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第五章尿液一般检验 第一节尿液理学检查一 尿量尿量是指24h内排出体外的尿液总量 尿量的多少主要取决于肾脏生成尿液的能力和肾脏稀释与浓缩功能 尿量的变化还受内分泌功能 精神因素 年龄 环境 湿度和温度等 活动量 饮食 药物等多种因素的影响 即使是健康人 24h尿量的变化也较大 检测原理 使用量筒等刻度容器直接测定尿量 表5 0 1 临床意义 1 多尿多尿是指成人24h尿量超过2 5L 儿童24h尿量超过3L 1 生理性多尿 当肾脏功能正常时 因外源性或生理性因素所致的多尿 可见于食用含水分较高的食物或水果等 过多饮水 过多静脉输注液体 精神紧张或癔症 也可见于服用咖啡因 脱水剂 噻嗪类利尿剂等有利尿作用的药物 2 病理性多尿 病理性多尿的原因与发生机制见表5 1 2 少尿或无尿少尿 oliguria 是指每小时尿量持续小于17ml 儿童 0 8ml kg 或24h尿量小于400ml 12h无尿或24h尿量小于l00ml为无尿 anuria 无尿发展至排不出尿液称为尿闭 生理性少尿多见于出汗过多或缺水 病理性少尿的类型与临床意义见表5 1 1 二 颜色和透明度 检测原理 通过肉眼或尿液分析仪判断尿液颜色和透明度 透明度一般以浑浊度表示 可分清晰透明 轻微浑浊 雾状 浑浊 云雾状 明显浑浊4个等级 尿液浑浊度与盐类结晶 酸碱度和温度有关 也与有形成分的种类和数量有关 参考值 淡黄色 清晰透明 临床意义 1 生理变化健康人尿液因含有尿色素 尿胆原 尿胆素及尿卟啉等物质而多呈淡黄色 生理情况下尿液颜色变化较大 大量饮水 寒冷时尿量增多则颜色淡 饮水少 运动 出汗等时尿量少而颜色深 食用大量胡萝卜 木瓜等可使尿液呈深黄色 食用芦荟则尿液呈红色 女性月经血的污染也可使尿液呈红色 药物对尿液颜色也有一定的影响 表5 2 2 病理变化尿液常见的颜色变化有红色 深黄色 白色等 1 红色 最常见的尿液颜色变化 其原因与评价见表5 3 0 不同原因所致的红色尿液的鉴别见表5 3 2 深黄色 最常见于胆红素尿 尿液呈深黄色 振荡后泡沫仍呈黄色 胆红素定性试验阳性 药物性深黄色尿液振荡后泡沫呈乳白色 胆红素定性试验阴性 常见于胆汁淤积性黄疸及肝细胞性黄疸 但尿液放置过久后 胆红素被氧化为胆绿素使尿液呈棕绿色 3 白色 白色尿液的原因与评价见表5 3 1 4 黑褐色 见于重症血尿 变性血红蛋白尿 也可见于酪氨酸病 酚中毒 黑尿酸症或黑色素瘤等 5 蓝色 主要见于尿布蓝染综合征 主要是由尿液中过多的尿蓝母衍生物靛蓝所致 也可见于尿蓝母 靛青生成过多的某些胃肠疾病 6 淡绿色 见于铜绿假单胞菌感染 新鲜尿液发生浑浊可由盐类结晶 红细胞 白细胞 脓细胞 细菌 乳糜等引起 浑浊尿产生的原因及特点见表5 4 三 比重尿比重是指尿液在4 时与同体积纯水重量之比 是尿液中所含溶质浓度的指标 检测原理 尿比重检测方法与原理见表5 4 0 方法学评价 尿比重检测的方法学评价见表5 4 1 质量保证 尿比重检测的质量保证见表5 4 2 参考区间 成人 随机尿1 003 1 030 晨尿大于1 020 新生儿 1 002 1 004 临床意义 尿比重可粗略反映肾脏的浓缩与稀释功能 1 高比重尿 尿少比重增高 见于急性肾炎 肝脏疾病 心力衰竭 周围循环衰竭 高热 脱水或大量排汗等 尿多比重增高 常见于糖尿病 使用放射造影剂等 2 低比重尿尿液比重常小于1 015时 称为低渗尿或低比重尿 