血管扩张剂ppt课件.ppt

血管扩张药 1 一依据药物对动静脉的不同作用强度 可分为三组 1扩张静脉为主 硝酸甘油 亚硝酸酯等2扩张小动脉为主 酚妥拉明 肼苯哒嗪等3均衡扩张小动脉和静脉 硝普钠 哌咪嗪 2 这样的分类只不过表示不同药物对动 静脉的作用有程度方面的差别 并不意味着药物单纯引起动脉或静脉的扩张 再者 不同病人 周围循环状况不同 对血管扩张药的效应也不同 就是同一个病人 不同的治疗阶段 尤其是体外循环手术后 机体环境有较大的改变 药物引起的血流动力作用也会有差别 3 二依据药物对肺血管的作用 可分为四组 第一组 非选择性血管扩张药 硝普钠 硝酸甘油 肼屈嗪和酚妥拉明 第二组 部分选择性血管扩张药 前列腺素如PGE1和PGE2 经呼吸道给药因肺的首过效应就有相当部分被代谢 对肺循环有特异的扩张作用 经静脉给药可导致体循环低血压 第三组 特异性肺血管血管扩张药 NO 无体循环扩张 第四组 混合性 磷酸二酯酶抑制剂 4 三依据药物作用部位和机制分类 5 1 硝酸甘油 基本作用是松弛血管平滑肌 能拮抗去甲肾 血管紧张素等缩血管作用 扩张全身动脉和静脉 但扩张静脉作用强于扩张小动脉 故优先降低前负荷 静滴1 3min起效 停药后5 10min效应消失 静脉用药半衰期2min 一般静脉持续泵注 治疗范围0 1 5ug kg min 6 常用于冠心病患者的原因 最大的优点是舒张压的下降较收缩压少 降低心室容量和室壁张力 并能扩张冠脉 有利于血流从心外膜及侧支血流向缺血区的心内膜下流动 促进冠脉血流再分布 改善心内膜层供血供氧 从而缩小心肌缺血范围改善心室功能 达到预防和治疗心绞痛 心肌梗死和急性心衰的效果 7 因肝脏的首过消除效应 一般舌下含化不口服 具有挥发性 应减少暴露 并避光保存 NTG易被聚氯乙烯吸附 所以体外循环中较SNP应用的少 输液时应用聚丙烯的输液管道 8 副作用1可引起眼内压和颅内压增高 应禁用于脑出血和青光眼的病人2交叉耐药3用药过量可出现高铁血红蛋白血症4增加肺内分流 抑制血小板聚集 较SNP轻 9 2 硝普钠 SNP药理活性成分是亚硝基NO 直接松弛血管平滑肌 是有效的静脉和动脉扩张剂 其作用是降低心室的前负荷和后负荷 以扩张小动脉为主 降低后负荷优先 SNP还能降低肺动脉压和肺血管阻力 缓和肺动脉的应激反应 由于同时降低收缩压和舒张压 可引起冠脉血流减少 不适用于缺血性心脏病患者 使用范围及剂量 几乎所有类型的高血压 CPB术后心功能不全 静滴30s 1min起效 停药后2 5min效应消失 常用量为0 5 8 g kg min 10 SNP水溶液不稳定 光照 高温或放置时间过长即分解产生有毒性的氰化物 新鲜配制 每次配置使用时间不超过6h 8h 由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮 故很快发挥作用 常用于急性失代偿性心力衰竭 当患者的血压尚能维持脑 冠状动脉和肾灌注时 在以心排出量降低 左心室充盈压和体血管阻力增高为特征的晚期心力衰竭病人中 静脉滴注硝普钠将特别有效 也用作晚期心力衰竭药物治疗中的一个起始疗法 11 氰化物中毒的表现 1对SNP快速耐药2硫氰酸那 SCN 水平升高 细胞内氧利用障碍 混合静脉氧饱和度升高 组织缺氧但无发绀 3SCN 500mg L 病人出现疲劳 恶心 食欲减退 瞳孔缩小 食欲不振 惊厥抽搐和精神错乱 SCN在20 30mg L以下者大多是安全的 超过100 120mg L即达中度水平 必须立即停药 4偶有甲减的报道 12 氰化物中毒治疗 1立即停用 25 50 硫代硫酸钠20ml 50ml 缓慢静推 2静推羟钴铵12 