卫生院绩效考核细则.doc

卫生院岗位（科室）考核细则科室：一、共同部分（70分）行 政管理10分1、科室管理：科室制度健全、及时召开科室会议传达医院会议精神、科室人员团结协作及与有关科室关系协调。（2分）2、科室排班、考勤、组织纪律情况，无迟到、早退、串岗、脱岗、上班干私活等，按时交接班，上交考勤表。（2分）3、爱护公物、节约用水用电情况。（2分）4、文明行医，医容医貌、医德医风情况。（2分）5、完成医院交办的具体工作任务。（2分）1、查看资料及会议记录、询问有关工作人员。2、 查看考勤等有记录、现场检查。3、 现场查看。4、 现场查看、随机询问病人。5、 查办公室记录。1、对照行政管理方案制度不健全扣1分；科主任记录缺1次扣0.5分；科室内部不团结扣1分；与有关科室协作不好，互相推诿扯皮1次扣1分，3次以上行政管理分不得。 2、违纪1次扣1分，3次以上行政管理分不得；不按时记录、上交考勤表扣1分。 3、 发现损坏公物、浪费水电1次扣1分，3次以上行政分不得。4、服务态度不好扣1分，医容不整发现1人扣0.5分。5、1次未完成扣1分，3次以上行政分不得分。学习培训10分1按时参加医院组织的各项学习培训及考试考核。（3分）2、及时正确完整的做好学习笔记。（3分）3、认真学习并掌握学习培训的知识。（4分）1、查学习考勤记录。2、查学习记录本。3、组织考试考核、技能比武。1、迟到1次扣0.5分，缺勤1次扣1分。2、无学习记录本扣3分。缺1次记录扣1分，记录简单、不整洁1次扣1分。全年少于20000字不得分。3、考试、考核、比武成绩低于90分1次扣1分，低于85分1次扣2分。低于80分者为考试不合格，不得分。服务质量15分1、树立以病人为中心的思想。对病人语言文明、态度和蔼、服务热情周到。严格执行首诊医师负责制、三步内问询制。（5分）2、 仪表端正、着装整洁。不浓妆艳抹，举止稳重，医务人员佩戴胸章。（5分）3、加强医德医风建设，做到廉洁行医，不准索贿受贿或暗示吃请，不准搭车开药或私自收费，不准收受红包。(5分)4、收费、取药窗口排队时间不超10分钟。门诊候诊时间平均不超过20分钟，每人接诊时间不少于8分钟。门诊一般检验项目随做随发报告单，生化系列等项目，当日下午2时前发出第一批报告单，4时前发出第二批报告单（其它特殊项目除外）心电、超声检查30分钟内发出报告单；X线摄片1小时内发出报告单（疑难病例除外）。(5分）1、发放病人满意度调查卡、表。2、现场查看，询问有关病人及亲属。1、发现服务态度不好一次扣2分。群众满意度调查满意率95%以下85%以上扣5分，85%以下80%以上扣10分，低于80%该项20分不得分。2、发现一次仪表不端、未戴胸卡扣2分，浓妆艳抹或头发披肩一次扣5分。3、暗示病人请吃扣3分。发现索贿受贿、收受红包不得分。4、不按规定时间执行，发现1次扣2分。财务资产管理10分1、固定资产管理：各科室保管好固定资产、防止损害、流失，每半年核对一次，做到卡物相符，物品管理明确责任到人。（2分）2、有药品科室按规定摆放、保存药品，杜绝失效、霉变，设专人管账，账目清楚，记账及时，每季度清资核对一次。严格执行药品零差率销售，药品明码标价。药品购进、验收、储存、配送等符合规定，一次性医疗器械及材料购销记录完整。每天下午4：30（夏天）或3：50（冬天）统一结帐，各科室日清月结，药房、药库、防保一日一小结、一月一大结，做到出账及时，库存与帐目相符。（3分）3、票据、现金符合财务规定管理，无弄虚作假，私开发票，挪用现金等违规现象。（3分）4、防保站的疫苗、医技科的试剂及其他有类似药品科室均参照此标准执行。（2分）1、现场查看并查有关账目。2、根据财务记录结合随机抽查。1、固定资产管理没落实到人不得分，资产与帐目不符不得分，人为损坏不得分，重要医疗设备人为损坏全项不得分。2、药品购入不规范，质量无保证不得分，保管不规范，扣1分，不明码标价扣2分，发现失效、霉变药品扣2分。各科室未按时结账一次扣1分，超过3次该项不得分，不按时交账扣2分，季度清资库存与财务账目不符视情况扣13分，情节严重全项不得分。