创伤性血气胸患者的急救护理体会.doc

创伤性血气胸患者的急救护理体会【摘要】 总结 创伤性血气胸急救中的护理经验和注意事项。方法 回顾整理20例创伤性血气胸患者的病例资料，从中总结出护理过程及经验。结果 20例患者除死亡1例外，其余患者全部成功获救。结论 创伤性血气胸患者的急救和护理是提高抢救成功率的重要因素。【关键词】 创伤性血气胸 急救 护理 体会1 一般资料我科20082010年共收治气胸患者20例。20例中张力性气胸7例，开放性气胸6例，闭合性气胸7例，其中行胸腔闭式引流者13例。男15例，女5例；年龄17岁70岁；治疗后治愈或3年未复发者13例,复发者4例，并发症3例。2、发病机理 可分为开放性气胸、闭合性气胸和张力性气胸。患者受到多种外力的损伤，导致胸腔内的组织、器官以及血管等受到不同程度的损伤，引起纵膈及患侧肺组织受到大量积气及积液的影响，受压变形，影响肺组织的换气功能，进而影响呼吸和循环系统，患者临床多表现为咳嗽、胸闷、气短，严重者甚至出现呼吸困难以及咳血的特征，这类患者极易出现并发症，如急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征甚至休克等5、6。3 辅助检查3.1 影像学检查 所有患者均进行了影像学检查进行确诊，包括 X 线和 CT。3.2院前急救和护理 3.2.1迅速接诊 急救科室或者 120 在接到电话后，以最快的速度通知出诊抢救的医护人员，白天最长不超过 3 分钟，晚上最长不超过 5 分钟，争取用最短的时间到达急救现场。3.2.2 现场急救 尽快将患者搬离事故现场同时检查患者的基本生命体征，如瞳孔、意识、呼吸、气道以及循环等，初步判断患者的伤情，首先处理存在致命伤的患者。对口腔及鼻腔有异物的患者进行快速清理，将口咽通气管置于口内，将患者头转向一侧，下颌抬高，经鼻导管或者面罩对患者实行高流量吸氧，如有必要可以进行气管插管，用呼吸囊帮助其辅助呼吸。快速建立两条静脉输液通道，对患者快速补充血容量，保持血液有效循环，如有必要可进行加压输液，快速缓解患者休克症状。如患者存在开放性气胸，首先立即将开放性伤口转为闭合性，具体方法: 用无菌敷料或者凡士林纱布覆盖伤口，进行严密包扎，阻止空气从伤口进入胸腔。仔细查看患者有无反常呼吸，以及呼吸的深浅、频率以及胸廓活动度等。如患者出现反常呼吸，一般多见于多根肋骨出现骨折，这时要立即将胸壁固定，阻止继续反常呼吸，防止骨折端刺入肺组织。在对患者进行搬如果患者为张力性气胸，要立即在第 2 或第 3 前肋间用粗针头进行排气，同时放置胸腔闭式引流管。创伤性血气胸患者一般病情较重，同时有多处损伤，而且病情发展较快，要密切注意病情的改变，尽可能的选择动态测量血压、心电、脉搏以及呼吸等; 进行胸腔闭式引流的患者要密切观察引流管内的水柱情况，以及流出液体的颜色、流量以及性状，判断者是否存在活动性出血。如果患者脉搏搏动的较快，血压进行性下降，引流量不低于 100ml/小时，且流出的液体颜色鲜红，这就说明胸腔内存在活动性出血症状，要立即进行处理。3.2.3 安全转运 经过现场医生的简单急救处理，休克症状有所缓解，条件允许的情况下立运的过程中要遵循轻快准稳等原则，如果患者有脊柱损伤在搬运的过程中要使用平板或者担架进行移动，在移动过程中要小心，行动一致，不可扭曲患者的身体及头部，防止患者再次出现损伤。在搬运的过程中要注意观察患者的变化，同时通知急救科室做好急救准备。3.2.4 心理护理 由于患者是突然致病，而且病情发展迅速，在进行急救的过程中心理承受着巨大的压力，出现紧张、害怕、不安以及恐惧等心理变化，所以医护人员在对患者进行外伤处理的同时还要注意到患者的心理变化，尽量不要在患者面前讨论病情5。在进行抢救时要态度和蔼，语言柔和，忙中不乱的态度，缓解患者的紧张情绪，能够更好的配合治疗。4 诊断性穿刺 胸腔穿刺既能明确有无气胸的存在，又能抽出气体降低胸腔内压，缓解症状。张力性气胸者胸腔穿刺有高压气体向外冲出，外推针筒芯3。