医疗质量(医疗修改后)-40.doc

成都市青羊区2011年“三好一满意”检查表被检查单位： 检查人员： 检查时间： 被检查单位负责人签字：检查指标检查要点分值判定方法得分备注（二）医疗质量及医疗安全（40分）1.门诊医疗文书书写规范（5分）2. 急诊质量管理（1）执行急诊科建设管理指南（试行）。（3分）（2）加强急诊及观察病历的监控与管理（3分）（3）急救设备、药品达到急诊科仪器设备及药品配置基本标准，急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用（1分）3.住院（1）应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。（7分）（2）手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度。（5分）（3）加强围手术期管理。（4分）4.手术实行手术医师资格准入、手术分级管理、重大手术审批、患者病情评估与术前讨论制度制度。有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制（5分）5麻醉与镇痛执行四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行），麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。（7分）门诊病历和处方应符合病历书写基本规范和处方管理办法有关规定和要求。1.严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。2. 检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目从检查开始到出具报告时间不能超过30分钟。3.加强急诊留观病人管理，留观指征掌握合理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，每位急诊患者均有完整的急诊病历，留观记录及抢救记录规范，有质量控制要求等，急诊留观不超过72小时；急诊手术及时；急诊急救由主治或以上职称主持或指导。急诊及观察病历和处置记录准确，按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求并可以朔源。急诊科急救设备器材齐全完好，急救仪器各种抢救设备药品处于备用状态（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）；急诊医护人员熟练掌握心肺复苏的技能，正确使用各种抢救设备（呼吸机、除颤器、洗胃），包括球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机和紧急手术设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药、急救器材品种类齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。1.住院病人应建立病情评估制度，处理及时危急重症病人，书写病历及时，治疗和检查适宜，用药较合理。2.根据入院诊断来确立检查计划与治疗计划，诊疗计划应具体、可行，制定的诊疗计划在住院病历中有具体记载。3建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序。医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度、重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，保证手术安全。重点考核术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等。病人的身份及手术部位的识别标识及核对。主刀医师亲自检查病人并参加术前讨论，完成必需的会诊。1. 医院有手术医师资格准入、手术分级管理、重大手术审批、患者病情评估与术前讨论制度等规范性文件。2. 医院建立了手术医师资格准入、手术分级管理的授权管理程序和机制，并管理到位。1. 根据四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行），制定本医院临床麻醉工作标准及规范。建立麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章制度与人员岗位职责、术后镇痛管理的规范与程序、各类麻醉技术操作规范、质量指标并进行考核；建立麻醉风险评估指标及相应的应急抢救预案，组织全科培训并考核，有效执行每位麻醉与镇痛医师资格分级授权，定期能力评价与再授权机制2麻醉与镇痛前病情评估后制定麻醉与镇痛治疗计划/方案并将风险评估结果记录在病历中，参与疑难危重病人的术前讨论。3麻醉前麻醉医师亲自与病人或家属沟通，完成麻醉和术后镇痛同意书的签署。知情同意包括治疗风险优点及其他可能的方式选择。4麻醉科必须在具有脉搏血氧饱和度、心电图、心率、无创血压监测；具备迅速给氧、人工通气和吸引的条件、麻醉医师完成麻醉前病人安全核对并记录后方可实施麻醉、参与手术前及术后病人离开手术室前病人安全核对并记录。5严密观察麻醉期中病人生命体征、麻醉师在麻醉过程中不得离开手术室，有麻醉意外及并发症的观察及抢救处理预案，与手术医生密切配合，负责术中病人的输血、抢救及生命体征的支持，术毕麻醉病人离开手术室与镇痛的全过程的恢复过程等均要如实记录在病历/麻醉单中。6.有术前核对及术后病人送往病房/PACU/ICU的交接制度并有效执行。7对全院死亡病人病历检查，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。51113142154231111111抽查门诊病历和处方，不符合有关规定和要求不得分；没有向患者书写病历不得分；处方书写不规范的，一例扣0.5分制度不健全的或未能有效执行的不得分。任意一项不能达到规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。实地检查急诊科留观记录和急诊手术处理情况。查阅急诊记录（包括呼救记录、院前现场急救、急诊挂号分诊、急诊观察记录、院内急救、急诊病人离科等），未达要求不得分急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）不能达到规定要求的不得分。必备设备缺一项即不得分。医护人员不能熟练、正确使用急救设备和器材、药物的不得分。1、抽查2个科室,每个科室抽查在架病历2份，病人入院1小时内未下达医嘱，扣1分; 急诊危重入院病人，24小时内无副主任医师以上人员或科主任诊视病人；一般病人入院，48小时内无主治医师以上人员诊视病人,每例扣1分。 2.查2个科室危重病人,入院大于一周未确诊患者，未组织全科讨论,每例扣1分。3.入院诊断为“病待查”入院大于两周未确诊者，未组织相关科室讨论，每例扣1分。4.抽查病历，判断治疗与检查的适宜性，治疗与检查前后的依据及结果分析记录，存在缺陷扣1分。无诊疗计划不得分。诊疗计划不完善不具体各扣1分。未建立不得分。执行有缺陷扣0.5分。1.发现有一项制度缺失扣1分。2.抽查手术科室 2位不同职称医师，了解他们对本专业手术分级管理制度和准入的知晓度，不清楚扣0.5分。3.抽查2份术后病人病历，手术医师未按分级手术执行，每例扣0.5分。4.查重大手术审批与重大手术病历记录无或不一致，1例扣1分。5. 抽查2份急诊手术病历，住院医生值班手术无二线值班医生查看记录不得分。1查2个科室对术前讨论制度的执行和围手术期病人管理情况等。未明确术前讨论的对象、未认真实施术前讨论的不得分；疑难及危重病人术前未进行多科会诊的1例扣1分。2.检查围手术期预防性抗生素使用不符合抗菌药物临床应用指导原则1例扣1分。3.抽查2例手术病历，检查其术前准备情况，术前小结、术前讨论记录单、麻醉同意书、手术同意书的签署情况，术前必要的检查、化验、记录等，术前准备欠缺，扣0.5分；缺知情同意书一份,不得分。术前主刀及麻醉医师未看病人各扣1分。无病人的身份及手术部位的识别标识及核对，扣。分。4. 麻醉与输血不适宜，1例扣0.5分。缺一个制度不得分。未建立