如尿液比重固定在1 010 0 003 与肾小球滤过液比重接近 称为等渗尿 提示肾脏稀释浓缩功能严重损害 可见于急性肾衰竭多尿期 慢性肾衰竭 肾小管间质疾病 急性肾小管坏死等 尿崩症常出现严重的低比重尿 1 003 可低至1 001 3 药物影响右旋糖酐 造影剂 蔗糖等可引起尿比重增高 氨基糖苷类 锂 甲氧氟烷可使尿比重减低 第二节尿液化学检查一 酸碱度尿液酸碱度简称为尿液酸度 分为可滴定酸度和真酸度 前者可用酸碱滴定法进行测定 相当于尿液酸度总量 后者是指尿液中所有能解离的氢离子浓度 通常用氢离子浓度的负对数来表示 检测原理 尿液酸度测定的原理见表5 6 1 方法学评价 尿液酸度测定的方法学评价见表5 6 质量保证 尿液酸度测定的质量保证见表5 6 2 参考区间 正常饮食条件下 晨尿pH5 5 6 5 平均pH6 0 随机尿pH4 5 8 0 尿液可滴定酸度 20 40mmo1 24h尿 临床意义 尿液酸度检测主要用于了解机体酸碱平衡和电解质平衡情况 尿液酸碱度是诊断呼吸性或代谢性酸 碱中毒的重要指标 另外 可通过尿液pH的变化来调节结石病患者的饮食状态 或帮助机体解毒 促进药物排泄 1 生理性变化尿液pH受食物 进餐后碱潮状态 生理活动和药物影响 表5 7 进餐后 因胃黏膜分泌盐酸以助消化 通过神经体液调节 使肾小管的泌H 作用减低和重吸收Cl 作用增强 尿液pH呈一过性增高 即为碱潮 3 药物影响 用氯化铵酸化尿液 可促进碱性药物从尿液排泄 对使用四环素类 呋喃妥因治疗泌尿系统感染非常有利 用碳酸氢钠碱化尿液 可促进酸性药物从尿液排泄 常用于氨基糖苷类 头孢菌素类 大环内酯类 氯霉素等抗生素治疗泌尿系统感染时 发生溶血反应时 口服碳酸氢钠碱化尿液 可促进血红蛋白溶解及排泄 二 蛋白质蛋白质是尿液化学成分检查中最重要的项目之一 正常情况下 由于肾小球滤过膜的孔径屏障和电荷屏障作用 血浆的中和高相对分子质量的清蛋白 球蛋白不能通过滤过膜 相对分子质量小的蛋白质则可以自由通过滤过膜 但其滤过量低 95 又在近曲小管中被重吸收 因此 终尿中的蛋白质含量很少 仅为30 130mg 24h 随机尿中蛋白质为0 80mg L 尿蛋白定性试验阴性 当尿液中的蛋白质超过150mg 24h 或超过100mg L 时 蛋白定性试验呈阳性 称为蛋白尿 参考区间 阴性 临床意义 1 生理性蛋白尿因机体内 外环境因素的变化所产生的蛋白尿 称生理性蛋白尿 表5 8 6 2 病理性蛋白尿 1 肾小球性蛋白尿 肾小球性蛋白尿是最常见的蛋白尿 根据滤过膜损伤程度及尿蛋白的组分 可将其分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿 其鉴别见表5 9 2 肾小管性蛋白尿 是指肾小管受到感染 中毒损伤或继发于肾小球疾病时 重吸收能力降低或抑制 而出现的以相对分子质量较小的蛋白为主的蛋白尿 常见于肾小管损伤性疾病 3 混合性蛋白尿 病变同时或相继累及肾小球和肾小管而产生的蛋白尿 称为混合性蛋白尿 4 溢出性蛋白尿 肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均正常 因血浆中相对分子质量较小或阳性电荷蛋白异常增多 经肾小球滤过 超过肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿 称为溢出性蛋白尿 5 组织性蛋白尿 组织性蛋白尿是指来源于肾小管代谢产生的 组织破坏分解的 炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质 进入尿液而形成的蛋白尿 根据蛋白尿发生的部位又可将病理性蛋白尿分为肾前性 肾性和肾后性蛋白尿 表5 9 1 肾前性蛋白尿的临床意义及特性见表5 10 肾性蛋白尿主要是肾小球性 肾小管性和混合性蛋白尿 肾后性蛋白尿 最主要见于膀胱以下尿道的炎症 结石 结核 肿瘤 泌尿系统邻近器官疾病 生殖系统炎症等 三 葡萄糖健康人尿液中有微量葡萄糖 2 8mmol 24h 普通方法检测为阴性 当血糖浓度超过8 88mmol L 1 6g L 时 尿液中开始出现葡萄糖 尿糖定性试验呈阳性的尿液称为糖尿 尿糖主要指葡萄糖 也有微量乳糖 半乳糖 果糖 核糖 戊糖 蔗糖等 尿液中是否出现葡萄糖取决于血糖浓度 肾血流量和肾糖阈 参考区间 阴性 临床意义 尿糖检测主要用于内分泌性疾病 如糖尿病及其他相关疾病的诊断 治疗监测 疗效观察等 尿糖检测时应同时检测血糖 以提高诊断的准确性 1 血糖增高性糖尿血糖增高性糖尿是由于血糖浓度增高所导致的糖尿 1 代谢性糖尿 由于内分泌激素分泌失常 糖代谢发生紊乱引起的高血糖所致 典型的代谢性疾病是糖尿病 2 内分泌性糖尿 内分泌性糖尿常见的原因及检查结果见表5 13 2 血糖正常性糖尿又称肾性糖尿 因肾小管重吸收葡萄糖的能力及肾糖阈降低所致 血糖正常性糖尿常见的原因及检查结果见表5 14 3 暂时性糖尿 进食大量碳水化合物 如进食含糖食品 饮料或静脉注射大量高渗葡萄糖溶液后 血糖可短暂一过性增高 超过肾糖阈而导致糖尿 应激性糖尿 情绪激动 脑血管意外 颅脑外伤 急性心肌梗死时 延脑血糖中枢受刺激或肾上腺素 胰高血糖素分泌过多 呈暂时性高血糖和一过性糖尿 4 其他糖尿原尿中乳糖 半乳糖 果糖 戊糖 蔗糖的重吸收率虽低于葡萄糖 但尿液中总含量并不高 当进食过多或受遗传因素影响时 糖代谢紊乱 这些糖的血液浓度增高而出现相应的糖尿 四 酮体酮体是乙酰乙酸 占20 羟丁酸 占78 及丙酮 占2 的总称 检测原理 1 亚硝基铁氰化钠法乙酰乙酸或丙酮与亚硝基铁氰化钠反应生成紫色化合物 但亚硝基铁氰化钠不与 羟丁酸发生反应 基于亚硝基铁氰化钠法的尿酮体检测方法见表5 15 2 Gerhardt法高铁离子 FeCl3 Fe3 与乙酰乙酸的烯醇式基团发生螯合 形成酒红色的乙酰乙酸铁复合物 Gerhardt法只检测乙酰乙酸 临床意义 尿酮体检查常被用于糖代谢障碍和脂肪不完全氧化性疾病或状态的辅助诊断 强阳性结果具有医学决定价值 只有约10 的患者体内仅有 羟丁酸而呈阴性反应 1 不能有效利用碳水化合物2 碳水化合物摄入不足3 碳水化合物丢失4 其他 五 胆红素胆红素有未结合胆红素 UCB 结合胆红素 CB 和 胆红素3种 血浆中以前两者为主 健康人血液结合胆红素含量很低 4 mol L 尿液中不能检出 当血液结合胆红素增高 超过肾阈值时 结合胆红素即可从尿液排出 参考区间 阴性 临床意义 尿液胆红素检查主要用于黄疸的诊断和鉴别诊断 尿液胆红素阳性见于胆汁淤积性黄疸 肝细胞性黄疸 而溶血性黄疸为阴性 先天性高胆红素血症产生的机制及尿液胆红素变化见表5 18 六 尿胆原和尿胆素结合胆红素随胆汁排泄进入肠道 在肠道细菌的作用下 先脱去葡萄糖醛酸基 再逐步还原为中胆素原 尿胆原 粪胆素原等 从粪便中排出为粪胆原 从肠道重吸收的尿胆原 大部分经肝脏 肠肝循环 转化为结合胆红素再排入肠腔 小部分尿胆原则从肾小球滤过或肾小管排出为尿胆原 无色尿胆原经空气氧化及光照后成黄色的尿胆素 临床意义 