黄石市第一医院原发性肺癌治疗规范.doc

原发性肺癌诊疗规范黄石市第一医院全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。1小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。 2非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。（二）中心型肺癌(central lung cancer)。生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。（三）周围型肺癌(peripheral lung cancer)。生长在肺段支气管开口以远的肺癌。（四） 隐性肺癌(occult lung cancer)。 痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。规范化诊治流程图1 肺癌规范化诊治流程一诊断要点（一） 病史及高危因素。1.有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年；2.高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等；3.年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。（二） 临床表现及体征临床表现早期无症状，病情进展刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热和气促是肺癌常见的五大症状，其中咳嗽是最常见的症状，痰血是对诊断最有意义的症状。其症状和体征取决于原发病灶的部位和大小、转移灶的部位以及副癌征的出现。 肿瘤压迫或侵犯临近器官的征象，常见有声嘶，肺癌的肺外表现甚多，除了常见的发热、消瘦等全身症状，还可有异位激素分泌、神经肌肉系统、结缔组织和骨骼系统、脉管系统、血液系统以及皮肤表现，识别肺外表现有助于提高肺癌的诊断。体征1多数肺癌病人无明显相关阳性体征。2病人出现原因不明，久治不愈的肺外症状、体征如：杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等，应作肺部X线检查。3临床诊断为肺癌的病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、Horner征、Pancoast综合征等提示局部晚期的可能。4常见转移症状如下：（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。（9）皮下转移时可在皮下触及结节。（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。（三） 实验室检查 痰液找癌细胞检查 原发性肺癌源于气管、支气管上皮，因而肿瘤细胞会脱落于管腔，随痰液排出。优点：简便易行，无痛苦，阳性率可达80%以上，适用范围广。缺点：有一定的假阴性率，15 % 25 %；有0.5 %2.5 %假阳性率。阳性率高低还取决于标本的质量和送检次数。一般认为送检46次为妥。 肺癌相关肿瘤标记物的检测（1）CEA：30%70%肺癌患者血清中有异常高水平的CEA，但主要见于较晚期肺癌患者。目前血清中CEA的检查主要用于估计肺癌预后以及对治疗过程的监测。（2）NSE：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和监测治疗反应，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。（3）CYFRA21-1：是非小细胞肺癌的首选标记物，对肺鳞癌诊断的敏感性可达60%，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。3 肺癌相关肿瘤基因的检测肿瘤生物标记物及EGFR等基因突变状态的检测为个体化治疗提供了科学依据（四）影像学检查 X线胸片 X线检查在确定肺癌的诊断和普查中占有十分重要的地位。 中心型肺癌： 直接征象：如支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或发现肿物。肿块有毛刺、分叶、脐凹征等，并常与肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“S”型的典型肺癌X线征象。 