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广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表工程名称： 工程地点： 施工单位： 监督机构： 广东省住房和城乡建设厅制 工程概况工程名称工程地点施工许可证号建筑规模 m2（延米）地上 层，地下 层 工程造价 万元开工日期竣工日期建设单位单位名称法定代表人项目负责人监理单位单位名称法定代表人总监理工程师施工总包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价 万元专业承包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价 万元劳务分包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价 万元备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。项目自评序号自评内容自评情况1每月依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等进行自评无 有 2因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况（包括通报表扬、表彰奖励）无 有 3因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况（包括通报批评、行政处罚）无 有 4建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况无 有 5落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况无 有 6项目发生生产安全责任事故情况无 有 7项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料无 有 施工单位考评申请本企业所施工的 工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：优良 合格 不合格 法定代表人（签名）： （公章）年 月 日建设
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