5mg 每30min一次3紧急情况 吸入亚硝酸异戊脂 每2min一次4静注亚硝酸钠5mg kg 溶于20ml注射用水中 3 4min注射完毕 使中毒症状暂时缓解 13 不良反应 1反射性心动过速2反弹性高血压 3颅内压升高4凝血异常5肺分流量增多 14 3 酚妥拉明 交感神经阻滞药 是a 肾上腺素受体阻滞药 主要扩张动脉系统血管 也扩张静脉 减轻心脏前后负荷 增强心肌收缩力 解除支气管痉挛 改善肺通气 并有消除室性早搏作用 阻滞突触前a2 受体的作用 可以间接引起儿茶酚胺的释放 使心率增加并有正性肌力作用 对急性左心衰竭肺水肿具有良好疗效 作用效力和可控性不如NTG和SNP 目前心脏手术少用 该药起效快 5分钟 作用时间短 停药15分钟作用消失 常用于嗜铬细胞瘤术中的高血压 体外循环过程中用法 稀释为1mg ml 每次1 3mg 也可用于术后心衰患者 15 慎用情况 冠脉供血不足 心绞痛 心梗者 胃炎或胃溃疡患者 因其拟胆碱作用 能使胃酸分泌增加 禁用情况 严重动脉硬化和肾功能不全者 16 4 NO 由内皮细胞产生 来源于L 精氨酸 称为内皮细胞舒张因子 生理作用 主要是对肺内血管平滑肌张力和气道平滑肌张力的调节 NO具有亲脂性和易于在细胞间扩散 可以很快通过肺泡壁弥散入肺内阻力性小血管壁平滑肌 包括小动脉和小静脉 使血管松弛扩张 17 NO降低PH的机制NO是简单小分子物质 具有一额外电子 其化学性质活跃且不稳定 半衰期仅3 5s 可溶于水和脂肪 能自由弥散于细胞周围 NO是亲脂性内皮衍生舒张因子 可激活可溶性鸟苷酸环化酶并生成环磷酸鸟苷 cGMP cGMP介导血管平滑肌的舒张 调节局部血流 并降低血管对缩血管物质的反应性 吸入的NO通过肺气血屏障后迅速与血中血红蛋白的血红素结合 生成亚硝基血红蛋白而失活 后者很快被氧化生成高铁血红蛋白 MetHb 经肾代谢后以NO 3的形式从尿中排出 因此 NO吸入能选择性作用于肺血管 使肺动脉压及肺血管阻力降低 而体动脉压和外周血管阻力不受影响 肺血管扩张后 血流灌注增加 肺内分流降低 改善了通气 血流比值和气体交换 提高了氧合 18 适应症 各种类型的肺动脉高压 心脏瓣膜 心脏移植 先心 原发性肺动脉高压 呼吸窘迫综合症 NO吸入1 2min即起效 选择性作用于肺血管 迅速降低PVR 19 由于NO进入血液后快速失活 所以对SVR没有影响 不能突然停药 可导致危险的肺动脉高压反跳 成年病人对吸入NO反应多样 大约30 的病人对吸入NO没有反应 长期使用有可能损伤终末支气管纤毛 20 临床应用浓度范围 0 05 80ppm 目前临床研究所用NO浓度在成人一般为10 100ppm 在新生儿有用3 10ppm的报道 美国职业安全和健康局规定8小时工作环境空气中NO最高允许浓度为25ppm 二氧化氮 NO2 最高允许浓度为5ppm 目前已有研究和治疗观察结果表明 吸入浓度在100ppm以下NO短时间内无明显毒副作用 Rossaint等报道了吸入NO 5 20ppm 治疗ARDS患者 最长达53天 取得较好效果而无耐药性 Abman等 6 报道了吸入NO 3 10ppm 治疗15例新生儿持续性肺动脉高压患者 最长时间是24天 取得满意效果而无耐药性 21 毒副作用 1对肺组织的直接毒副作用2由于NO与氧气结合可产生有毒的NO2 NO2过量可产生肺水肿 所以应使用最低有效浓度 并监测NO2和NO浓度 3避免输入液体过多和低氧血症的发生 4应隔日监测血中高铁血红蛋白水平 避免发生高铁血红蛋白血症 因NO入血后与血红蛋白结合 降解为高铁血红蛋白血症 22 5 前列腺素类 1前列腺素E1 PGE1 前列地尔 作用于平滑肌细胞的前列腺素受体 