间接征象：如局限性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张、肺段实变等。 周围型肺癌：肿块有毛刺、分叶、脐凹征等。 细支气管肺泡癌 结节型表现为孤立的球形阴影，与周围型肺癌不能鉴别。浸润型表现与一般肺炎的浸润性病变相似。广泛结节型最多见，表现为两肺广泛分布的小结节或浸润性病变，颇似血行播散型肺结核。 胸部CT 能发现X线难以解决的部位的瘤块如心后区；能显示胸膜侵犯情况，了解有无肺门、纵隔淋巴结转移。 胸部、头部、骨MRI 对纵隔淋巴结转移和脑转移、骨转移病变比CT更有优越性，可指导分期。 B超常规排除肝脾、肾、肾上腺、腹部淋巴结等部位转移病灶，并行胸腔积液测定。5骨扫描对肺癌骨转移检出的敏感性较高，但有一定的假阳性率。可用于以下情况：肺癌的术前检查；伴有局部症状的病人。6.PET-CT检查不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。（五）病理诊断 纤维支气管镜检查 纤支镜检查适应症：咳血或痰血的患者，能找到病变部位并取到活检；气管、支气管阻塞性病变或化脓性病变；痰液脱落细胞找到癌细胞，但影象学检查病变部位不明确的肺癌患者，可在纤支镜下逐一检查每一个肺段的支气管，进行刷检和冲洗取得脱落细胞；影象学检查发现肺实质性病变。 CT导向经皮肺穿刺针吸活检 本法简便易行。并发症主要是咯血及暂时性气胸，国外报道气胸发生率约20%，仅4%需处理。约26%肺内出血，无需处理，2%4%咯血。活检阳性率一般70% 80%，假阳性率2.4%,假阴性率23%。 其他浅表肿块或种大淋巴结穿刺、活检；胸腔镜、纵隔镜.骨髓穿刺活检、放射性核素骨扫描、PET、相关生化和免疫检查均有助于诊断的确立，可酌情选择。检查选择建议： 胸部x线平片 CT扫描 周围型肿瘤 中心型肿瘤 不能消退的肺段肺炎 选择 选择 经皮细针穿刺活检 痰细胞学检查 -荧光镜或CT引导 支气管镜检查 支气管镜检查 -活检 -经支气管活检（荧光镜引导） -刷栓 电视胸腔镜检查 -针吸活检 -楔形切除术 经皮细针穿刺活检 -细针穿刺活检 剖胸探查术 剖胸探查术二分期 肺癌的临床上分为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer， NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer ）。非小细胞肺癌约占80，小细胞癌20左右。AJCCUICC肺癌TNM分期（2009）（一） 非小细胞肺癌（NSCLC）肺癌的TNM分期（UICC 2009版）原发肿瘤（T）分期Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤河南省肿瘤医院胸外科秦建军T0 没有原发肿瘤的证据 Tis原位癌 T1a 原发肿瘤最大径2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1aT1b 原发肿瘤最大径2cm, 3cmT2a 肿瘤有以下任何情况者：最大直径3cm, 5cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎 T2b 肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm, 7cmT3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节淋巴结转移（N）分期Nx 淋巴结转移情况无法判断。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。远处转移（M）分期Mx 无法评价有无远处转移。M0 无远处转移。M1a 胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）M1b 原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）肺癌TNM分期 （UICC 2009版）隐惹期 TxN0M00期 TisN0M0a期 T1N0M0b期 T2aN0M0a期 T1N1M0，T2bN0M0， T2aN1M0b期 T2bN1M0 T3N0M0a期 T1-3N0M0 T3N1-2M0 T4N0-1M0b期 T1-4N3M0 T4N2-3M0期 T1-4N0-3M1（二） 小细胞肺癌（国际肺癌研究会，IASLC） 局限期： 病变限于一侧胸腔，有/无同侧肺门、同侧纵隔、同侧锁骨上淋巴结转移，可合并少量胸腔积液，轻度上腔静脉压迫综合征。 