抗菌药物临床应用指导原则.doc

抗菌药物临床应用指导原则北京大学第三医院 胡永芳各位同学，各位老师，我们今天学习抗菌药物临床指导原则。 我们这节课主要向大家介绍，抗菌药物临床指导原则，合理利用抗菌药物的原则。在治疗用药的合理药用原则和预防用药的应用的原则。 我们大家都知道，抗菌药物临床应用指导原则，是卫生部在 2004 年颁布的。它是由卫生部国家中医药管理局总后卫生部颁布的 285 号文件，执行抗菌药物临床指导原则。 抗菌药物临床应用指导原则里面，随后卫生部在 2009 年也就是 38 号文件里面又颁布了抗菌药物临床运用管理。那我们知道抗菌药物临床运用指导原则，它包括哪些内容？ 它可能包括抗菌药物临床应用管理办法以及抗菌药物临床应用基本原则，以及感染性疾病的药物治疗还有一些抗菌药物如何使用。我们颁布抗菌药物临床应用指导原则的目的是为什么？就是为了促进抗菌药物的合理的使用。在临床中，我们什么样的情况下认为是抗菌药物不合理应用的？第一个，在指导原则中确定了无指征的预防用药，无指征的治疗用药都是不合理用药。还有就是抗菌药物的品种选择不适宜，尽量选择过大或者过小，给药途径不恰当，每日的给药的次数不适当，还有我们的必要的疗程，有的情况下是给药疗程短了没有达到完全控制感染的目的，有的情况下是给药的疗程长了，这些都属于不合理的应用。卫生部制订抗菌药物临床应用指导原则就是为了提高药物合理应用的水平，降低耐药的风险。 我们刚才说了抗菌药物临床应用指导原则，以下我们就说指导原则主要包括四个部分，第一就是抗菌药物临床应用的基本原则，还有抗菌药物临床应用的时候如何管理，各类抗菌药物的适应证和注意事项。第四部分就是各类细菌性感染的治疗原则及病人治疗。 我们这节课主要讲抗菌药物临床应用指导原则。我们所说的在指导原则中，所说的抗菌药物主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物。比如我们所说的治疗结核病的以及各种病毒性疾病的药物，你比如说像更昔洛韦、阿西洛韦，我们都不包括在本次指南的治疗性药物中。还有寄生虫治疗，寄生虫病的治疗药物。比如我们说到治疗寄生虫的治疗药物，比如甲硝唑，我们知道它可以治疗很多的寄生虫。但是它同时也是一个抗炎抑炎作用的药物，所以，在本次的临床用药指导原则里面甲硝唑是包括在里面的。指导原则中抗菌药物临床应用的基本原则，在临床治疗中是必须遵循的，也就是说，在临床治疗中我们必须要遵循抗菌药物治疗的基本原则。各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染疾病的病原治疗，则供临床医师参考，是不作为强制执行的。那我们看下，在临床感染性疾病的治疗中我们要遵循哪些原则，而且也必须执行？ 抗菌临床应用的基本原则，包括了治疗性应用的基本原则，还有抗菌药物预防性应用的基本原则。它还分为抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则。比如说肾功能、肝功能水平减退患者如何使用，还有老年人、新生儿、小孩妊娠期和哺乳期这些特殊的人群使用抗菌药物的时候我们应该注意些什么。下面我们来跟大家一一的来学习。 首先，我们看一下抗菌药物治疗性应用的基本原则。我们经常说到诊断为细菌性感染者才有指征用抗菌药。也就是说诊断为细菌感染的疾病才有使用抗菌药物的适应证。我们怎么来做？在临床中我们要尽早查明感染的病原，根据病原的种类及细菌药敏的敏感试验结果使用抗菌药。也就是说，我们诊断为细菌感染的或者疑似细菌感染的我们可以经验性的治疗。我们确定了病原学以后我们要针对性的治疗。针对性治疗的时候，或者经验性治疗时候我们选择什么样的药物？我们要根据药物的抗菌作用、特点以及它的体内过程选择药物。同时，我们要结合患者的病情、病原菌的种类、抗菌药物的特点，综合地考虑来制订给药方案。也就是说，我们在治疗抗菌药物的治疗方案中，我们要考虑患者、病原菌和抗菌药物三者的特点来拟定最佳的给药方案。 我们先看一下我们怎么样来诊断细菌感染者才有指征来用抗菌药物？有指征用抗菌药物，什么叫有指征的抗菌药物？我们在临床中如何做？我们要根据患者的症状和体征以及血尿常规等实验室检查的结果，初步诊断为细菌感染者。然后我们要经过病原学检查确诊为细菌感染者。有真菌结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体以及部分原虫等微生物所致的感染，都是可以使用抗菌药物的。什么叫做没有指征的应用抗菌药物？缺乏细菌和上述病原感染的证据，诊断不能成立的时候，就是没有指征使用抗菌药物。或者是病毒感染也是没有指征使用抗菌药物的。比如我们说的流行性病毒感染，但是如果出现了混合感染，或者激发了先前式病毒感染，激发了一个混合感染到细菌的时候，我们可能要治疗细菌的感染。诊断了感染以后，诊断细菌感染以后，那我们如何选择真针对性的治疗？我们要根据抗菌药物品种选用。要根据病原菌的种类、细菌药物敏感的试验来确定。我们对于住院的病人在开始治疗前应该先留心相应的标本以及送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏的结果。门诊的病人我们是不是也要根据病情要开展药敏工作？门诊的病人不是所有的病人都要还是药敏工作，是要根据病人的病情来决定的。对于危重患者，在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病的情况，发病的场所、原发病状、基础疾病等推断最可能的病原菌。