中华保健医学：《面部抗衰老除皱术的研究概况》.doc

面部抗衰老除皱术的研究概况 陆海山 郭剑 孙华凤 茅东升 张旭东 陈志勇 赵启明【关键词】 抗衰老 除皱术【中图分类号】 R592 【文献标识码】A 中国不仅是世界上老年人口最多的国家，也是全球人口老龄化速度最快的国家；衰老成为整个中国社会一个沉重的课题。随着生物科学的发展，医学的进步，人们在抗衰老方面也取得了部分成果，而面部的衰老形态，直接体现在其皱纹的表现【1】。皱纹是面部的老化征象，除皱术主要是针对衰老引起的面部组织松弛而进行的一系列治疗方法，其经历了 漫长的演变过程，仍有待进一步的发展完善。现将几种常见面部除皱方法综述如下:1 手术除皱术： 随着对面部解剖研究的进展和对皮肤衰老的深入认识。面部除皱手术经过了许多的变化。从20 世纪60 年代流行的面颈部皮下分离的第一代除皱术， 到始于1976 年的SMAS（superficial musculo-aponeurotic system, 表浅肌肉腱膜系统）理论的提出，此后开始了针对SMAS 悬吊提升为主流的第二代除皱术，1982 年Tessier 提出面上1/3骨膜下剥离除皱的理论，开始了对第三代除皱术式的探讨。当下基于前人的贡献，又提出复合除皱术、内窥镜下除皱术等。1.1 第一代，单纯皮下剥离切除缝合术：是临床上最早应用的除皱方式【2】。手术切除多余皮肤的同时，减弱了额肌、皱眉肌、眼轮匝肌等表情肌的功能。其优点是双侧皮下对称广泛剥离，周围缝合张力一致，面部皮肤软组织恢复到年轻时的位置，但矫正颊部皮肤松垂，较深鼻唇沟纹效果差，术后效果维持时间较短。1.2 第二代，SMAS剥离除皱术：该术式手术效果和术后维持时间均优于单纯皮下剥离的手术方法，是目前国内外最广泛采用的除皱方式【3】。但SMAS 在鼻唇沟处是不存在的。因此，该术式改善面中部皮肤老化的效果并不理想。SMAS 成形悬吊术还有形成血肿和损伤面神经的危险。1.3 第三代，骨膜下除皱术：骨膜下除皱术可以广泛分离眶骨、上颌骨、颧骨和颧弓等，更好的悬吊和塑形眶周软组织形态，改善周围肌肉的位置和功能，同时分离的组织瓣是肌肉瓣，血运好，可减少皮肤坏死的并发症。另外，把张力转移到深筋膜，切口边缘无张力，保证了皮肤的血运，避免了切口边缘的秃发、坏死和因皮肤张力过大导致的切口瘢痕增生。但是，此术式技术要求较高，操作复杂，损伤相对较大。有学者【4】认为骨膜下分离影响骨膜及颅骨代谢，切断了头皮血供，对机体损伤大，影响术后愈合，所以推广存在争议。1.4 近期随诊技术的革新，很多医生提出了复合除皱术的方法，为了与之前区别，可以默认为第四代【5】，它包括皮肤整形、眼轮匝肌上提、颧脂肪垫悬吊等，就剥离范围又可分为额颞部、面中部、面下颈部和全颜面除皱术。也就是在术中会综合前面三代的优势手术方式，同时加上局部提眉、上睑松弛矫正术、眼袋术等来改善。1.5内窥镜除皱术：美容手术的目的就是要达到患者的美容要求,传统手术所作的环形切口,去皮后缝合,伤口有张力存在,术后切口疤痕难免,虽皱纹祛除了,但更多的切口疤痕遗留将伴随终身。内窥镜手术用微创切口【6】,牵拉的是深层组织,多余皮肤向发际内推移,皱褶于1 个月后自然消失,剥离部位较深,与骨膜形成术后牢固粘连,伤口根本无张力,愈合后肉眼不易发现。其优点为：避免了传统的冠状切口，能在内窥镜下直视深层的肌肉、神经、血管，手术更加精确和安全，切口小，头皮损伤小，脱发少，内窥镜技术是微创外科的发展方向。其缺点就是手术要借助仪器设备昂贵,操作复杂,术后肿胀时间较长。2 激光类除皱术： 主要针对皮肤的胶原组织和弹性纤维,分为剥脱性激光磨削术和非剥性激光除皱术【7】。用于磨削除皱术的激光如二氧化碳激光、铒激光仪等通过发射接近水的吸收峰波长的激光,对皮肤组织进行精细汽化而达到嫩肤的目的,但激光磨削术由于色素沉着发生率高使其在黄种人中应用受限。目前无损激光除皱具有非侵袭性、术后不良反应轻微,无误工期,无色素沉着的优点,缺点是疗效有限且治疗次数较多、周期较长。2.1 二氧化碳激光除皱术：二氧化碳激光是最早应用于医学领域的激光器之一。在过去20年中，二氧化碳激光换肤术被认为是治疗面部皮肤光老化的“金标准”【8】。但很快发现术后患者局部并发色素沉着的几率很高, 红斑水肿等发生率也很高，甚至留下浅表性瘢痕。