广泛期： 凡是病变超出局限期者，均列入广泛期。三 病理（一）按肿瘤发生部位分型 中央型：肿瘤发生在主支气管、叶支气管和段支气管； 周围型：肿瘤发生在段支气管以下的小支气管和细支气管； 弥漫型：肿瘤发生在细支气管和肺泡。（二）组织学分型WHO肺癌组织学分类（2004）恶性上皮肿瘤Malignant epithelial tumours鳞状细胞癌Squamous cell carcinoma乳头状Papillary透明细胞Clear cell 小细胞Small cell基底样Basaloid小细胞癌Small cell carcinoma复合性小细胞癌Combined small cell carcinoma腺癌Adenocarcinoma腺癌，混合性亚型Adenocarcinoma, mixed subtype腺泡性腺癌Acinar Adenocarcinoma乳头状腺癌Papillary adenocarcinoma细支气管肺泡癌Brochioloalveolar carcinoma非粘液性Nonmucinous粘液性Mucinous混合性非粘液性及粘液性或未定性Mixed nonmucinous and mucinous or indeterminate实性腺癌伴粘液分泌Solid adenocarcinoma with mucin production胎儿型腺癌Fetal adenocarcinoma粘液性（胶样）腺癌Mucinous (“colloid”)adenocarcinoma粘液性囊腺癌Mucinous cystadenocarcinoma印戒细胞腺癌Signet ring adenocarcinoma透明细胞腺癌Clear cell adenocarcinoma 大细胞癌Large cell carcinoma大细胞神经内分泌癌Large cell neuroendocrine carcinoma复合性大细胞神经内分泌癌Combined large cell neuroendocrine carcinoma基底样癌Basaloid carcinoma淋巴上皮癌样癌Lymphoepithelioma-like carcinoma透明细胞癌Clear cell carcinoma大细胞癌伴横纹肌样表型Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype腺鳞癌Adenosquamous carcinoma 肉瘤样癌Sarcomatoid carcinoma 多形性癌Pleomorphic carcinoma梭形细胞癌Spindle cell carcinoma巨细胞癌Giant cell carcinoma癌肉瘤Carcinosarcoma肺母细胞瘤pulmonary blastoma类癌瘤Carcinoid tumour典型类癌Typical carcinoid不典型类癌Atypical carcinoid唾液腺肿瘤Salivary gland tumours粘液表皮样癌Mucoepidermoid carcinoma腺样囊性癌Adenoid cystic carcinoma上皮-肌上皮癌Epithelial-myoepithelial carcinoma侵袭前病变Preinvasive lesions鳞状上皮原位癌Squamous carcinoma in situ不典型腺瘤性增生Atypical adenomatous hyperplasia弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia间叶肿瘤Mesenchymal tumours上皮样血管内皮细胞瘤Epitheliloid haemangioendothelioma血管肉瘤Angiosarcoma 胸膜肺母细胞瘤Pleuropulmonary blastoma软骨瘤Chondroma先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤Congenial peribronchial myofibroblastic tumour弥漫性肺淋巴管瘤病Diffuse pulmonary lymphangiomatosis炎性肌纤维母细胞瘤Inflammatory myofibroblastic tumour淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis滑膜肉瘤Synovial sarcoma单相性Monophasic双相性Biphasic肺动脉肉瘤Pulmonary artery sarcoma肺静脉肉瘤Pulmonary vein sarcoma最常见的有以下几型： 鳞状细胞癌（简称鳞癌） 为最常见的类型。