结合当地细菌的耐药状况，先给予抗菌药物经验性的治疗。在获得细菌培养结果及药敏结果后，对疗效不佳的患者要调整给药方案。所以对于不同居住场所的病人，以及疾病的严重程度，我们在查明感染病原的时候我们要采取不同的方法。 我们如何指导一个最佳的治疗方案？我们前面也说了，要根据病原菌感染的部位、感染的严重程度、患者的生理病理情况，抗菌药物的特点来制订方案。我们在制订方案时，抗菌药物我们要选择哪些？要注意哪些？我们要考虑选择什么样的品种。品种选定以后，我们的剂量给到多少？剂量确定以后，我们每天给药要多少次？口服还是静脉给药？还是局部用药？这些确定了以后，我们要给他治疗多长时间，十天、八天还是一周。在有的情况下我们是否还要联合用药，这些都是我们要考虑的。 归纳一下，我们抗微生物药物选择的系统方法，也就是我们抗菌药物选择，我们首先要正视感染存在，然后确定病原体，兼顾感染部位选择推测的治疗方案，根据宿主的因素和药物的因素来选择，或者推测治疗方案，然后我们要根据临床的症状和体征，使用药物以后选择合适的药物、合适的剂量、合适的给药途径。治疗以后我们要评估临床的治疗效果，要根据他的症状体征以及实验室的检查的结果，来评估药物治疗的结果。如果治疗不佳，那我们要分析是什么原则造成了失败，然后再根据这些举一反三来确定最佳的治疗方案。或者改变药物的治疗方案。 我们在制订治疗方案的时候我们首先说的要确定药物的品种。根据品种的选择是怎么来决定的？我们主要是根据病原菌的种类及药敏的结果来选择抗菌药物。我们所说的根据病原菌的种类以及药敏的结果选择抗菌药物，这是针对性治疗。我们在经验性治疗的时候我们要考虑感染的部位，可能有哪些细菌感染，它定植的有哪些细菌。在这些部位文献报道的有哪些细菌是引起该部位感染的常见的菌，所以我们在经验性治疗的时候要覆盖这些菌。比如我们一个扁桃体炎的患者，在扁桃体我们经常会看到，肺内链球菌、或者金黄色葡萄球菌等一些细菌。百分之四五十是肺炎链球菌，所以我们要根据感染的部位确定我们可能要选择对肺炎链球菌敏感的抗菌药物来治疗。我们选择了药物以后我们的给药剂量怎么来确定？按各种抗菌药物的治疗机能范围给药。但是对于治疗重症的感染，有脓毒血症、感染性心内膜炎，和抗菌药物不易达到的部位，比如中枢神经系统，我们抗菌药物的剂量肯定要大一点，治疗剂量范围高。比如我们治疗中枢神经系统感染，我们通常剂量是 3 克 ，对于治疗中枢神经系统的时候我们的剂量可能最大达到每天 6 克 。对于有些病我们的剂量不一定要过高，比如我们通常治疗肺炎的时候，喹诺酮的剂量是你比如左氧氟沙星是 0.5 克 每天。但是治疗单纯型下尿路感染的时候，我们选用的药物剂量就不是 0.5 克 / 天了。因为左氧氟沙星 90% 以上是通过肾脏原形排出的。所以它这个药，左氧氟沙星在尿液当中的浓度远高于血药浓度，所以可以应用较小的剂量。比如我每天给药两次，每次给药 0.2 克 ，就完全可以治疗尿路感染。 我们在确定了给药药物，给药剂量以后，我们采取些什么样的给药途径，给药途径里面我们有些什么样的，方案里面我们有些什么样的要求？轻度感染患者，能接受口服给药的，应选用口服吸收完全的抗菌药，不必采用静脉或者肌类注射的给药。也就是说，我们最好的是以口服为主。而对于重症感染、全身性感染的患者，初始药应该给予静脉给药，以确保疗效。在病情好转的时候，如果他等于口服，应该及早转化为口服地给药。 治疗全身感染或者脏器感染的时候，我们不应该局部用抗菌药物，抗菌药物的局部运用只限于少数的情况下。比如我们治疗肺炎的时候我们是要全身给药的。比如我们治疗心内膜炎，大多数治疗全身感染或者某些脏器的感染的时候，比如泌尿系感染我们也不会冲袭膀胱，不是我们治疗的泌尿系感染的主要的必要的方式。在有些情况下我们可以局部给药，比如全身给药在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗。比如我们治疗脊椎炎的时候，因为大多数的药物它在，我们都知道脊髓炎，百分之二三十是有金黄色葡萄球菌感染引起来的。而金黄色葡萄球菌大多数是耐药的金黄色球菌。我们要给患者，首先的药、首选的药是万古霉素。但是万古霉素全身给药以后在骨组织中的浓度，或者在关节积液中的组织浓度是比较低的。所以我们有时候是要给它的采取骨水泥的方式在感染部位放入骨水泥，缓慢释放将万古霉素放到骨水泥中释放来达到治疗的目的。但是我们在局部给药的同时，我们还要全身给药。比如治疗中枢神经系统感染的时候，你比如说有些包裹性厚壁的脓肿，脓腔内注入抗菌药物，尽管在治疗方案，在原则中，建议推荐脓腔内可以注入抗菌药物。但是我们大多数包裹性厚壁的脓肿，脓肿比较大的情况下，我们主要的治疗原则是清疮引流。而在脓腔内注射抗菌药物，在临床实践中很少这样做。 比如我们有些抗菌药物是可以局部用药或者外用的，比如我们眼科的感染，我们大多数会以用，我们会给滴眼液。比如说某些皮肤的表层的感染，我们会涂一些软膏，来治疗金黄色葡萄球菌的感染，或者是耐药的细菌的感染。而对于口腔阴道的黏膜表面的感染也可以采用局部抗菌药物。局部性的抗菌药物，要求刺激性小，不宜吸收，不易导致耐药和不易致过敏反应的杀菌剂。比如青霉素类和头孢菌素类，它易产生过敏反应，所以不建议局部用。而有些药物，它的毒性比较大，比如氨基糖苷类药物，它有毒性，所以我们一般不作为滴耳剂使用。 确定了药物的给药的剂量，还有给药的途径，还有药物以后我们每天要给多少次数，为保证药物在体内能够有最大的发挥效果，杀灭感染病灶病原菌，我们要根据抗菌药物的动力学和药效学相结合的原则给药。也就是说我们要依据抗菌药的 PK 、 PD 来选择药物。