3、票据管理不严扣2分，收费后不及时通过计算机出账者，该项不得分。发现私开发票、挪用现金现象全项不得分。4、 保管不规范扣1分，质量无保证不得分，过期失效扣2分。未按时结账一次扣1分，不按时交账扣2分，季度清资库存与财务账目不符视情况扣13分，情节严重全项不得分。环境卫生10分1、科室卫生管理责任到位，分工明确。（3分）2、科室就医环境整洁、安静、安全、舒适，物品摆放整齐，床单整洁、无臭味、无四害，医护人员穿工作服举止文明，做到“四轻”，地面每天一清扫，床单、被套及时清洗更换。(7分)1、查看记录。2、每周现场查看一次。1、分工不明确扣2分，责任不到人扣2分，科室主任不重视不得分。2、科室责任区一次检查打扫不彻底扣2分，未打扫不得分，科室物品摆放不整齐扣5分，床单、被套不清洁扣2分，不清洗不得分。安全生产15分1、提高医疗安全意识，各项制度、预案健全，严格执行医疗技术操作规程，各科室抢救设备、器械和药品要做到专人保管、经常检查、及时维修，保证能随时满足抢救病人的需要。严格执行保护性医疗制度，不得随意泄露患者隐私及健康档案信息等有关需保密的事项。（5分）2、加强治安安全工作，发现安全隐患要及时上报，及时化解，预防发生治安事件。（5分）3、 加强水电、消防、车辆管理，杜绝水电、火灾的发生，所有车辆按医院车辆管理制度严格管理，发生事故及时上报。（5分）1、查制度及有关记录，现场查看，询问有关人员。2、现场查看，查有关记录。3、现场查看，查办公室记录。1、无制度、预案扣2分，未执行相关操作常规扣2分，泄露患者隐私及单位医疗机密扣25分，因此造成纠纷者不得分。无医疗设备维修保养记录扣2分，记录不及时1次扣1分，因维修保养及使用不当造成损失者，该项不得分。 不按规范操作发生医疗纠纷及事故视情节扣25分，情节严重全项不得分。2、安全管理不重视扣2分；安全措施不到位，存在安全隐患扣2分；发生失窃、打斗等不安全事件1次扣25分，3次以上全项不得分。3、因不遵守有关管理制度，发生火灾、电灾、交通事故等1次扣25分，车辆不按规定入库一次扣5分，不按期保养扣3分，发生事故视情节一次扣5分，上报不及时扣3分，事故情节严重全项不得分。二、 内、外、妇、中医、护理、医技科、药房、药库（30分，其中医疗质量20分，业务收入10分）医疗质量1、制定及健全各项规章制度、岗位责任制、诊疗规范、操作规范及流程。2无规章制度、规范扣2分；未实行岗位责任制扣1分。2、全面落实核心制度，制订首诊负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度，有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录。2查阅各种制度、住院病历，了解核心制度落实情况，现场考核医务人员对核心制度的认知度缺1项制度扣1分，1项制度未落实扣1分，1人不知晓扣1分，扣完为止。3、制定突发卫生事件应急预案，经常进行医疗救治、急诊急救知识培训，配齐常用急救药品、器材，摆放位置固定，并保持良好的备用状态。及时、妥善处理内部发生的突发事件。2未进行培训扣1分；处理不及时扣1 分。药品不齐扣1分，有过期或标识不清扣1分。4、预检分诊、发热门诊。指定专人负责预检分诊工作，有预检分诊流程图；发热门诊24小时值班，门诊登记齐全。2无专人预检分诊点扣1分；无预检分诊流程扣1分；无门诊登记扣1分。5、“三基”“三严”训练。结合“双考双提”建立“三基”“三严”培训制度和考核奖惩措施，制定“三基”“三严”培训计划，有具体的培训安排，有考卷和记录可查。2无“三基”“三严”实施方案扣2分；无培训计划扣1分；无试卷或记录扣2分。6、医疗文书书写规范。门诊病历或处方书写符合规定，实行按药品通用名开具处方，每月开展处方点评工作，基本目录内药物使用率不得低于80%；各类申请单项目齐全，描述清楚；住院病历符合规定。4抽查20份门诊处方和申请单，处方、申请单1处不符合规定或要求扣0.2分；未按时开展处方点评扣2分，基本目录内药物使用率低于80%不得分；抽查4份住院病历，一份不符合要求扣1分。