血液净化中心院感专科制度.doc

苏北人民医院 血液净化中心医院感染管理制度目录1血液净化中心感染小组成员及职责12血液净化中心感控医生职责23血液净化中心感控护士职责34血液净化中心医务人员感染管理职责45医院感染管理制度56血液净化中心消毒隔离制度67血液净化中心一次性使用无菌医疗用品及耗材管理制度78血液净化中心传染病患者隔离制度及落实措施89血液净化中心医务人员职业防护制度910血液净化中心手卫生制度 1011血液净化中心无菌技术操作规范 1212血液净化中心导管相关血流感染预防与控制 1313血液净化中心医疗废物管理制度 14附：医疗废物分类与收集 1514血液净化中心透析液及透析用水监测制度 16题目血液净化中心感染小组成员及职责修改日期2013-03制度类型医院感染管理生效日期2013-03初定日期页数/总页数1/1血液净化中心感染小组成员及职责一、血液净化中心感染管理小组成员科主任：刘昌华护士长：吉小静感控医师：牟洪宾感控护士：常美二、血液净化中心感染监控小组职责1、认真落实医院感染管理的有关规章制度、标准。根据本科室特点，制定具体管理细则并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。发现医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并积极协助调查和落实各项控制措施。3、指导、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离、职业防护等制度。4、组织本科室医院感染预防控制知识和技术的培训。5、在医院感染管理科的指导下，具体落实各项监测工作并做好登记工作；负责科室手卫生依从性、手卫生正确率的调查。6、负责本科室环境、物表清洁及消毒的监测并做好空气培养监测；负责对透析用水及透析液的监测。7、严格执行一次性医疗用品的检查、使用和处置工作。8、负责本科室员工及病员的免疫接种及筛查。9、做好对卫生员、陪客、探视者的卫生学监督管理和教育。 审核人：日期：题目血液净化中心感控医生职责修改日期2013-03制度类型医院感染管理生效日期2013-03初定日期页数/总页数1/1血液净化中心感控医生职责一、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低本科室医院感染发病率。二、监督和检查本科室医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。三、对疑似和确诊医院感染病人应及时报告、督促本科室医院感染病人床位医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验。四、一旦发生医院感染暴发和流行趋势时，应立即汇报科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员进行流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。五、完成各种医院感染监测资料的上报工作。六、在科主任的领导下，在本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。审核人：日期：题目血液净化中心感控护士职责修改日期2013-03制度类型医院感染管理生效日期2013-03初定日期页数/总页数1/1血液净化中心感控护士职责一、在护理部、护士长及医院感染专职人员的指导下，监督、检查本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。二、在日常护理工作中，发现病人有医院感染征象，及时汇报床位医师，及时提醒留取标本送细菌学检查和药敏试验。三、负责本科室环境、物表清洁及消毒的监测并做好空气培养监测；负责对透析用水及透析液的监测。四、配合科主任、护士长检查、督促全科人员在五大时刻执行手卫生；负责科室手卫生依从性、手卫生正确率的调查。五、监督、检查病房消毒药械配置及使用情况；检查一次性医疗用品使用和处置工作。六、配合护士长做好本病区护理人员感控知识的培训与考核。七、指导并参与做好对卫生员、陪客、探视者的卫生学监督管理和教育。八、负责本科室员工及病员的免疫接种及筛查。审核人：日期：题目血液净化中心医务人员医院感染管理职责修改日期2013-03制度类型医院感染管理生效日期2013-03初定日期页数/总页数1/1血液净化中心医务人员医院感染管理职责一、严格执行无菌技术操作规程。二、严格执行医院感染管理的各项法律法规及规章制度。三、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。四、掌握医院感染诊断标准。五、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。六、参加预防、控制医院感染知识的培训。七、掌握职业防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。审核人：日期：题目血液净化中心医院感染管理制度修改日期2013-03制度类型医院感染管理生效日期2013-03初定日期页数/总页数1/1血液净化中心医院感染管理制度根据中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国卫生部消毒管理办法、医院感染管理办法，有效开展医院感染管理工作，提高医务人员控制医院感染的责任心和自觉性，修订本制度。本制度适合全院各临床科室及相关职能处室。一、医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。二、医院感染管理工作在分管院长下，医院感染管理委员会委员充分发挥作用，医院感染管理科负责组织实施，医务处、护理部、门诊部、药剂处、器械处、总务处等多部门协作，各科室医院感染管理小组负责日常工作。三、健全医院感染管理相关制度，医院感染管理科为临床科室提供业务技术指导和咨询，定期或不定期进行检查制度的落实情况，对存在问题加以分析整改，体现质量持续改进。