比如我们的青霉素类，孢菌素类、以及其他内酰胺类、红霉素，克林霉素等消除半衰期短的患者，短的药物我们应该一日多次给药。而对于氟喹诺酮类药物、氨基糖苷类药，可以建议是给药一次。 也就是我说我们根据 PA 、 PK 的原理，我们刚才说到我们的碳氢酶烯类的内酰胺的药物，是属于时间依赖性的抗菌药物。所以每天大多数是推荐每天 3 次到 4 次。而对于喹诺酮类、氨基糖苷类药物，它是浓度依赖性的药物，所以我们给药的次数是每天一次建议。这个表中列举 了我们临床中常用的药物 PK 、 PD 的分类。我们看到碳氢酶烯类的药物，也就是内酰环的药物，它是以替代 MIC ，也就是给药期间，给药的药物浓度大于 MIC 的时间，是评价它的一个最主要的参数，所以，我们是要多次给药的，而对于阿奇霉素、克林霉素、利奈唑胺、万古霉素我们是以 AUC/MIC 来作为它的参数的。所以，它的药量最高的情况下，通常我们是给药一次或者给药两次。而对于我们刚才说的氨基糖苷类和喹诺酮类的药物，还有达托霉素，比如酮类脂的太诺霉素。所以我们是建议每天给药一次。 确定给药以后，我们给药疗程在通常的感染，它的疗程因感染的不同，一般的是在体温恢复正常，症状消退后 72 小时到 96 小时，我们就可以停药了。但在特殊的情况下，尽管我们的症状和体温下来了，但是改善了，体温正常了，症状改善了，但是，我们的疗程要延长才能彻底治愈，以避免感染的复发，比如浓毒血症，感染成心内膜炎，化脓性脑膜炎、骨髓炎等，它的治疗疗程大约是在两周以上的，而对于骨髓炎，我们可能也要治疗性全身给药，加口服给药，也就是我们静脉给药或者我们口服给药，要超过三个月或者半年。而对于深部抗真菌的病，我们给药时间可能更长。我们刚才说了抗菌药物里面不包括结核病，所以我们结核，抗结核药物不包括抗菌药物里面，我们指抗深部真菌病，我们的曲霉菌的感染，我们可能要治疗三个月，或者以上。 在什么样的情况下，我们需要联合用药？联合用药有些什么样的原则要执行？抗菌药物的联合应用要有明确的指征，单一药物可有效地治疗感染的时候，就不需要联合用药。在什么样的情况下我们需要联合用药？比如感染的程度比较重的情况下，比如浓毒血症的病人，感染性休克的病人，咱们有致病菌，没有完全查明的情况下，单一抗菌药不能有效地控制所以我们可能要广覆盖，可能我们要覆盖革兰氏阳氏球菌，革兰氏阴性杆菌，或者耐药的一些细菌。比如单一抗菌药不能控制感染性内膜炎或者脓毒血症等重症感染，都需要联合用药。还有些，比如说它的感染是一个混合的感染，单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌的混合感染，比如我们的结肠或者我们的直肠的手术，经常会有厌氧菌，我们会许多针对这些部位的感染的药比如说我们选头孢三代的药物，或者是喹诺酮类的药物，它对肠杆菌科的细菌都有效。还有联合使用一个厌氧菌的药物。在两种或者两以上病原菌感染的情况下，我们可能也需要联合应用。 还有在一些长程的治疗过程中，比如说病原菌易对某些细菌感染耐药的感染，比如深部真菌病，所以我们要可能要联合用药。药物协同抗菌作用，联合用药的毒性大的抗菌药物剂量它可以减少。比如我们在治疗链球菌脑膜炎的时候，我们都知道，两性霉素 B ，对我们的肾脏和耳朵都有一定影响，而且两性霉素 B 在剂量大的情况下，它可能出现了全身的反应。比如说，高热啊、过敏反应啊等等。所以我们一般是跟氟胞嘧啶联合治疗链球性脑膜炎，这样可以减少两性霉素 B 的给药剂量，减少它的毒性反应。联合用药是应该选用就协同或者相加抗菌药物来联合使用。比如我们的青霉素类和头孢菌素类等其他内酰胺环类药经常跟氨基糖苷类药物，或者氟喹诺酮类药物联合使用。两性霉素 B 刚才说了跟氟孢嘧啶联合使用。 通常联合用药就是两种药物的联合，三种及三种药物联合的情况比较少，如结核病的治疗可能要三种或三种以上。但是我们要特别注意，联合用药可能会提高我们治疗作用，但是联合用药要有不良反应可能会增加。 刚才说了抗菌药物治疗性应用的基本原则。我们在预防用药的时候我们要有些什么样的基本原则？抗菌药物的预防应用，要有明确的指征，也就是说，预防一种或者两种特定病原菌入侵体内的时候可能有效。目的在于防止任何细菌入侵，往往就会没有效，而且还会引起高度耐药细菌感染的机会会增加。我们对于多数病毒性感染及不明原因的发热的情况下，如果我们排除了细菌感染，不宜预防用抗菌药物。 我们所说的预防用抗菌药物，大多数是指外科手术预防用药，除了一些免疫功能低下的患者，我们大多数是指外科手术预防用药。外科手术预防用药主要是预防手术切口的感染，对于清洁污染、或者污染的手术，我们还要预防手术部位的感染，还有，预防术后可能发生的全身性感染。 我们外科手术预防用药的基本原则，我们知道是预防用抗菌药物，这个预防用药主要是根据手术有没有污染，或者有没有污染的可能来确定是否要预防用药。 外科手术预防用药的基本原则，对于清洁手术，也就是我们通常说的一类手术切口，手术野它是一个无菌的部位，而且局部是要求没有炎症、没有损伤。它不通过消化道，上下呼吸道以及泌尿生殖道等人体与外界相通的一些器官，手术野它没有污染。所以，通常是不需要，一般情况下我们是不需要用预防性抗菌药的。 但是在一些特殊的情况下我们要考虑预防用药。比如手术的范围大了，时间长有三个小时，这样污染的机会就会增加。同时有时候手术要涉及重要脏器，一旦发生感染就会造成严重的后果，如头部的手术之心脏的手术、眼内的手术，我们一般是建议预防用药的。还有一些异物的植入的手术，比如人工瓣膜、永久性心脏起搏器、以及人工关节置换等，我们都要预防用药。