多发生于50岁以上的男性。绝大多数患者有吸烟史。肿瘤发展较慢，转移较晚，以中央型居多。 腺癌 发病率目前已高于鳞癌，多见于女性，与肺组织炎性瘢痕有密切关系，以周围型居多。局部浸润和远处转移较鳞癌早。 小细胞癌 恶性程度高。发病率约15%-20%，多发生于4050岁的中老年人，与吸烟关系密切。多发生于大支气管，生长快，转移也较早。 大细胞癌 是一种缺乏鳞癌、小细胞癌或腺癌形态特征的未分化癌。可发生于肺门附近或肺边缘的支气管，癌组织有出血和坏死倾向，转移较小细胞癌晚。四鉴别诊断（一）良性肿瘤。常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性肿瘤的病变在影像检查上，均各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应考虑手术。（二）结核性病变。肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应反复做痰液检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。（三）肺炎。大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应高度警惕有肺癌可能。（四）其他。包括发生在肺部的一些少见和罕见的良恶性肿瘤，术前往往难以鉴别。五治疗肺癌分期治疗模式。1非小细胞肺癌（1）期（T1-2N0M0）首选手术治疗。手术方式为肺叶或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫术。如心肺功能差，可行局限性肺切除术。对于不愿手术者，可行单独放射治疗。完全性切除的A期肺癌，术后不行辅助放疗或化疗，对于B期肺癌，辅助化疗仍有争议，目前不建议行术后辅助化疗。（2）期（T1-2N1M0、T3N0M0）N1期肺癌，首选手术治疗。完全性切除N1期肺癌，建议行术后辅助化疗，除临床试验外，无须辅助放疗。T3期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁层心包，侵犯主支气管近隆突不足2cm和Pancoast瘤。除Pancoast瘤为术前同步放化疗加手术外，均为首选手术治疗。完全性切除T3期肺癌，建议行术后辅助化疗，除临床试验外，无须辅助放疗。（3）期分为A期和B期，包括已有同侧纵隔淋巴结转移（N2）或侵犯纵隔重要结构（T4）或有对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移（N3）的肺癌。 T3N1M0:治疗原则同T3II期非小细胞肺癌。 可切除的N2局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗为新辅助化疗加手术治疗或手术治疗加辅助化疗。 T4N0-1：可切除者选择手术治疗加辅助化疗，术后病理报告有肿瘤残留者，应给予局部根治剂量放疗；或新辅助治疗（化疗、放疗或放化疗）加手术治疗。不可切除者的治疗为含铂方案的化疗加放射治疗。 不可切除的局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗方案为含铂方案的化疗加放射治疗联合。（4）期 以化疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提高生活质量。 化疗方案参见化学治疗部分。 单发转移灶（脑或肾上腺）而肺部病变为可切除的非小细胞肺癌患者，脑或肾上腺病变可手术切除，肺部原发病变按分期治疗原则进行。2小细胞肺癌(1)局限期分期为T1-2N0-1M0的治疗模式为手术治疗加术后化疗，亦可采用术前辅助化疗加手术治疗模式。不适于手术的局限期小细胞肺癌，考虑化疗和放疗联合的治疗模式。完全缓解的局限期小细胞肺癌，推荐预防性脑照射。(2)广泛期以全身化疗为主，不推荐预防性脑照射。(3)复合性小细胞肺癌化疗后如病灶缓解者，临床判断可完全性切除者，建议手术治疗。治疗原则。 临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录A）。