四、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医务人员进行预防医院感染的宣传与教育。五、规范环境及物品清洁消毒灭菌工作，严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度，加强口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。六、严格执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用规定，开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。七、落实医院感染病例监测工作，开展全院综合性和目标性监测，并统计、分析医院感染发病情况，及时采取有效措施，降低感染率，防止医院感染暴发。八、开展多重耐药菌监测工作，合理使用抗菌药物，有效预防及控制多重耐药菌交叉感染。九、按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的发生。审核人：日期：题目血液净化中心医院消毒隔离制度修改日期2013-03制度类型医院感染管理生效日期2013-03初定日期页数/总页数1/1血液净化中心医院消毒隔离制度一、血液净化中心的工作人员进入透析室要换工作鞋、工作服，戴圆帽。二、治疗室、透析室、透析单元应保持整洁，每日消毒液拖地3次，紫外线消毒或空气消毒机2次。三、在每班次病人透析结束后实行“空间清场制”，开窗通风半小时。四、严格区分有菌物品和无菌物品，并且标记明确，分别放置。五、按照医院感染控制要求对无菌容器、器械、敷料、器械消毒液进行更换。六、进行每一项操作前、后必须洗手，严格执行无菌操作，给病人进行血管穿刺时等操作必须戴手套并每人次更换。七、乙肝、丙肝等病毒阳性病人与阴性病人应分房间、分区域透析，透析机专病专用，病人固定床位、固定机器。八、病人透析单元床上物品每人次更换，每次透析结束后，用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒机器表面及环境物体表面。九、病人透析结束后，每透析单元透析用物进行袋装化管理运输，丢弃的透析器、血路管道、穿刺针、输血器等按照医院感染控制要求集中处理。十、凡是被血液污染的被服、仪器、地面、墙壁等均要用1500mg/L的含氯消毒剂擦拭处理后再使用。十一、严格控制非医疗人员及家属进入血液透析治疗区域。 审核人：日期： 题目血液净化中心一次性使用无菌医疗用品及耗材管理制度修改日期2013-03制度类型医院感染管理生效日期2013-03初定日期页数/总页数1/1血液净化中心一次性使用无菌医疗用品及耗材管理制度一、科室所有一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。二、医院感染管理科履行对本科室一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。三、化试采购中心负责一次性无菌医疗用品采购及证件审核工作。四、设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。五、出入库登记应完整，在对应登记册上准确登记，红色为出库登记册，绿色为入库登记册，切勿登记错误，保证出入库物品数量相符。六、特殊耗材（双腔导管、一次性灌流器、超净滤器、一次性高通量滤器等）使用时由取用护士记录，登记物品名称对应，数量准确，并签全名。七、每周三领取耗材，保持库房清洁，护工每周五全面打扫一次，有打扫记录并签名，治疗班负责督查。八、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、失效和产品不洁等不得使用；若使用中发生热源反应。感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样品送检，并及时报告化试采购中心及医院感染管理科。九、一次性使用无菌医疗用品后，按医疗废物管理相关规定处置。十、一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。十一、无菌耗材库房大门随开随关。十二、无菌库房责任人：黄静、郭素萍，每周检查一次。十三、护士长随时检查并予考核挂钩，如放置不规范、登记不全、登记错误、库房大门开后未关等，一经确实扣20分/次。十四、高值耗材由血液净化中心护士长向化耗中心领取并保管。十五、所领取的医用高值器材，按性质、要求分类保管，账物相符。十六、高值耗材根据需求领取，防止积压和过期。十七、病人使用耗材后及时收费，由责任护士负责，如未收费，严格交班，防止漏费。十八、护士长定期清点，整理医用高值器材，根据实际情况设基数备急诊用。审核人：日期：题目血液净化中心传染病患者隔离制度及落实措施修改日期2013-03制度类型医院感染管理生效日期2013-03初定日期页数/总页数1/1血液净化中心传染病患者隔离制度及落实措施一、对于第一次透析的新入患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者，应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。二、对长期透析的患者应该至少每6个月检查乙肝、丙肝、梅毒标志物1次；保留原始记录并登记。三、对于血液透析患者存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。四、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。五、对于怀疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒检测阳性，其后1-3月应重复检测病毒标记物。六、建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。七、应配备足够的工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服等。