7、合理用药。严格执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则。门诊处方和住院医嘱严格控制抗菌药物联合使用，提倡单用，两种以上慎用，三种以上禁用；门诊用药原则上不超过3天，慢性病不超过7天。2随机抽查10份处方，用药不符合指征和原则要求的一张处方扣0.5分。8、药房、药库加强特殊药品管理，落实毒性药品、麻醉药品、精神药品等特殊药品的管理制度，有特殊药品处方权医师字样本备案；严格执行专人负责、专账、专柜、专册、专处“五专”要求。2未做到“五专”一项扣1分；麻醉药品发放登记不完整扣1分。9、药库、药房有避光、通风设备；有干湿温度记录；有防尘、防潮、防虫、防鼠、防火设施，保证药品质量。药库开展临床用药监控，建立药物不良反应监测和报告制度，并有详细记录。一次性用品的购入、贮藏和使用符合有关规定。药房基本和非基本药物分开摆放，提供50种以上中药饮片和30种以上中成药。10实地查看，酌情扣分。未建立药物不良反应监测和报告制度扣2分；无详细记录扣2分。基本和非基本药物没分开摆放扣2分，中药、中成药齐全扣2分。10、消毒隔离。护理办根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度，建立健全医院感染管理组织，安排专兼职人员负责；制定院感管理制度、计划、总结，定期召开相关会议和培训并有记录。根据不同用途选择消毒和灭菌方式；能合理使用化学消毒剂；2无管理组织扣1分，未配备人员扣1分，制度、总结、计划缺1项扣0.5分，未开展培训扣1分。11、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。2抽查医护技人员各1人，1人不合格扣1分.12、加强污水及污物管理，相关管理制度健全；医疗废物按国家有关规定销毁；加强医疗污水管理。2无制度扣1分；不按规定销毁扣2分。13、检验科质量控制。建立健全并严格执行各项规章制度及各项检测的标准操作程序；严格遵守相关技术规范和标准，保证临床检验质量；建立临床检验报告审核制度和发放制度并严格执行；建立危急结果报告制度；结合实际，制定室内质量控制措施。建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，并有记录。10无规章制度扣1分；无各检测项目标准操作流程扣2分；无检验审核和发放报告制度扣2分；无危急报告制度扣1分；无室内质量控制措施扣2分。无制度、记录各扣2分。14、制定医疗安全防范与处理预案，开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识 ，每季度开展一次医疗质量和医疗服务安全分析。与职工签订医疗质量与医疗安全责任书，责任到人，实行责任追究制。2未建立防范与处理预案扣2分；未开展安全教育扣2分未开展医疗质量和医疗服务安全分析的每次扣0.5分。15、医疗应急系统运转正常，应急灯使用正常。1应急灯不能正常使用不得分。16、护理部分：1、有护理工作目标、年工作计划、年工作总结。0.5无工作目标不得分，缺一项或一项未落实扣0.5分。2、临床护理人员必须具有护士执业证书并注册；新上岗的护士必须经过岗前培训；未经注册的护士不得独立上岗。0.5无护士执业证书不得分；新上岗护士未进行岗前培训1人扣1分。3、健全护理管理制度（交接班制度、查对制度、医嘱执行制度、护理文件书写制度、消毒隔离制度等）；严格执行“三查七对”及交接班制度；护理查房制度。1缺一项制度或职责扣1分。 4、开展人性化服务，适宜地与病人交流；病区整洁、安静；清洁区、污染区、污染区划分清楚；设有便民措施意见箱（簿）。1发现一处不符合要求扣1分。5、护理人员三基、三严理论和操作水平均达标；能掌握常用护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用。1现场抽考2名护士，1人不熟悉不得分。6、护理文书书写规范，体温单、住院首次护理记录单、护理记录单、手