尿胆原已成为尿液分析仪试带法组合检验项目之一 胆红素 尿胆原等检查有助于黄疸的诊断与鉴别诊断 表5 20 第三节尿液有形成分显微镜检查尿液有形成分是指通过尿液排出体外并能在显微镜下检查到的成分 目前 标准化尿液显微镜检查法是尿液有形成分检查的 金标准 尿液显微镜检查的适应证见表5 29 0 报告方式 1 定性或半定量法细胞 最低 最高个数 高倍视野 HP 或平均值 HP 管型 最低 最高个数 低倍视野 LP 或平均值 LP 结晶 细菌 真菌 原虫 寄生虫虫卵 报告方式见表5 31 二 尿液细胞形态特征及临床意义 一 红细胞未染色的正常红细胞为双凹圆盘形 淡黄色 直径约7 8 m 尿液红细胞形态变化受渗透压 pH及在体外放置的时间等因素的影响 表5 37 1 尿液异常形态红细胞见表5 37 新鲜尿液中红细胞形态对于鉴别肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿有重要价值 检查时不仅要注意红细胞数量 还必须注意其形态的改变 如尿液外观未见红色 离心尿液镜下红细胞 3个 HP 称为镜下血尿 1 均一性红细胞血尿均一性红细胞血尿多为非肾小球性血尿 大部分红细胞 70 为正常红细胞或单一形态 红细胞 红细胞外形及大小正常 呈双凹圆盘形 细胞膜完整 图5 3 偶见影形红细胞或棘形红细胞 但异常形态种类不超过2种 图5 3均一性血尿红细胞 未染色 2 非均一性红细胞血尿非均一性红细胞血尿多为肾小球性血尿 图5 4 即变形红细胞性血尿 尿液中畸形红细胞 70 的类型在2种以上 表现为红细胞大小改变 形态异常和红细胞内血红蛋白分布及含量变化 红细胞体积可相差 3 4倍 可见大红细胞 小红细胞 棘形红细胞 皱缩锯齿形红细胞 影形红细胞 半月形红细胞 颗粒形红细胞等 其血红蛋白含量不一 图5 4非均一性血尿红细胞 未染色 引起非均一性红细胞血尿的因素有 肾小球基底膜病理性改变对红细胞的挤压损伤 各段肾小管内不断变化的pH 渗透压 介质张力 代谢产物 如脂肪酸 溶血磷脂酰胆碱 胆酸等 对红细胞的作用 3 混合性血尿尿液中出现均一性和非均一性两种红细胞时称为混合性血尿 依据某类红细胞超过50 又可分为均一性和非均一性红细胞为主型血尿 临床意义 1 不同类型血尿的临床意义 1 均一性红细胞血尿 以红细胞增多为主 而尿蛋白不增多或增多不明显 均一性红细胞血的原因与评价见表5 38 1 2 非均一性红细胞血尿 常伴有尿蛋白增多和颗粒管型 红细胞管型 肾小管上皮细胞等 见于急性或慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 红斑狼疮性肾炎 肾病综合征等 3 混合性血尿 提示出血可能不是起源于一个部位 有肾小球性 也可伴有非肾小球性 引起混合性血尿的疾病不多 IgA肾病居首位 二 白细胞健康成人尿液中的白细胞主要为中性粒细胞 也可出现淋巴细胞 单核细胞及嗜酸性粒细胞 尿液中性粒细胞呈圆球形 直径10 14 m 较 红细胞大 不染色时细胞核较模糊 胞质内颗粒清晰可见 无明显退变 常分散存在 外形完整 图5 5 图5 5尿液中白细胞 未染色 脓细胞是在炎症过程中被破坏 变性或坏死的中性粒细胞 其外形多变 不规则 胞质内充满颗粒 胞核模糊不清 常聚集成团 边界不清 脓细胞与白细胞并无本质上的区别 两者常相伴增多 而其数量多少更为重要 尿液白细胞大于5个 HP 称镜下脓尿 尿液中含大量白细胞 呈乳白色 甚至出现块状 称为肉眼脓尿 在不同的渗透压和pH条件下 