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和化学治疗为主。（一）手术治疗。1手术治疗原则 在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对肺癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。（1）应由以胸外科手术为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的肺组织。如身体状况允许，则行肺叶切除或全肺切除术。如患者的肿瘤能手术切除且无肿瘤学及胸部手术原则的限制，可以选择电视辅助胸腔镜外科手术（VATS），但其对设备条件要求高，技术难度及风险大，对有需要的患者应转上级医院进行手术。如身体状况不允许，则可以行局限性切除 肺段切除（首选）或楔形切除，此时亦可选择VATS术式。（2）肺癌完全性切除手术应常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查，最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。如肿瘤的解剖位置合适且能够保证切缘阴性，尽可能行保留更多肺功能的袖状肺叶切除术，它优于全肺切除术。如肿瘤侵及心包外肺动脉临床上定义为T2，鼓励技术成熟的医院开展肺动脉成形术以免于全肺切除。对侵犯隆突部位肿瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建术的病例应转上级医院进行手术。（3）对肺癌完全性切除术后复发或孤立性肺转移者，排除远处转移情况下，可行余肺切除或病肺切除。I期和II期的患者如经胸外科医生评估认为不能手术，则可改行根治性放疗和/或全身化疗。2下列情况可行手术治疗（手术适应证）（1）、期和部分a期（T3N1M0;T1-2N2M0可完全性切除的）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N01M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2非小细胞肺癌。（3）部分b期非小细胞肺癌（T4N0-2M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等。部分期非小细胞肺癌，有单发脑或肾上腺转移者。临床高度怀疑肺癌，经各种检查无法定性诊断，临床判断可完全性切除者，可考虑手术探查。3下列情况不应进行手术治疗（手术禁忌证）（1）绝大部分诊断明确的期、大部分b期和部分a期非小细胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小细胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。（二）放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。1原则（1）应在外科、放疗科、肿瘤内科和/或呼吸内科共同研究和/或讨论后决定肺癌患者的治疗方案。（2）除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。（3）对因心肺疾患等原因不能手术的患者，如果一般状况和预期寿命允许，放疗应以治愈为目的。（4）接受根治性放疗或化放疗的患者，应尽量避免因为暂时和可处理的毒性反应而中断治疗或减少剂量。这些毒性反应包括3度食管炎、血液学毒性等。应在毒性出现前对患者进行解释。（5）对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。（6）术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。2治疗效果放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录D）。3防护采用常规的放疗技术，应注意对肺、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准（见附录E）。4三维适形放疗技术（3DCRT）和调强放疗技术（IMRT）是目前较先进的放疗技术。（三）化学治疗。肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、局部化疗和增敏的化疗。1治疗原则（1）必须掌握临床适应证。（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。