循证医学与临床经济评价aaa.doc

循证医学与临床经济评价（2） 时间：2009-7-19 12:38:50 来源：admin 陈世耀 王吉耀复旦大学临床流行病学/循证医学中心复旦大学中山医院消化内科 临床医师需要不断总结自己的临床实践经验，这就需要具备临床流行病(临床科研设计、测量与评价)的知识，在临床实践中更需要借鉴别人的经验，这就需要我们阅读大量的文献才能掌握某一领域的最新、最可靠的知识，并正确地应用在自己的病人中，这便是循证医学。循证医学(Evidence-Based Medicine)即认真、慎重地将在临床研究中得到的最新、最佳的证据用于处理各个个别的病人。提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上。临床研究中最佳最新资料主要包括用系统回顾(Systemic review)或荟萃分析(Meta analysis)方法获得经过评价和综合的资料。实施EBM的步骤包括以下四部：(1)从病人存在的情况提出临床要解决的问题；(2)收集有关问题的资料；(3)评价资料的准确性和有用性；(4)在临床上应用这些有用的结果。临床上要解决的问题很多，如何正确解释从病史、体检得到的资料？如何确定疾病的原因？如何根据疾病发生的可能性、严重性对临床病变可能原因进行排序？如何选择、决定诊断试验？如何估计病人可能产生的临床过程及并发症？如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和化费来看，是否值得应用？如何通过确定和改变危险因素降低疾病发生的机会，如何通过筛检早期诊断疾病等等。如何保持知识更新，改进医疗技术，更好更有效地进行临床实践，即如何获得有效的临床证据是实施循证医学的关键。制定检索策略，进行全面、系统的检索和收集文献。证据的来源可以是研究原著、系统评价报告、实践指南、其他针对治疗指南的综合研究证据或专家意见。收集证据的途径包括期刊、电子光盘检索，参考文献目录，与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等。直接可以应用的临床证据来源包括ACP (American college physician) Journal club(1991)，系根据内科问题从世界上 50本主要临床杂志中按照科学标准评价总结的摘要(光盘)；EBM 杂志 (1995-)系 ACP与 Bri Med J 合办, 包括内、 外、妇、儿、心理等；Cochrane 图书馆光盘CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews)；DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectivenes)等。通常证据说服力前瞻性研究大于回顾性研究；有对照研究大于无对照研究；随机化分组研究大于非随机化分组研究；大样本研究大于小样本研究；当前对照组研究大于历史对照组研究；双盲法研究大于非盲法研究.临床研究不同于基础研究，有其特殊性一面，临床研究的论文由于临床医师掌握医疗技术的差别；观察对象的随心所欲(如退出观察和更换观察组等)；各种其他因素的影响等质量不一，在应用到自己的临床实践之前需要进行科学的评价。通常，临床研究的论文包括病因学研究、诊断试验评价、疗效评价和预后研究等。 在评价有关临床研究的文献时，通常需要评价：(1)文献结果的真实性，(2)结果是什么，(3)结果是否有助于处理我的病人三方面。 临床医生每天接触的是病人，较关注的是我们所提供给病人的诊断措施是否能获得正确的诊断，治疗手段是否能取得明显的疗效，相对而言较少注意在这一诊疗过程中的费用问题。而病人要求医生提供的就不仅是正确的诊断和有效的治疗，还包括很好的生命质量并且能承担这一医疗过程的费用。实际上病人、病人家属、医院、医疗保险机构、政府、以至整个社会都一直在关注医疗费用问题。 卫生资源是有限的，由于健康服务对象中老年人口所占比例增加，医疗技术向高科技发展，新药不断出现，高级仪器设备投入使用，以及病人对医疗保健的期望值不断提高，使各国卫生总费用不断上升，导致医疗保健的预算远远跟不上医疗费用上涨的速度，出现医疗卫生的经济需要与提供资源之间的矛盾。临床经济评价是临床医生应用经济学的原理和方法评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的经济学效果，找出影响合理利用有限资源的因素，指导临床医生在临床实践中作出决策。临床医生在选择一项医疗措施的时候，不仅要注意其临床结果，如有效率、治愈率、敏感性、特异性，更需要注意提高病人的生活质量以及所花费的医疗成本。首先，成本通常包括三大类，即直接成本、间接成本和无形成本。直接成本为卫生服务成本，指将资源用于直接提供预防、诊断、治疗、服务等时所花费的成本。包括直接医疗成本和直接非医疗成本。前者指卫生服务过程中用于治疗、预防、保健的成本，包括住院费、药费、诊疗费、实验室检查费、X线检查费、手术费、家属病房费、康复费、假肢费等。