白细胞的形态可发生改变 表5 38 0 临床意义 1 中性粒细胞大量增多常见于泌尿系统炎症 也可见于肾肿瘤 常见于肾盂肾炎 膀胱炎 中性粒细胞增多也见于尿液被女性生殖系统炎症分泌物污染 2 淋巴细胞和单核细胞增多见于肾移植后排斥反应 新月体性肾小球肾炎 应用抗生素及抗癌药物等 尿液中淋巴细胞增多 还可见于病毒感染 急性肾小管坏死时单核细胞也可减少或消失 3 嗜酸性粒细胞增多见于间质性肾炎 变态反应性泌尿系统炎症 三 吞噬细胞巨噬细胞体积约为白细胞的2 3倍 一般为圆形或椭圆形 边缘不整 胞核呈肾形或类圆形 结构细致 稍偏位 胞质丰富 胞质中吞噬的物体很多 图5 6 图5 7 有时胞质还可见空泡及伸出阿米巴样伪足 新鲜尿液中还可见到伪足的活动 图5 6尿液中巨噬细胞 未染色 图5 7尿液中巨噬细胞 Sternheimer染色 参考区间 无吞噬细胞 临床意义 尿液吞噬细胞可见于泌尿系统急性炎症 如急性肾盂肾炎 膀胱炎 尿道炎等 且常伴白细胞增多 并伴有脓细胞和细菌 尿液吞噬细胞数量常与炎症程度有密切关系 四 上皮细胞1 肾小管上皮细胞来自肾小管 其形态与白细胞相似 但较中性粒细胞大1 5倍 一般不超过15 m 有1个较大的圆形细胞核 核膜厚 胞质中有小空泡 颗粒或脂肪小滴 颗粒分布不规则 多少不定 有时较多 甚至看不清细胞核 肾小管上皮细胞在尿液中易变形 故又称多边细胞 图5 8 或小圆上皮细胞 图5 8肾小管上皮细胞 未染色 2 移行上皮细胞 1 表层移行上皮细胞 因胞体较大又称大圆上皮细胞 器官充盈时 脱落细胞体积约为白细胞 的4 5倍 多呈不规则圆形 胞核较小 常居中 器官收缩时 则胞体较小 约为白细胞的2 3倍 形态较圆 图5 9 健康人尿液中偶见 膀胱炎时可大量成片脱落 图5 9表层移行上皮细胞 2 中层移行上皮细胞 体积大小不一 常呈梨形 纺锤形或带尾形 胞核较大 呈圆形或椭圆形 图5 10 又称尾形上皮细胞或纺锤状上皮细胞 因多来自肾盂 故又称为肾盂上皮细胞 有时亦可来 自输尿管及膀胱颈部 肾盂 输尿管和膀胱颈部有炎症时可成片出现尾形上皮细胞 图5 10中层移行上皮细胞 3 底层移行上皮细胞 形态较圆 与肾小管上皮细胞统称为小圆上皮细胞 但两者有差别 底层移行上皮细胞体积较大 而胞核较小 肾小管上皮细胞体积较小 而胞核较大 3 鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞来自尿道外口和阴道的表层 鳞状上皮细胞为尿液中最大的上皮细胞 扁平似鱼鳞状 不规则 多边多角 边缘常卷 曲 胞核很小 呈圆形或卵圆形 有时可有2个以上小核 完全角化者核更小 甚至不见 图5 11 又称扁平上皮细胞 图5 11鳞状上皮细胞 未染色 参考区间 无肾小管上皮细胞 移行上皮细胞偶见 鳞状上皮细胞 男性偶见 HP 女性0 5个 HP 临床意义 1 肾小管上皮细胞尿液中出现肾小管上皮细胞多见于肾小管病变 成堆出现提示肾小管有急性坏死性病变 肾移植术后大约1周 尿液内出现较多的肾小管上皮细胞 随后逐渐减少至恢复正常 当发生排斥反应时尿液中可再度大量出现肾小管上皮细胞 并可见上皮细胞管型 1 脂肪颗粒细胞 慢性肾炎 肾梗死时 肾小管上皮细胞可发生脂肪变性 胞质内有较多的脂肪颗粒 称脂肪颗粒细胞 2 含铁血黄素颗粒 含铁血黄素颗粒是一种不稳定的铁蛋白聚合体 含铁质的棕色色素 血管内溶血产生过多的游离血红蛋白由肾脏排出 产生血红蛋白尿 其中一部分被肾小管上皮细胞重吸收并降解 生成含铁血黄素颗粒 普鲁士蓝反应染色