而对于一些高龄的患者，他感染的风险会增加，所以对这样的清洁手术用药预防用。还有一些免疫缺陷的高危的人群，比如说糖尿病的病人啊、或者有免疫性自身疾病的病人，要需要服用免疫制剂或者糖皮质激素，或者还有我们一些肿瘤的患者，在做一类清洁手术的时候我们要预防应用抗菌类药物。 而对于清洁污染的手术，同样我们也要预防用抗菌药。因为对清洁污染的手术，它在这个部位，因为清洁污染的手术是要通过上下，上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道的手术，或者经过以上器官的手术，比如说我们口咽部的大手术，是通过上下呼吸道的，而阴道子宫的切除手术是经过阴道的子宫切除术，它是通过泌尿生殖道的。经过直肠的前列腺的手术，在直肠有大量的细菌定殖，所以，它是一个清洁污染的手术，感染污染的手术，污染的可能性比较大，比如还有我们一些开放性的骨折或者创伤的手术，它已经有感染。 第三类就是污染的手术，我们也需要预防用抗菌药物。比如说我们胃肠道、胆道、尿路体液大量溢出，还有我们一些开放性的创伤没有经扩创的，都是一个污染的手术。这些手术就造成了手术严重污染。这一类的手术称为污染的手术，污染的手术一定要预防应用抗菌药物。 我们刚才说了外科预防用药，而对于一些污秽的伤口，比如术前已经存在细菌感染的手术，比如我们的或者腹膜、腹腔的脏器穿孔的腹膜炎，比如阑尾炎穿孔引起的阑尾炎，或者我们一些结肠、直肠的一些肿瘤破溃以后，直肠结肠穿孔以后，引起腹膜炎了，那这样的手术就称为治疗性用药，而不是。像我们的肝脓肿、肺脓肿，等的切除，气性坏疽截肢术都是治疗性的手术，治疗性用药，而不是预防性用药。 对于外科预防用抗菌药物的选择，我们如何确定？抗菌药的选择应该根据预防的目的而定。比如说我们要预防手术切口的感染，我们都知道手术切口主要是金黄色葡萄球菌、在我们的表皮或者我们的皮肤表面主要有金黄色葡萄球菌，还有些葡萄球菌，所以我们选用药物的时候，要针对金黄色葡萄球菌。但是我们要预防手术部位，或者是全身性感染的时候，我们要根据手术野的污染或者可能的污染的菌种来选择药物。结肠或者直肠的手术，肯定要选用大长埃希菌或者脆弱拟杆菌有效的抗菌药物来治疗。使用的抗菌药物必须是疗效肯定，安全、使用方便，及价格相对较低的品种，我们才用于预防用抗菌药物。 预防用抗菌药物我们怎么给药？我们都知道，在术前 0.5-2 个小时内给药。为什么在 0.5-2 个小时以内给药，是在切口部位，手术切口暴露时，局部的组织已经达到了足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。我们都知道，大多数我们手术预防药物都选用头孢类的抗菌，大概是在半个小时到 45 分钟，所以在半个小时或两个小时给的话，在这个时候伤口手术切口部位或者手术部位它的局部抗菌药组织浓度是比较大的，可以清除入侵切口细菌的药物。如果手术时间超过 3 个小时或者失血量大约 1500 毫升的时候，我们要追加一级抗菌药物。 我们通常给多少手术预防药。对于抗菌药物的有效时间应该包括整个手术过程和手术结束后四个小时，都是抗菌药物有效地覆盖时间。这样才保证手术部位不被感染。我们总的预防用药时间不超过 24 小时，个别的情况下可以延长到 48 小时。对于手术时间比较短的一类手术切口原则上是建议术前用药一次就可以了。对于清洁污染的手术，也就是我们所说的二类手术切口，预防用药时间一般也就是 24 个小时，必要的时候可以延长到 48 个小时，也就是说，我们不管清洁污染的手术总的预防用药时间不能超过 48 小时。污染的手术可以一些患者的病情酌量延长。对手术前已经形成感染的抗菌药使用时间，应该根据治疗前运用，治疗前用药的时间而定。 刚才讲的抗菌药物预防运用，和治疗运用基本的原则，在特殊的病理和生理的情况下，我们使用抗菌药物还应该要遵照哪些原则？在肾功能减退的患者，我们必须遵循，因为我们都知道，大多数的抗菌药物主要是通过肾脏排出体外的。而某些抗菌药物，它具有肾毒性。肾功能减退的患者应该运用抗菌药物，应该要慎重。就是说，因为我们都知道大多数的抗菌药物它是通过肾脏清除的。而且有的药物对肾脏有毒性，所以对肾功能不全的患者我们要尽量避免使用肾毒性的药物。如果确实必要的情况下，我们要调整他的给药方案。第二个就是根据感染的严重程度，病原菌的种类以及药敏的结果等选用没有毒性，或是肾毒性较低的抗菌药物。有的患者要根据肾功能的减退程度，以及抗菌药的体内的清除的途径调整给药剂量计方法。 那我们在肾功能不全的时候我们如何调整剂量？我们还有些什么原则？如果是说有肝胆系统排泄或者是有肝脏排泄的，或者经肾脏或者肝脏系统同时排出的抗菌药物，用于肾功能减退者，我们不 需要减量，或者减量的幅度不是太大。对于经过肾脏功能排泄的，药物本身并没有肾毒性的药物，或者只有轻度的肾毒性药物，肾功能减退的患者剂量要适当地调整。而对于肾毒性的抗菌药，我们要避免用于肾功能减退的患者。就肾功能减退的患者我们要避免使用对肾脏有毒性的药物来使用。如果说在有的情况下，比如说我们对于一个肾功能不全的患者，感染了心内膜炎，而主要的致病菌是一个金黄色的葡萄球菌。那我们选择什么药？大概我们是要选择万古霉素来治疗。但是我们同时都知道，万古霉素会有毒性和肾毒性，对于这个感染心内膜炎的病人，万古霉素是最佳的药物选择，在这种情况下我们选择了万古霉素，我们要对患者的血药浓度进行监测。来根据监测血药浓度来调整给药方案，达到个体化的给药。对肾功能减退者我们如何调整药物剂量？我们是通过？换算成肌酐清除率来做相应的调整。