2治疗效果化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录B）。非小细胞肺癌（NSCLC）(一)治疗原则(NCCN, 2011)1. 临床分期 （T1-2 N0）、(T1-2 N1)期 纵隔淋巴结阴性，则进行手术探察或切除术；T1N0 切缘阴性者：观察；切缘阳性者： 重新切除或放射治疗。T2N0切缘阴性者：术后化疗；切缘阳性者：重新切除+ 化疗或放射治疗+化疗。T1-2 N1切缘阴性者：如果没有不良因素，则术后化疗；有不良因素，术后化疗或术后放疗+化疗（2B级）。 不良因素包括：不恰当的纵隔淋巴结切除、肿瘤侵犯包膜外、多发肺门淋巴结转移，肿瘤切缘小等。T1-2 N1切缘阳性者：再切除+化疗或放疗+化疗或化疗。T1-2 N2 者，行纵隔淋巴结清扫术：2. 临床分期 B(T3N0)、A（T3N1）期肺上沟瘤T3-4N0-1 可切除者，优先考虑同时化放疗后，手术切除；或先切除（3级）后，放疗+化疗；不可切除者，同时化放疗；可能切除者，同时放化疗后外科评价，如可切除者，外科切除；不可切除者，完成放疗+化疗。 T3N0-1侵犯胸壁者、侵犯近端气道或纵隔者：外科切除；或放疗或化疗或化疗+放疗后外科切除；术后切缘阴性者，术后化疗；术后切缘阳性者，再切除+化疗或者放疗+化疗。 3. 临床分期A（T1-3N2）期T1-3，N2、N3 淋巴结阴性者，可切除者，但患者拒绝手术或因心、肺等疾患不能手术，可给予根治性放疗；不可切除者，则根据病理分期治疗。 T1-3，N2 阳性者，诱导化疗放疗，或者化/放疗。 对A期T1-2，N2者，给予诱导化疗或放化疗，如果疾病无进展，则进行外科切除术后进行相应的化疗或放疗。4. 临床分期B期 BT4N0-1，没有积液、不可切除者：放疗+化疗。 BT1-4N2-3，化疗+放疗。 BT4，有胸腔或心包积液者：胸腔或心包穿刺细胞学检查：阴性者，参照TN分期治疗；阳性者，参照期治疗。 对局部晚期期，化放疗优于单用放疗；同时化放疗优于序贯化放疗。5. 临床分期期取决于单个或远处转移的部位。单个转移者治疗前建议全身PET检查，以决定有无其他部位的转移，这样可使一部分病人免除不必要的手术。某些脑部单灶转移者可手术，5年生存率1020，随后给予全脑放疗。对手术无法切除的或多发脑转移灶，建议可给予放疗。若转移灶可切除。全脑放疗后可选择立体定向放疗。肺癌肾上腺转移常见，发生率近33。任何肺癌患者术前CT扫描发现肾上腺肿块时，应行病检，以除外恶性肾上腺瘤。若原发病灶可切除者，行肾上腺切除术可有较长的生存期。对同时发生的肿瘤，建议按2个原发肺部肿瘤治疗，即使它们的组织学是相似的。6. 术后辅助治疗1.早期（T1-2N0-1M0及T3N0M0）以手术治疗为主。T1N0者，不进行辅助治疗。T2N0者，推荐术后进行辅助化疗。T1-2N1者，推荐术后辅助化疗和/或放疗。对于有严重内科并发症、高龄及拒绝手术的患者可行根治性放疗。2.T3N1M0，T1-3N2M0，TxN3M0及T4NxM0的患者应行放化疗的综合治疗。3.肺癌术后放疗适应证：R1、R2患者;N2患者；T3（胸壁受侵）；没有足够纵膈淋巴结探查患者；多个肺门淋巴结阳性的患者也可考虑。对期术后，化疗或序贯化放疗或者同时化放疗；临床分期N2阴性而术后病理分期N2阳性者，术后可以选择观察或联合放化疗。辅助化疗应选择含铂剂的二药联合方案。 7. 复发和转移性肺癌的治疗复发分为局部复发和远处转移。许多局部治疗方法可用于局部复发的治疗。一般状态好者可考虑适当全身治疗；一般状态差者应给予最佳支持治疗，包括姑息治疗。一线化疗方案建议含铂类方案。若治疗有效或病情稳定者，可继续4周期化疗；若进展，可考虑二线化疗方案或参加临床研究。因痰细胞学检查阳性怀疑复发者，建议进一步行纤支镜等检查。若发现为原位癌，治疗包括支气管内切除，近距离治疗，光动力学治疗或手术治疗。若为T1-3肿瘤，则按相应分期治疗原则治疗。(二)放射治疗1.根治性放疗1.I期、II期单纯根治性放疗 有手术禁忌或拒作手术的早期病例，剂量2Gy/F, 66Gy/33F.对于T1-2N0，周围型、直径小于5CM的，建议可采取大分割治疗。2.局部晚期IIIA（T3N1M0，T1-3N2M0）和IIIB（TxN3M0,T4NxM0）单纯放疗：60-70Gy/30-35F,W1-5;同步放化疗、诱导化疗+同步放化疗、诱导化疗+单纯放疗：60-66Gy,1.8-2Gy/F,W1-5.。 照射技术: 使用TPS系统，进行三维适形放疗技术。高能X线(15MV)。