禽合.本组2例病人经此方法处理,手术较安全,术后并发症少,病人均获痊愈.参考文献1高法仁.外伤性十二指晒破裂外科治疗15倒分析.武汉医学杂志1996;20(3):170.2姜蠢.腹部闭台性损伤十二指晒破裂的诊断和治疗.中国急救医学1997;17(2):53.3锈东山.饨性腹部挫伤致十二指晒横断6倒报告.中华创伤杂志1997f13(3):182.4钱札,主编.腹部外科学.第2舨.上海:上毒科学技术出版社,1984:181184.5黄志强,主编.手术外科学.第2舨.北京:人民卫生出版社,1996:714716.6黎舟寿,主编.手术学全集:普通外科卷.北京:人民军医出版社,1996;228232.7孙家骏.外伤性十二指肠破裂的诊断与治疗青簿医药杂志1996;26(8):5.?48?张I】l施生查蔓塑延迟陛脾破裂的诊断与治疗166青海虹十字医院急诊科(810000)刘海东f我科自1993年一1998年共收治脾破裂54成手术,但术后并发脾窝积液及胰漏,经超声引例,其中延迟性脾破裂(delayedruptureof导穿刺治疗后痊愈发生延迟性出血的原因多spleenDRS)12例,发生率占同期脾外伤的为脾实质破裂后,血液积聚于包膜下,逐渐增23.3,现报告如下.大,致使脾包膜破裂;亦可困脾脏裂口小,局部临床资料被血凝块堵塞或为大网膜包裹,经一定时间后,本组男10例,女2例;年龄最大59岁,最因体力活动或用力大便时腹压增高,使血凝块小8岁,平均32.5岁.各种因素的撞击伤8例,脱落或大网膜撕裂,再发出血.本组3倒病人B车祸2例,原因不明2例;致伤人院时间最短超检查均提示脾被膜下出血,腹穿未抽出不凝24小时,最长20天.首诊明确脾破裂诊断10血保守治疗,在治疗过程中其1例脾被膜破裂例,误诊2例,其中胆源性胰腺炎1例,左侧季出血,盆腔积液增加,腹穿抽出不凝固血液刚行肋区软组织挫伤1例,误诊率为16.7.人院手术治疗;另2例病人在B超动态监测下保守情况:左上腹痛及压痛6例,左背胀痛1例,左治疗,经观察脾被膜下血肿大约1月4月内侧腰背部疼痛5例;合并胆源性胰腺炎1例,合吸收.DRS原则上应及时手术治疗,术式选择井颅脑损伤2例;合并肋骨骨折2例,腹穿抽出以保垒生命第一,保留脾脏第二为原则.本组病不凝固血6例,腹穿阳性率5O,血压正常u例困条件限制手术治疗均行脾切除术,但近期例,休克1例,B超提示包膜型外伤性脾囊肿3有保留脾脏的趋势,如单纯缝合裂12,局部应用例,表浅型4例,破裂型4例,血块型1例.9饲大网膜2T胶枯合脾脏裂口,规则性脾脏部分脾切除,3例保守治疗,其1例在保守治疗过程切除,以免发生脾切除术后暴发性感染.但中B超提示盆腔积液增加井抽出不凝血转手Olsen口认为本病受伤时间长,脾脏裂口有血凝术,另2例保守浩疗成功.半年随查B超,提示块不易清除和止血,加之局部组织水肿粘连,脾脾脏略增大,余无异常.行脾片大网膜种植术5缝合修补较为困难,主张脾切除.近年来对包膜例,术后并发脾窝积液胰瘘2例,均在B超引下血肿,无腹腔内出血的症状体征,腹穿阴性者导下穿刺置管引流治愈.病理报告外伤性脾破可在B超和CT扫描的随访和监护下进行非手裂7例,脾破裂伴感染2例,病理性脾破裂】术治疗,本组病人2例保脾成功.现随着交通例.业的不断发展,交通事故呈上升趋势,关于脾脏讨论损伤的治疗,成熟有效的保脾处理方法,越显得DRS是外伤性脾破裂的一种特殊类型,占异常重要.脾外伤的14%2O,系由脾中央型破裂和包参考文献膜下破裂发展而成的真型破裂,早期自觉症状不典型,经过一段时间后出现腹痛及内出血的BgWFErIAJspI幻myidiDnh?症状,病情急,发展快,容易误诊,病死率和并发:a.hSurg:症的发生均高于一般的脾破裂本组病例误rp【urArchSurgI9866:4n.诊2例,并且一例病人出现休克,经cT及B超3Sinilu叭oTM,PalansaIDMJ,LanningFPaI.证实为脾破裂后,在快速扩容的同时行脾切除UItrasoEraphyntraumaticSoleenrupture,chin术,术中曾一度血压持续下降,经积极抢救后完Rediol1992;46(6)391破礅恍壹海医药杂志1999年第29卷第5期首计J蠢延迟性脾破裂16例诊治体会西宁市第一人民医院外科(810000)巩少军临床上将受伤超过48h以后才出现症状的辟破裂称为延迟性脾破裂.我院外科自1991年8月至1998年12月共收治脾破裂126例,其中延迟性脾破裂16例(12.7),现将其诊治体会总结如下.临床资料本组16例延迟性脾破裂中男10人,女6人,年龄6岁63岁,平均32.1岁.受伤原因:车祸致伤6人,高空坠落5人,打架斗殴4人,拥挤致伤1人.症状出现时问:受伤2天5天9人,受伤6天15天7人.治疗结果:本组I6例病人其中15例行全脾切除术后恢复良好由于误诊,延误手术时机造成死亡1人(法医尸检证实).讨论1辟破裂通常分为3型真型破裂:损伤常累及脾门血管或为粉碎性破裂,出血较凶猛包膜下出血:多因包膜裂口小而出血慢或被大网膜包盖而暂时止血;中央型破裂:多形成囊肿或继发出血.由上述后两种发展而成的真性破裂,即是临床所称的延迟性脾破裂.延迟性脾破裂因为伤后经过一段局部症状轻微或毫无症状的问歇期,因此较易被外科医师忽视造成诊断,治疗的延误,危及病人的生命.2延迟性脾破裂的临床表现及误诊情况病人常因左季肋部,左上腹暴力和挤压伤力量较重,初时感局部疼痛或仅为左上腹轻度胀痛,随病情发展上述症状明显加重,多在伤后2天5天出现腹痛,失血性休克症状.也有患者经一般处理症状缓解,体征也渐消失,往往因跳跃运动,用力排便等使腹内压骤增的动作引起辟破裂,多发生在伤后6天15天.误诊一例:一农民从高处坠落,左胸,腹部着地,当时只