5 治疗要点处理原则 以抢救生命为首要原则。处理包括封闭胸腔开放性伤口，通过胸腔穿刺抽吸或闭式引流排除胸腔内积气，积液，预防感染。5.1 排气治疗 单纯性气胸，少量积气（肺萎陷小于20%）可继续观察，不必抽气，一般空气可自行吸收，肺萎陷20，或症状明显者需进行排气治疗。紧急时，可迅速将无菌针头经患侧肋间插入胸膜腔，使胸腔内高压气体得以排出，缓解呼吸困难等症状。亦可在大号针头尾部绑扎一橡皮指套，在指套顶端剪一裂口后将针刺人胸膜腔，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊塌陷，裂缝关闭，外界空气不能进入胸腔。还可用50 ml或100 ml注射器进行抽气，注射器应以胶管与针头相连，以便抽气后钳夹，防止空气进入。穿刺部位常在患侧锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第6-7肋间。5.2 手术治疗 慢性气胸（病程超过3个月）；反复发作的气胸；张力性气胸闭式引流失败者；双侧性气胸，尤其是同时发生者等均应考虑手术治疗。 6 院内急救和护理6.1 心理护理 由于此病发生很突然，病人很难接受如此危急的病情变化。因此，心情非常紧张，需要医护人员及时安慰与讲解，消除恐惧心理，使其情绪平稳，积极配合治疗。并嘱病人积极治疗原发疾病，需服抗结核药物的病人坚持服用，从根源上防止和避免自发性气胸的发生和复发。气胸病人因呼吸困难，痛苦难受，必然会产生恐惧紧张心理，发生气胸者以呼吸道慢性病的老年患者为多，他们经受多年疾病的折磨，因而情绪低落，性格孤僻，治疗信心不足。语言和行动的关切能换取病人最大的信任，因而在护理工作中，病房就像护士的舞台，护士应通过美好的语言关心病人、体贴病人，做好安慰鼓励工作，解除病人的恐惧心理，树立患者与疾病斗争的信心。6.2 病情变化 气胸病人起病急骤、变化快，如不及时抢救可导致死亡。此类病人一般都在原发病基础上突然气急加重，呼吸困难，烦躁不安，不能平卧，大汗淋漓，口唇指甲紫绀，肋间隙饱满，胸部听诊呈清鼓音，听诊呼吸音明显减弱或消失，胸片或者胸透见胸腔内积气，应立即通知医师，并准备好胸腔闭式引流包和水封瓶等，协助医师及时行胸腔抽气或胸腔闭式引流术。及早缓解症状，减轻病人痛苦，并注意再发作的可能。凡气胸病人应绝对卧床休息，尽量减少活动，插管病人应取半坐位，有利于气体的排出。引流管应置于患侧的安全处，不可将引流管横越病人，更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止空气进入；放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面的位置2。7 严密观察胸腔闭式引流术后的病情变化7.1 注意原发病的表现和治疗反应 由于气胸大多是由于慢性肺部疾病或支气管疾病引起，因此，要注意呼吸道痰液的引流，保持呼吸道的通畅，适当的抗生素的应用和对症治疗是非常重要的。7.2 注意生命体征变化 注意体温、脉搏、呼吸、血压的观察和记录。 7.3 密切观察水封瓶引流是否通畅 保持闭式引流管通畅,防止受压、扭曲或阻塞,定时挤压，观察管道是否通畅。若病人呼吸平稳，听诊肺已复张，而维持1天以上无气泡溢出时，试行将引流管夹住，再观察1-2天，经X线检查肺完全复张，可将引流管拔除。如病人又感到呼吸困难，引流管无波动，嘱病人咳嗽也无气泡溢出时，证明引流管阻塞或脱出胸腔。应立即通知医生，重新插入排气管，使引流管通畅，顺利排出气体。在实际工作中，经常发现多种原因引起引流管阻塞而使症状加重，因此，应注意：首先应掌握引流管各衔接处要牢固固定，引流管需插入水封瓶液平面下23 cm。胸壁导管部位应根据病情而异，如血压平稳，一般取平卧位，胸腔导管安置的位置一般在患侧第二肋间隙中线附近，伴有血胸者置入腋中线与腋后线间第6-7肋间隙。