单纯外照射,不主张加腔内治疗。 照射范围: 应包括临床肿瘤和亚临床灶。 T1-3N0M0 :靶区包括临床病灶，外放12cm(肺上叶病灶11.5cm，下叶病灶1.52cm), 无需预防性照射淋巴引流区； T1-4N1-3M0 : 靶区包括原发病灶及肺门和/或纵隔淋巴结及肿瘤侵犯的脏器。肺尖癌需照射原发灶、同侧锁骨上淋巴结引流区，以及同侧肺门、纵隔淋巴结，伴有Pancoast综合征者还包括与原发灶相应水平的椎间孔。 照射剂量: 常规分割照射，为每日1次，1.82Gy/次，每周5次。亚临床区剂量为4050Gy/2025次，共45周；临床肿瘤区剂量不低于6070Gy/3035次/67w。照射面积应100m2，必须保证脊髓受量不超过40Gy/20次/4w。（5）三维适形放疗.靶区 GTV 肺内肿瘤范围+纵膈受累范围（包括病变的毛刺边缘） CTV 鳞癌GTV外放6mm;腺癌GTV外放8mm。CTV边界不应超出解剖学边界（除非有外侵） 摆位误差2姑息性放疗放疗范围仅对临床肿瘤区。剂量方法参照根治性放疗。某些仅为减轻症状的可选用加速放疗，肿瘤床剂量为2周30Gy/10次，也有用常规放疗方法40Gy/20次，共4周。需配合其他治疗。 3术前放疗放射范围同根治性放疗。常规照射40Gy/20次/4w，肺尖照射TD3050Gy/1025次/25w。放疗后34周内手术。 术后放疗 指征：术后有肿瘤残存，单纯探察肿瘤未切除，术者不能肯定肿瘤是否切净，转移淋巴结较多，局部复发可能性大者。 T1-3N0-1者，根治性切除术后，肿瘤无残存者，术后不应行放疗。 照射技术 ：同根治性放疗，注意手术残端一定要包入照射野内和保护好残存肺脏。（1）完全切除且切缘阴性 50Gy/25F,2Gy/F,W1-5;(2)切缘镜下阳性 60Gy/30F,2Gy/F,W1-5(3)大体肿瘤残留：66Gy/33F,2Gy/F,W1-5 或63Gy/35F,1.8Gy/F,W1-5+同步化疗 靶区（）大多数无GTV。切缘阳性、大体残留、影像学依据下同根治性放疗 （2）。放疗和化疗联合应用时，要注意放疗和化疗毒性作用的相互加强。（三） 化疗治疗原则 Ia期以手术为主；Ib和II期患者术后可行放疗和（或）化疗；IIIa期最好先行非手术治疗以后再手术，术后根据情况进行其他治疗，一般情况好的IIIb期应行同步放化疗；IV期以全身治疗为主的综合治疗。（1）术后辅助：含铂两药联合辅助化疗为Ib期-III期的标准治疗，一般化疗4周期。以顺铂为基础的方案稍优于以卡铂为基础的方案（2）同步放化疗时化疗药物不选用吉西他滨。（3）非小细胞肺癌一线化疗：对于晚期、不可治愈性疾病,含顺铂的化疗方案优于最佳支持治疗:可延长中位生存6-12周，1年生存率提高1倍（提高的绝对值约10-15个百分点）。化疗适用于PS0-2的晚期或复发的NSCLC患者。首选两药联合方案（含铂类药物）。对于PS为2或老年患者，单药治疗或含铂的联合（一般状况好的）治疗是合理的选择。全身化疗不适用于PS为3或4 的患者。对于局部晚期NSCLC，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗。顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨。4个-6个周期，如：NVB+DDP （去甲长春花碱/顺铂），PTX+CBP（紫杉醇/卡铂），DDP+GEM（顺铂/吉西他滨），DDP+TXT（顺铂/多西紫杉醇）等目前常用一线联合化疗方案使用方法:GP方案： Gemza(健择)1250mgm2 i.v dl,d8;Cisplatin 60mgm2或carboplatin AUC=5 i.v d1; q21dTP方案： Paclitaxel 135175mgm2 i.v(3h) dl;Cisplatin 60mgm2或carboplatinAUC=5 i.v d1; q21dNP方案: Vinorelbine 25mgm2 i.v dl,d8Cisplatin 60mgm2或carboplatinAUC=5 i.v d1; q21d二线联合化疗方案二线化疗：单药多西他赛或培美曲塞或吉非替尼或厄罗替尼。