而且在治疗过程中，我们要密切检测患者的肾功能的情况。 对于肝功能减退的患者，主要经过肝脏清除的药物，肝功能减退的时候它就会明显减少。它的清除就会减少了。但没有明显的毒性反应发生。肝病的时候仍可正常使用。这有需要特别谨慎，也是必要时需要减量给药。治疗过程中，要严密监测肝功能。你比如说大多数，大多数深度的抗真菌的药，在这个肝脏共不好的患者，在使用情况下我们可以跟他去一块吃饭，但是我们要特别注意。我们要对于这样的患者，我们要使用抗菌素严密检测他的肝功能。还有些药物主要经过肝脏清除或者代谢，它肝功能减退的时候，它的清除减少了，它可以导致毒性的发生。因为他体内有蓄积了，而且这些药物在体内蓄积的时候它会给患者的肝功能造成更大的影响。你比如像我们常用的氯霉素、利福平、红霉素、脂化物的，对爱无经过肝肾撂挑突进清楚的药，肝功能减退的患者，药物清除减少了，血药浓度可能会升高。但是同时肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显。但药物本身的毒性不大。所以对于严重的肝功能不全的患者我们使用这些药品要减量，如头孢曲松。而且对于这类药物我们都知道，药物是通过肾脏排泄的。肝功能减退的时候通常是不需要减量，例如氨基糖苷类药物。 在老年人我们刚才说了，对肝功能肾功能不全的患者我们如何使用药。那对老年患者，这样一些特殊的人群，我们要使用抗菌药物要 注意什么，我们都知道老年患者尤其是高龄患者，如果我们根据患者的血清肌酐水平来计算患者的肌酐清除率的时候，我们都注意到了如果患者的年龄越大，他的肌酐清除率，换算的肌酐清除率就会越小。所以这时候我们要根据血清肌酐水平换算肌酐清率我们就要调整它的药物剂量。通常是正常剂量的三分之二或者二分之一。比如我们大多数的内酰胺类的药物。另外一个就是老年患者要选择的药物要毒性比较低，有杀菌作用的抗菌药物。比如青霉素、头孢等内酰胺类的常用抗菌药来选择。而对于毒性你比如说氨基糖苷类，我们常用的万古霉素、去甲万古霉素等，它会影响老年人的肝脏、肾脏。这种情况下，我们的原则是什么？就是就尽量不要用这些药物，如果有明确的指征，要适用的情况下我们要进行严密地观察患者，而且要进行药物浓度的监测，同时根据药物浓度监测结果来调整给药。使这个个体化的方案更加个体化。 对于新生儿，我们在使用抗菌药的时候我们应注意哪些方面？因为对于新生儿期的话，他的肝肾功能都没有发育成熟，肝脏代谢分泌不足或缺乏。肾清除也功能比较差。因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药。比如我们说，经过主要通过肾脏清除的氨基糖苷类的药物，万古霉素、去甲万古霉素，以及主要经肝脏代谢的氯霉素，如果确有运用的指征时，要必须进行血药浓度监测，调整，具体调整给药方案，开展个体化给药，确保安全有效。不能进行血药浓度监测的患者，不可以选用对肾功能有影响的药物，而且是在新生儿中使用。第二点就是新生儿要避免应用或者禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。你比如说我们的影响患者新生儿生长发育的四环素类的药物，以及喹诺酮类的药物，对于新生儿是禁用的。你比如说可导致脑性核黄疸以及溶血性贫血的磺胺类药物，也是要避免使用的，对于新生儿来说。我们刚才说了新生儿由于肝功能发育不全，同时肾功能也发育不全，比如我们的青霉素类、头孢菌素类药物，我们可能需要减量以防止药物在体内蓄积时它可能会作为中枢神经系统的毒性。而同时我们还要注意到，新生儿的体重和组织器官每天都会在增加，抗菌药物在在新生儿的药代动力学，也随它年龄的增加而增加。因此使用抗菌药物应按照日龄调整给药法。 氨基糖苷类的药物是有明显的耳毒性和肾毒性的，我们的小孩要尽量避免使用。按照他有明确的指征，确实要用氨基糖苷类药物，在这种情况下我们要进行药物浓度的监测，根据药物浓度监测的结果实行个体化给药，同时我们要在这个治疗过程中要严密观察患者的不良反应，比如他的听力的状况等等。万古霉素和去甲万古霉素也是有肾毒性和耳毒性的。小儿患者在有明确指征的时候才可以使用。在治疗过程中，一定要严密观察不良反应，并应该进行血药浓度监测。也就是说，在小孩使用氨基糖苷类、万古霉素、或者去甲万古霉素的时候，确实有这个使用适应证要使用的情况下，没有别的药可替代的情况下，我们一定要根据患者肾功能情况调整一个最佳的给药方法，同时在治疗的过程中，要密切观察患者的情况。有些药物八岁儿童、小儿是不能使用的。比如像四环素类的抗菌药物，因为这些药物我们都知道它可以造成四环素牙，也就是我们所说的牙釉质黄染，或者是牙釉质的发育不全，对于这些，这些药物的使用它只适用于八岁以上的儿童，而八岁以下的小儿它是不建议使用的。而同时对于小儿我们要特意注意，喹诺酮类的抗菌药物，它可能会影响到骨骼的发育，所以 18 岁以下未成年的人都不推荐使用喹诺酮类的药物。 我们刚才说到了小儿，我们现在看一下还有一些特殊的患者，比如我们妊娠期我们如何使用抗菌素药，应注意哪些方面。我们说四环素类和喹诺酮类药物，要么有肾毒性要么有耳毒性，或者对牙齿的发育有影响，所以这些而且是对胎儿或者有致畸或者有明显毒性作用的，在妊娠期的时候是要避免使用的。而对母体和胎儿均有毒性的作用，毒性的药，比如说氨基糖苷类我们的万古霉素、去甲万古霉素，妊娠期的时候要避免使用，但是确实要使用的情况下，我们要在血药浓度的监测下来保证药物的安全和有效。对于有些毒性低的药物，就是对胎儿和母体都没有明显影响的，也没有致畸作用的，我们妊娠感染的时候可以选用。