选择导管质地较软，既能引流、又可减少局部刺激和疼痛、管径为1cm的塑胶管，水封瓶应至于低于胸腔60-100 cm的位置，以防液体倒流入胸腔，造成严重后果，并避免各种因素引起的受压、扭曲、滑脱等现象。如发现引流管阻塞，应及时解除阻塞。在正常情况下，水封瓶内无气泡逸出，但可以看到插入水面下的引流管有水柱随呼吸上下波动，说明胸腔内已成负压，若无波动则提示引流管有阻塞的可能，先轻微转动胸腔近端皮管或轻轻更换病人体位，或者用消毒注射器向皮管注入少量气体，但需夹紧胸壁远端皮管，以解除胸腔内渗出的少量渗出液，或血液阻塞管腔。若经上述处理仍未发现水柱波动着应立即通知医师，采取相应的措施。7.4 水封瓶 一般24 小时更换一次，使用时内装生理盐水或者蒸馏水，更换生理盐水时要注意无菌操作。7.5 放置引流管 放置引流管后鼓励病人深呼吸，利于胸内气体排出，促进肺复张。7.6 避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂。7.7 胸腔闭式引流 应根据病情决定，在引流管通畅的情况下，35天无气泡逸出，症状缓解，经胸片检查，胸腔气胸线消失，肺组织复张良好，夹紧引流管2448 小时症状未再次出现者，则可在创口周围常规消毒后拔除引流管，局部以敷料覆盖4。8 对症处理8.1急性发作 急性发作时必须绝对卧床休息，使破裂的脏层胸膜不因过多活动而难以愈合或破裂口扩大。病人应取半卧位或坐位，利于呼吸。8.2 饮食 给高蛋白、高能量饮食，宜少食多餐。避免刺激性食物，以免诱发或加重咳嗽。合并肺心病者要注意限制钠盐摄入量，不但要重视饮食治疗，还须进行支持疗法增加抗病能力，有助于疾病的恢复。8.3 保持呼吸道通畅 有痰时及时排除痰液。鼓励病人轻轻咳嗽，采用小幅度改变体位、拍背等方式，协助病人将痰液咳出，必要时进行吸痰，痰液粘稠者可药物雾化吸入，解除支气管痉挛，痰液稀释。8.4吸氧 肺功能好，行胸腔闭式引流后呼吸困难很快就会缓解，可不必吸氧；对肺功能不全者，给予低流量氧气吸入，一般12 升/分。观察呼吸状况的改善。8.5 对症处理 解除支气管痉挛用氨茶碱，一般用葡萄糖稀释，缓慢静脉注射，速度宜慢，观察病人呼吸、脉搏、血压等情况。呼吸衰竭使用呼吸兴奋剂。8.6合并心衰注意事项 慎用利尿剂，观察尿量，详细记录24 小时尿量。用洋地黄类药物时应注意，一般为常用量的一般，观察有无洋地黄中毒症状的出现。8.7镇静药物的使用 禁用或者慎用镇静及呼吸抑制药物，如吗啡、巴比妥类，如有剧烈咳嗽而痰不稠，肺功能尚可者，可给止咳化痰剂。8.8 做好皮肤护理 除加强饮食与支持疗法外，应注意皮肤护理，保持床单干燥、清洁，防止褥疮发生，使用热水袋时要避免烫伤。8.9 做好口腔护理 以增进食欲，防止继发感染。8.10 保持大小便通畅 锻炼病人床上大小便，平时增加水果、蔬菜的食用，有便秘者给开塞露或者服少量缓泻剂，告诉病人禁忌用力，以免加重病情。8.11 健康指导 恢复期必须做好卫生宣教工作，预防受凉，增加体质，避免剧烈运动。气胸痊愈后，一个月内避免举重物，以免复发1。9小结 胸腔闭式引流的原理是利用重力、保持相对密闭，排出胸腔内的积气、积液，恢复胸腔内负压，促使肺膨胀，恢复呼吸和循环功能，因此是创伤性气血胸的一种重要的治疗措施，同时胸腔闭式引流术也能观察肺漏气及引流量，有利于判断胸腔内是否继续出血。也是预防胸腔感染的重要方法，因此护士必须掌握胸腔闭式引流术的护理，应具有扎实的专业知识和高度的责任心，以便及时发现异常情况或病情变化，立即采取相应的紧急措施。10 讨论 创伤性血气胸的病情发展迅速，出现各种并发症的几率较高，严重威胁患者的生命健康，如果患者能够得到有效的急救和合理的护理，治疗效果还是比较满意的。在进行治疗时要严格遵照无菌操作规范，防止交叉感染，清除口腔异物，保证呼吸顺畅，同时注意对患者的心理进行护理，有效提高患者治疗后的效果以及生活质量。治愈后的患者出院时，要叮嘱其注意安全，多休息，均衡营养，隔期进行复查。 参 考 资 料1 刘恒莲,刘哲华 .青年人自发性气胸