DP方案： Docetaxel 75mgm2 i.v dl;Cisplatin 60 mgm2或carboplatin AUC=5 i.v d1; q21dCPT-11+PDD： CPT-11 60 mgm2 i.v d1、8 、15PDD 75mgm2 i.v d1 q21d非小细胞肺癌常用术后化疗方案：肺癌术后辅助化疗方案参考如下：已广泛应用的化疗方案给药计划顺铂75mg/m2，dl（或总量分3天给予）长春瑞滨25-30mg/ m2,d1、8每28天重复，共化疗4周期顺铂75-80mg/m2，dl 长春瑞滨25-30mg/m2,d1+8每21天重复，共化疗4周期顺铂100mg/m2，dl 依托泊苷100mg/m2,d1-3每28天重复，共化疗4周期顺铂80mg/m2，dl、22、43、64 长春花碱4mg/m2,d1、8、15、22d43以后每2周1次每21天重复,共化疗4周期存在其他合并症或不能耐受顺铂的患者的化疗方案给药计划吉西他滨1,000 mg/m2,d1、8、15卡铂AUC5，d1每28天重复，共化疗4周期紫杉醇200mg/m2,d1卡铂AUC6，d1每21天重复多西他赛75mg/m2卡铂AUC6每21天重复吉西他滨1,000mg/m2,d1、8多西他赛85 mg/m2 ，d8每21天重复，共化疗8周期其他可接受的含铂化疗方案给药计划顺铂80mg/m2，dl 吉西他滨1000mg/m2,d1、8每21天重复顺铂75mg/ m2多西他赛75mg/m2每21天重复（三） 肺癌的靶向治疗信号转导抑制剂：小分子表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂： 吉非替尼（Gefitinib）、埃罗替尼（Erlotinib）等肿瘤血管生成抑制剂：贝伐单抗（Bevacizumab）恩度（Endosetin）单克隆抗体抗EGFR的单抗：西妥昔单抗（Cetuximab）、帕尼单抗（Panitumumab）、Matuzumab(EMD 72000)。多靶点抑制剂：舒尼替尼（Sunitini）EGFR基因突变检测是走向肺癌个体化治疗的关键小细胞肺癌由于SCLC生物学特性于其他组织学类型不同,，治疗策略的中心在于全身治疗。多种化疗药物不论是单药或联合用药都有很高的有效率。更强烈的多学科综合治疗或联合化疗在局限期的有效率达到80100(完全缓解5070)，广泛期为6080(完全缓解830，然而中位缓解期仅约68月。确诊后，局限期和广泛期的中位生存期分别为1420月和813月。如复发，中位生存期约4月。约40局限期和少于5的广泛期患者能存活2年。胸部放疗能使局限期患者的局控率由10提高至4060，而且与生存期延长有关。治疗原则 小细胞肺癌治疗选择流程图（一） 按病变范围可分为局限期和广泛期，但建议仍用TNM分期。 局限型（LD）：治疗原则为化疗、放疗综合治疗。以化疗为主。胸腔放疗能提高局部控制率和生存率。放疗和化疗结合有序贯、交替、同时进行三种方式，目前临床上以序贯方式为常用。放疗可及早参与。 广泛型：以化疗为主。（二）化疗1目前最常用的SCLC联合化疗方案： EP： VP-16 100 mgm2 i.v dl-3DDP 25mgm2 i.v dl-3, q21临床中常用卡铂替代顺铂，特别是广泛期患者，以减少呕吐和神经毒性，但可能增加骨髓抑制。IP：CPT-11 60mg/m2 D1，8，15，DDP 60 mg/m2 D1 Q4weeks*6 日本的临床研究认为IP方案的总有效率，总生存时间优于EP，但美国的临床研究没有获得重复结果，认为无差异。一线推荐仍为EP方案。 CAV： CTX 1000 mgm2 i.v dl ADM 45 mgm2 i.v dl VCR 2 mg iv, d146周期化疗后的维持化疗(Maintenancechemotherapy)可轻度提高有效率，但不能延长生存期。而且还发现毒性可累积，故不推荐维持化疗。Topotecan单药方案。如果半年以上复发的仍然可以采用原方案；半年以内复发的原则上应该换药 挽救治疗几种新药，包括紫杉醇、多西紫杉醇、长春瑞宾、吉西他滨、拓扑异构酶I抑制剂(如托泊替康，伊立替康)有明显的单药抗SCLC活性。为复发性SCLC的治疗提供了新的选择。 临床研究证实培美曲塞加卡铂中位生存时间低于EP方案。托泊替康（和美新）单药是FDA唯一批准的复发敏感小细胞肺癌的二线治疗标准方案。来自澳大利亚和德国等84个研究中心的确诊为进展期小细胞肺癌的化疗初治患TP方案（托泊替康+DDP）的临床缓解率和中位进展时间(TTP)均显著高于EP组，TP方案可作为小细胞肺癌的一线治疗新选择.（三） 小细胞肺癌放疗多数研究认为放射治疗开始的时间宜尽早开始照射野按化疗后的病变范围（包括原发灶，同侧肺门及相应纵膈转移淋巴结） CTV=GTV+8mm;淋巴结按化疗前的受侵的范围定位，化疗后范围缩小后放疗野上下界不变，左右界及前后界缩小。放疗剂量 Dt54-60Gy/2Gy/F/5-6W；化疗达CR者，治疗剂