比如青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物，以及磷霉素对于这个妊娠期都是可以使用的。 我们刚才说了妊娠期在相对于来说，还有一个特殊的情况，就是哺乳期，哺乳期我们来如何使用？哺乳期患者接受抗菌药物以后，大多数的抗菌药物它可以通过乳汁的，也就是它可以进入乳汁的。通常这个母乳中的药物的含量不是很高，它不超过哺乳期患者每位用药量的百分之一。有些药它在乳汁中分泌量是高的，比如说像氟喹诺酮类药，因为它在组织的渗透和它的分布强，所以它在乳汁中也比较高。比如还有那个四环素类、大环内脂类、还有磺胺类的药物以及甲硝唑，所以这些药物因为在乳汁中分泌量比较高，所以在哺乳期尽量不要使用这些药物。而有些药比如说像内酰胺类的抗菌药物，和氨基糖苷类的药物，它在乳汁中的含量是比较低的。但是无论如何，无论乳汁中药物浓度如何，即使很低，但是它也会对乳儿有潜在的影响。可能出现一些不良反应。你比如说氨基糖苷类的药物，可以导致乳儿的听力减退，氯霉素可以导致乳儿骨髓以致，像磺胺可以造成核黄疸或者溶血贫血。四环素就可以造成四环素牙，就是乳齿感染。青霉素可以使患儿出现过敏反应，等等这样的一些反应。所以我们在哺乳期运用，如果是在哺乳期中使用了任何种类抗菌药，不管是在乳汁中分泌量高的或者乳汁中分泌量低的，都建议暂停哺乳。等药物不使用药物了，而且停用药物超过抗菌药物半衰期以后，再开始哺乳。 一、耐药菌感染的预防与控制（一）世界卫生组织建议 首先对抗生素耐药性进行监控，然后要合理应用抗菌药物，包括对医疗工作者以及公众进行合理使用抗生素的教育，第三要开始或者强制立法来禁止无处方出售抗生素，第四要严格遵守感染预防及控制措施，包括洗手方法、尤其是在医疗机构。 （二）国际传染病协会建议 要尽量少用抗生素以限制抗药性菌株的筛选和出现，要最大限度的洗手和隔离以限制院内的任何耐药生物体向新患者传播，针对可能携带严重抗药性病菌的新病人要建立迅速查明立即隔离系统。可以用图表方法标志已知带菌患者或者是隔离所有来自另一所已知有相当数量的抗药性微生物医院的病人。 二、卫生部加强抗菌药物临床应用管理 2011年4月11日，卫生部举行新闻发布会，题为：“我国抗菌药物临床应用管理” 。卫生部领导阐述了以下内容： 多措并举，以抗菌药物不合理应用问题为突破口进行相应专项治理整顿。 （一）制定医疗机构抗菌药物管理办法 医疗机构抗菌药物管理办法的制定进一步明确了医疗机构负责人是本机构抗菌药物合理使用管理的第一责任人，明确医疗机构的药事与药物治疗学委员会对保障本机构抗菌药物合理使用所承担的责任和义务。对抗菌药物实施分级管理，强化处方点评制度，对医务人员抗菌药物处方资格进行限定，加大监督管理力度。 （二） 进一步完善抗菌药物临床应用技术规范 进一步完善抗菌药物临床应用技术规范， 修订完善抗菌药物临床应用管理规范，制定国家抗微生物指南、中国国家处方集（儿童药卷）、临床路径等技术指导性文件，加强培训和贯彻落实力度，促进医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高。 （三） 加强合理用药监测 进一步加强合理用药监测， 加强合理用药监测系统、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的建设和监测力度，进一步完善监测技术方案，扩大监测范围，细化抗菌药物临床应用和细菌耐药数据的统计分析，指导临床合理使用抗菌药物。 （四） 开展全国抗菌药物合理使用相关培训 继续开展全国抗菌药物合理使用相关培训，不断提高基层医疗机构微生物检验能力和抗菌药物合理使用水平。培训对象是医院管理人员、医务人员和药学人员。培训内容是抗菌药物合理使用和微生物检验技术。 （五） 加大监督检查力度 加大监督检查力度。卫生部将在 2011 2013 年组织开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，并印发了 2011 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案；通过进一步加大对医疗机构和医务人员抗菌药物处方行为的检查和干预力度，严格控制抗菌药物的不合理使用，逐步探索和建立抗菌药物临床使用监管的长效工作机制。 三、抗菌药物专项整治内容 卫生部抗菌药物专项整治内容包括：明确抗菌药物临床应用管理责任制；开展抗菌药物临床应用基本情况的调查；建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；严格落实抗菌药物分级管理制度；同时还要加强抗菌药物购用的管理；抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估；加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；要 严格 医师和药师资质的管理；落实抗菌药物处方点评制度；要建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网；建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度；严肃查处抗菌药物不合理使用情况。 