八、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。九、护理人员相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。十、感染患者使用的设备和物品如病例、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。十一、HIV患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。审核人：日期：题目血液净化中心医务人员职业防护制度修改日期2014-08制度类型医院感染管理生效日期2014-09初定日期页数/总页数1/1血液净化中心医务人员职业防护制度 一、职业安全防护措施1、工作人员上岗着装规范：工作人员进入透析区，需换鞋、更衣、戴圆帽，操作时需带口罩、一次性乳胶手套，一人次一更换，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，需戴防护面罩或防护眼镜，认真落实手卫制度。2、标准预防：所有病人均被视为具有潜在感染性病人，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或接触非完整的皮肤与黏膜。接触上述物质者必须采取防护措施。既要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾病的传播。强调双向防护，既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人，或病人之间相互传播。3、医务人员在标准预防的基础上，根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。4、污染的医疗仪器设备或物品正确处理，物体表面、环境等按照血液净化SOP（2010版）规定进行清洁、消毒。5、小心处理针头等锐利器具，禁止双手回套针帽，以防针刺伤。禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中。6、做好个人防护的同时注意公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍及院外。7、医务人员如有伤口、皮炎等，避免参加血源性传染疾病病人的直接诊疗工作，如须参加应戴双层手套。8、接触含氯消毒剂等消毒剂时应戴橡胶手套，同时要防止溅入眼内。二、感染性疾病发生职业暴露的处置规定1、感染性疾病相关的职业暴露是指乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血源性传播疾病因利器伤、体液暴露等导致感染性疾病。2、医务人员在工作过程中发生锐器伤、血液体液暴露时按照“医务人员职业暴露处置流程”立即采取紧急处置措施。及时报告科室负责人及医院感染管理科。3、医院感染管理科专职人员或相关医生评估进行必要的检查、预防性用药，检查、预防性用药等发票交医院感染管理科，经分管院长批准签字后到财务处报销。4、预防保健处负责建立“职工健康档案”，所有工作人员必须每年一次进行乙肝、丙肝、肝功能，梅毒血清学、HIV等血源性传播疾病的检测，乙肝五项全部阴性者建议由预防保健处接种乙肝疫苗。审核人：日期：题目血液净化中心手卫生制度修改日期2013-03制度类型医院感染管理生效日期2013-03初定日期页数/总页数1/2血液净化中心手卫生制度一、手卫生设施1、洗手设施：流动水，非手触式水龙头。2、清洁剂：皂液使用一次性原装的挤压式液体皂，如使用分装皂液，容器必须保持清洁，每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时应及时更换，并清洁、消毒容器。3、干手设施：一次性纸巾，避免造成二次污染。 4、配备速干手消毒剂。5、洗手设施位置及速干手消毒剂的放置均应方便医务人员使用。二、洗手与卫生手消毒1、洗手与卫生手消毒应该遵守以下原则（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。（2）手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2、医务人员在下列情况下应洗手或使用快速手消毒剂。（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。三、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：1、接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。四、洗手方法1、在流动水下，使双手充分淋湿。2、取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手臂、手指和指缝。3、认真揉搓双手至少30秒钟,按七步洗手法洗手，应注意清洗双手所有皮肤、包括指背、指尖和指缝。4、在流动水下彻底冲洗双手。5、用纸巾擦干双手。6、护肤。 五、卫生手消毒方法1、取适量的速干手消毒剂于掌心。2、涂抹手的所有皮肤，按七步洗手法揉搓至少30秒。3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。六、透析操作中应做到以下几点：医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒液擦手。题目血液净化中心感染小组成员及职责修改日期2013-03制度类型医院感染管理生效日期2013-03初定日期页数/总页数2/21、医务人员在接触患者后透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。2、医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。3、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。