后者常用于属于非医疗服务的病人因病就诊或住院所花费的个人成本，如病人的伙食、交通、住宿、家庭看护、由于疾病所要添置的衣服、病人住院后家属探望的往返路费、外地病人家属的住宿费用等。无形成本，是指由于疾病所致疼痛和死亡给家属带来的悲痛等疾病和医疗上非经济的结果。一项完整的经济分析必须是对二种或者二种以上方案的临床疗效和成本同时进行比较，仅比较临床疗效，或者仅比较的成本都不是完整的经济评价。经济学评价方法包括最小成本-分析、成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析四种类型。最小成本分析也可称为成本最小化分析或成本确定分析。测定不同医疗措施的成本如果这些措施的效果基本相同，成本低的措施经济效果好。成本效果分析是通过分析成本消耗后得到的效果来确定最有效地使用有效资源的一种方法，也是目前在医疗保健领域中最常用的一种经济评价方法。成本效果分析的结果通常表示为每一效果单位所消耗的成本(成本效果比)或每获得一个增加的效果所消耗的增量成本(增量比)等。这就使两种不同的医疗措施，在进行比较选择时，有了相同的评价单位，从而为临床决策单位提供科学的依据。在成本效果分析的研究中，通常采用的指标是成本效果比和增量成本效果比。成本效果比即每个生命年或每治愈一例病人、或每诊断出1例新病例或所花费的成本。成本效果比值越小，就越有效。通常单一的成本效果比值是没有意义的，主要用于两个或两个以上的项目比较，并且是比较有相同结果单位的两个项目。成本效用分析是成本效果分析的一种特殊形式。成本效果分析只能用于比较同一疾病或相同条件所采用的不同措施或方案，分析所用的效果指标应相同，如均用延长生命年或治愈率为指标。这时还应考虑所采用的手段是否改善了生命质量，但在一些情况下，就应该采用既能衡量数量(生命年)，又能衡量质量(生命质量)的方法，这就是成本效用分析。例如一种措施延长了生命，但没有损害或反而损害生命质量，另一种措施比前一种措施延长了生命时间，但降低了生命质量。这两种措施之间的比较就需要采用成本效用分析。成本效用分析的结果测定是以病残和病死为结果的综合指标，最常用的以生命质量调节年(QALY)来表示。在比较不同项目的完全不同的医疗措施时，由于所得到的临床结果完全不同，必须有一个共同的单位来比较，除上述用QALY为单位外，将某一项目及医疗服务的所有成本和效果均用货币量为单位来表示，就是成本效益分析。不同的干预措施所得到的效益，如减少死亡及发病而节约的资源转化为货币量表示其经济效益。测定方法可采用人均收入或支付意念法。在临床经济评价中，较少使用成本效益分析，其主要作用可为领导部门分配资源作决策时提供经济学依据。经济分析的文献评价也包括三方面内容，即经济分析的结果是否正确，结果是什么，结果是否适用于我的病人。结果是否正确：这一问题强调经济分析是否真实地反映了其中某一项临床措施可能提供更好的成本效果。与其他类型的研究一样，卫生经济评价的真实性取决于使用的方法是否合法。首先，该分析是否提供了完整的经济评价。完整的经济分析是比较2种或2种以上治疗，诊断或其他医疗措施，并且同时从临床结果和成本两方面评价。其次，目的是否明确，经济评价是站在何人的立场上。经济分析可以从不同的角度进行，如病人，医院，医疗费用提供者(如保险公司)或者全社会。从不同的角度或立场进行的经济分析其成本和结果的评价常常是不同的。因此经济分析的目的是否明确，立场是否得到广泛认同，对评价结果的真实性起很大作用，也决定了你能否将这一经济评价结果应用于你的临床实践。第三，是否比较了所有相关的临床措施。第四，成本和临床效果是否都得到正确的测量和评价。在经济分析中，首先要建立正确的临床结果。临床结果的来源包括单一的随机对照临床试验，一系列临床试验的系统复述，临床试验的合成资料(Meta分析)等。上述三种资料的来源都可以应用。重要的是要保证临床试验的结果与实际临床工作尽可能相似。第五，成本和效果资料是否进行增量分析。在两种措施进行比较时，由其新措施在增加了临床疗效的同时也增加了成本时，尽管单位效果的成本新措施比老措施少，但决定是否采用新措施还需要进行增量分析。第六，是否进行了敏感性分析，这是因为经济分析的结果常常受很多因素的影响。第七，是否估计了治疗人群的基线成本效果。结果是什么：如果第一个问题的回答是肯定的，那么，经济分析产生一个无偏倚的临床结果和成本，这样的结果才值得进一步分析。这一问题考虑从采取的最有效措施中获得期望的好处和成本的大小，以及在结果中不确定部分的水平。在临床经济分析中，我们所关注的并不是某种药物的费用或者疗效，通常关注一项措施的实施与另一项措施成本效果的比较。我们也不仅仅关注一项措施比另一项措施更有成本效果这一结果，我们更关注一项措施在多大程度上优于另一项措施。首先，每种措施的增量成本和效果是多少。其次，在不同亚组人群中增量成本和效果是多少。第三，不确定因素对结果的影响有多大。结果是否能用于临床实践：在得到了两种措施的经济分析结果以及经济分析的精确性评价之后，我们需要回答的是，我们的病人是否适用这一结果，我们给病人选择何种治疗更合理。有两点可以帮助你作出选择：一是成本效果分析的增量比，二是你的病人在多大程度上与经济分析中的病例人群相似。临床经济分析能帮助临床医