四、卫生部抗菌药物临床应用专项整治重点控制指标 卫生部此次抗菌药物临床应用专项整治重点控制指标包括：三级医院抗菌药物品种不超过50种，二级医院抗菌药物品种不超过35种；医院住院病人抗菌药物使用率不超过60，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20；抗菌药物使用强度（DDD）力争控制在40DDD以下（抗菌药物使用强度为药物主要适应证的平均每日维持剂量，或每100或1000名住院病人抗菌药物的消耗量）。 专项整治重点控制指标还包括：类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟到术前2小时，类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时； 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率不低于 30% 。每个月组织对 25% 的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱。 为了使抗菌药物得到合理使用，卫生部做了哪些抗菌药物专项整治内容？卫生部抗菌药物临床应用专项整治重点控制指标有哪些？五、耐药菌感染的管理 （一）成立“抗菌药物管理小组” 成立“抗菌药物管理小组”为“多重耐药菌感染管理专家队伍”,针对院内多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。 （二）高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制 高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，促进、指导、监督、抗菌药物合理应用。 （三）建立和完善药事管理专业委员会 要建立和完善药事管理专业委员会。药事委员会要履行职责、开展合理用药的培训与教育、加强重点环节管理、督导本机构临床合理使用抗菌药物。 （四）加大人员的培训力度 要加大人员的培训力度， 加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制重要性的认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施，保障患者的医疗安全。 （五）加强重点环节管理 加强重点环节的管理。 采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（ ICU ）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在 ICU 的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。 （六）定期与不定期进行监督检查 要定期与不定期的进行监督检查，比如对抗菌药物使用情况要进行调查分析，对医师、药师与护理人员抗菌药物知识要进行调查，分析本机构细菌耐药的流行趋势，对不合理用药情况要提出纠正与改进意见。从管理方面要杜绝不适当的经济激励，比如处方与个人或科室的经济利益挂钩。 六、加强耐药菌的监测 医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。 医疗机构应当加强临床微生物实验室建设，提高对多重耐药菌检测能力及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。 临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。 临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。 对于确诊的多重耐药菌感染病例，临床医师应于 24 小时内填写医院感染登记表，并通过网络或电话报告医院感染管理科。 确诊为多重耐药菌医院感染暴发，医院感染管理科应及时向医务部、护理部通报，并向主管院长报告。 医院感染专、兼职人员定期巡视病房，及时发现并与临床医生确认感染病例的诊断，指导隔离、控制措施的实施。临床药师根据多重耐药菌监测结果，及时指导临床合理应用抗菌药物。 关于加强耐药菌的监测的说法错误的是（）窗体顶端A. 确诊为多重耐药菌医院感染暴发，填写医院感染登记表电话报告医院感染管理科B. 医疗机构应当加强临床微生物实验室建设C. 临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况D. 临床药师根据多重耐药菌监测结果，及时指导临床合理应用抗菌药物窗体底端A. 确诊为多重耐药菌医院感染暴发，填写医院感染登记表电话报告医院感染管理科B. 医疗机构应当加强临床微生物实验室建设C. 临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况D. 临床药师根据多重耐药菌监测结果，及时指导临床合理应用抗菌药物正确答案：A解析：对于确诊的多重耐药菌感染病例，临床医师应于24小时内填写医院感染登记表，并通过网络或电话报告医院感染管理科。确诊为多重耐药菌医院感染暴发，医院感染管理科应及时向医务部、护理部通报，并向主管院长报告。七、药敏指导临床用药 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应该及时将预警信息通报本机构的医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果选用抗菌药物。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。 