4、以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后、开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜；破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。审核人：日期：题目血液净化中心无菌技术操作规范修改日期2013-03制度类型医院感染管理生效日期2013-03初定日期页数/总页数1/1血液净化中心无菌技术操作规范无菌技术是在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物 侵入人体的一系列操作技术。无菌技术作为预防医院感染的一项重要而基础的技术，医护人员必须正确熟练地掌握，在技术操作中严守操作规程，以确保病人安全，防止医源性感染的发生。一、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。二、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。三、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。四、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。五、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。六、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。七、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。审核人：日期：题目血液净化中心导管相关血流感染预防与控制修改日期2013-03制度类型医院感染管理生效日期2013-03初定日期页数/总页数1/1血液净化中心导管相关血流感染预防与控制一、插管时的预防控制措施1、严格执行无菌技术操作规程。置管时遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位铺大无菌单（巾）；置管人员戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。2、严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应立即更换。3、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。4、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。5、采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。6、患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。二、插管后的预防控制措施1、尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者使用无菌纱布覆盖。2、定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时立即更换。3、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生规范。4、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，立即更换。5、告知置管患者在沐浴或擦身时，注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。7、严格保证输注液体的无菌。8、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌操作，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。9、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除导管。必要时进行导管尖端的微生物培养。10、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应尽早拔除导管。11、导管不宜常规更换，特别是不应为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。审核人：日期：题目血液净化中心医疗废物管理制度修改日期2013-03制度类型医院感染管理生效日期2013-03初定日期页数/总页数1/1血液净化中心医疗废物管理制度为认真贯彻执行医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法，切实做好我院医疗废物收集、转运工作，防止医疗废物流失、污染环境，制定医疗废物分类、称重、转运、登记管理规范。一、医疗废物产生地：1、责任人：科室负责人（科主任：刘昌华、护士长：吉小静）。2、分类、称重：当班医护人员（早班：治疗班负责；中班：备班负责）及病区保洁工负责。3、包装、标识：当班医护人员将医疗废物按种类放入相关规定的容器内、病区保洁工封口，并将标识贴于封口处，写明单位、科室、时间、重量、名称。包装袋内容物要与标识名称相符。4、登记：医护人员填表，称重登记与运送人员交接，双方签字。病区（科室）保存记录3年。二、运送：1、责任人：运送人员。2、交接：检查医疗废物分类、包装袋有无破损、封口是否严密及标识内容是否完整等，如不符合要求有权拒绝运送。称重登记及双方签名。3、运送：直接将医疗废物袋放入医疗废物周转箱内。不得有积攒、遗失、撒漏，不得私自处置。按固定时间、专用路线运送，确保医疗废物安全送到医疗废物暂存处。三、医疗废物暂存处：1、责任人：专职人员。2、交接：检查包装封口是否严密、标识是否完整，如不符合要求有权拒绝接收。3、称重、