直接扩张血管 对肺血管有很强的扩张作用适应于严重肺动脉高压合并右心衰的患者及某些非血流减少的紫绀型患者 如大动脉转位等 PGE1可选择性扩张新生儿的PDA 维持出生后60d内导管的开放 并可以开放生后10d 14d闭合的导管 为导管依赖性先心病患儿的外科治疗创造条件 23 剂量范围 0 05 0 4ug kg min 副作用 1抑制血小板聚集2婴幼儿发生呼吸暂停 10 12 3发热和抽搐 24 2前列环素静脉用前列环素对肺血管的作用机制与上相同 剂量范围 25 20ng kg min 吸入雾化的前列环素 对体循环影响小 临床剂量范围20000ng ml 使用雾化器8ml h 适应症 小儿肺动脉高压 成人心脏移植患者 25 6 乌拉地尔 压宁定 药理作用 本品具有外周和中枢双重降压作用 外周主要阻断突触后 1受体 使血管扩张显著降低外周阻力 同时也有较弱的突触前 2阻滞作用 阻断儿茶酚胺的收缩血管作用 不同于哌唑嗪的外周作用 中枢作用主要通过激动5 羟色胺 1A 5 HT1a 受体 降低延髓心血管中枢的交感反馈调节而降压 不同于可乐定的中枢作用 26 对静脉的舒张作用大于对动脉的作用 在降压时并不影响颅内血压 本品尚可降低心脏前后负荷和平均肺动脉压 改善心搏出量和心输出量 降低肾血管阻力 对心率无明显影响 27 适应症 1高血压 常用于各类型的高血压 口服 可与利尿降压药 阻断药合用 也用于高血压危象及手术前 中 后对高血压升高的控制性降压 静脉注射 2慢性心功能不全3急性左心功能衰竭 4扩张型心肌病5冠心病 28 用法与用量静脉注射 一般剂量为25 50mg 如用50mg 应分2次给药 其间隔为5分钟 静脉滴注 静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔 输入速度根据病人的血压酌情调整 初始输入速度可达2mg min 维持给药的速度为9mg h 29 不良反应1个别病例可出现头痛 头晕 恶心 呕吐 出汗 烦燥 乏力 心悸 心律失常 上胸部压迫感或呼吸困难等症状 其原因多为血压降得太快所致 通常在数分钟内即可消失 病人无需停药 2过敏反应少见 3极个别病例在口服本药时出现血小板计数减少 但血清免疫学研究尚未证实其因果关系 30 血管扩张剂治疗心力衰竭 一 适应证 包括 1 难治性心力衰竭 常为严重器质性心脏病进入晚期阶段 由于大面积心肌严重受损 心脏机械作功障碍 采用一般心衰治疗难以奏效 2 急性心肌梗死并急性泵衰 低心排出量 3 心脏术后心泵衰竭等 31 二 作用机理血管扩张剂用于治疗心力衰竭的理论基础在于其降低前负荷和降低后负荷 通过增加静脉容量 来降低心室充盈压 减轻肺静脉充血 从而改善心力衰竭症状 32 心力衰竭时后负荷增高包括主动脉和主动脉流出道阻抗和系统性血管阻力的增高 使收缩期心室壁应力增加 恶化心脏收缩功能 此时应用扩张小动脉为主的血管扩张剂 降低后负荷 使收缩期心室壁应力下降 即能改善心脏收缩功能 从而改善前向性搏出容量 33 血管扩张剂在控制性降压和心内直视手术后低心排的应用 一 理论依据心排血量主要取决于心率 前负荷 后负荷和心肌收缩力 依据平均动脉压 心排血量 周围血管阻力 心功能正常的心脏 应用血管扩张药降低周围血管阻力 可在心排血量很少改变的情况下使平均动脉压下降 达到控制性降压的目的 在衰竭的心脏 血管扩张药使周围血管扩张 阻力降低 减轻衰竭心肌泵血时的负荷 心排血量相应增加 结果可不发生动脉压下降 34 二 使用基本指征周围血管阻力升高和心室充盈压升高 35 三 实际应用注意事项1 必须在有效血容量得到充分补充情况下才可加用血管扩张剂 条件允许应尽可能