八、严格实施隔离措施要严格实施隔离措施。美国CDC指南明确指出：对确诊或疑似耐药菌感染病人进行接触隔离具有流行病学和微生物学意义。 （一） 医疗机构 医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。 （二） 设立接触隔离的警示 对确定为多重耐药菌定植或感染的病人应设立接触隔离的警示，并实施严格的隔离措施。首选单人房间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离；可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间；不能将多重耐药 菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 如右图所示接触隔离的警示，耐药菌的病人做到洗手，严格执行手卫生；接触污染物要戴手套；密切接触病人时，即身体可能接触病人时穿隔离衣，或有血液体喷溅的情况下，也要穿隔离衣或防水围裙；医疗器械对耐药菌的患者最好是固定专用，严格对医疗废物的处理。 （三）医务人员 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。 接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。护理多重耐药菌呼吸道感染者或冲洗患者伤口时要戴口罩。 （四）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品 与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。如病人需转诊或去其他部门检查之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施；尽量限制探视人群，并瞩探视者执行严格的洗手或手消毒制度。 （五）多重耐药菌暴发 一旦院内出现多重耐药菌暴发，对患者实施分组隔离技术，尽可能做到专医专护，对 MRSA 脑炎或呼吸道重度定植者，要限制转科或转院，积极进行抗菌药物治疗，每隔 24 小时采取标本，连续培养两次阴性者，才可解除隔离。在暴发流行期间，要及时通报疫情，加强全院医务人员的防控协作，严格消毒隔离措施的落实。 （六）加强医务人员手卫生 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格执行医务人员手卫生规范（ WS/T313-2009 ）。 医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在 ICU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。 医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 （七）遵守无菌技术操作规程 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。 （八）加强清洁和消毒工作 医 疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好 ICU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。 要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。 对医务人员和患者频繁接触的物体表面，采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。 被患者血液、体液污染时应当立即消毒。 出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。 在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。关于严格实施隔离措施的说法错误的是（）窗体顶端A. 医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施B. 同类多重耐药菌感染患者或定植患者不可安置在同一房间C. 一旦院内出现多重耐药菌暴发，对患者实施分组隔离技术D. 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程窗体底端A. 医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施B. 同类多重耐药菌感染患者或定植患者不可安置在同一房间C. 一旦院内出现多重耐药菌暴发，对患者实施分组隔离技术D. 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程正确答案：B解析：可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间；不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。抗生素是人类对抗细菌感染的有效手段，怎样合理使用抗菌药物？抗菌药物合理使用策略有哪些？九、合理使用抗菌药物 （一） 何谓合理使用 何谓合理使用？ 第一，抗菌药物所针对的致病菌是引起患者疾病的致病菌，要有效。第二，要安全，患者使用这个药品的时候没有禁