加之患者术中痛苦较大、术后恢复时间长,目前国内已经基本很少使用这项技术。2.2 铒激光除皱术：与二氧化碳点阵激光类似，为减少二氧化碳激光术后不良反应,铒激光随后被用于激光磨屑手术【9】,它具有更长的波长,水对其吸收更好,故穿透较浅,术后并发症有所减少,但仍没有解决术中痛苦、术后色沉及误工问题。2.3强脉冲光除皱术：这项治疗在国内被称为“光子嫩肤”,而在港台及东南亚被称为“彩光”,是一段波长从可见光到远红外光的非相干光源,基于选择性光热解原理，克服了传统激光换肤术存在不良反应多、疗程长、效果不稳定等缺点，很快被医师和患者接受。目前,强脉冲光已成为应用最广的无创美容技术之一【10】。但也有一些不良反应出现,主要表现为皮肤灼伤和术后色素沉着,分析原因主要是治疗能量过大或对患者皮肤状况掌握不够所致。2.4 射频除皱术：近年来,射频技术成为无创美容除皱的新宠。它是通过数百千赫到数兆赫的交流电脉冲加热皮肤,可以使细胞中的水分子产生强烈的共振旋转，磨擦产生热，从而达到给胶原组织加热和脂肪细胞加热的目的【11】。即运用高频率的震动能,使皮肤组织内的分子因摩擦而产生热能,这种热能仅产生在一定深度的组织,即皮下筋膜层,作用于胶原,借着热能使胶原蛋白收缩,并随着时间的推移不断再生、重组,进而达到紧致肌肤、改善皱纹的效果。射频波穿透表皮基底黑色素细胞的屏障，使真皮层胶原纤维加热至55 65，胶原纤维收缩，使松弛的皮肤皱纹被拉紧，同时热效应使胶原增生，新生的胶原重新排列，数量增加，修复老化受损的胶原层，从而达到除皱、紧肤的效果。临床上已经肯定了该项美容技术的疗效和安全性。2.5 点阵/像素激光除皱术：我们在医疗中还会经常提起点阵/像素激光除皱术，这是一个概念性的技术称呼，包括剥脱性和非剥脱性激光。它利用“选择性光热作用”的原理，通过微热带调整治疗的宽度、深度和密度，而微热损伤区域周围的皮肤仍保持完整。点阵激光作用于组织后，在微热损伤区域区域可见真皮基质均质化和表皮坏死微小鳞屑，后者包括坏死组织和色素，通过损伤修复，真皮胶原纤维重排再生。从而达到治疗的目的。随着脉冲能量增加，微热损伤区域的宽度和深度相应增加。这种热损伤模式容许表皮在治疗后 48h 出现表皮再生【12】。表皮屏障功能不受损害，故患者的停工期很短，临床中也容易接受。3 生物除皱术 随着生物工程技术的快速发展，生物除皱术也得到进一步的成熟与发展，这一技术在21世纪的当下得到了广泛的应用，甚至成为除皱术的主流【13】。3.1 A型肉毒杆菌毒素注射除皱： A型肉毒毒素是一种神经毒素，是一种肌肉松弛剂，它可使肌肉发生麻痹。将A型肉毒毒素用于美容医疗是加拿大于2001年率先批准，2002年美国相继批准。已经被权威专家预告为“21世纪美容除皱的主要方法”【14】。也是微创注射美容类，当之无愧的老大。应该强调的是A型肉毒毒素用于美容除皱不是一般美容行为（或行业行为），而是医疗行为，甚至是高一级的医疗行为，不是一般美容院可以进行的，即使要用，也要控制在具有医疗美容业务和证书的单位，而且操作人员必须是医师，有处方权，技术水平较高，熟悉面部表情肌的解剖，了解肉毒毒素的结构、功能、性质、使用方法和不良反应处理等。因为A型肉毒毒素是一种迄今为止最为剧毒药物，如果一次注射2000U即可致患者死亡。但美容除皱注射25-200U，是人致死量的不足10%，属于微小剂量。但是，需要警惕的是现在很多不正规的肉毒素，因为菌株质量的不过关，使得剂量很难达到精准。3.2羊胎素注射除皱： 羊胎素是从怀孕3个月以内的羊胚胎中提取，没有抗原和抗体而且没有不良反应和依赖性。因为既不是药物，也不是激素，完全是活细胞成分，具有强大生命力的各个器官活细胞【15】。瑞士生命科学研究院是目前世界上最先进、最早研究和制备羊胎素针剂的技术机构。90年代又率先推出了超纯基因改良型羊胎素，用现代基因技术对羊胎素中的成分进行了改良，使与人体内成分更趋于一致，因而具有安全、高效、速效的特点。它移植入人体后，对人体内相应的受损的器官细胞有修补和替代作用，改善皮肤状况，如色斑淡化、皱纹减少，皮肤弹性增强，呈现年轻化表现。但是，迄今为止，由于各种条件制约，现在这种注射方式，在国内尚未正规使用。3.3胶原注射除皱： 胶原蛋白是真皮的主要结构成分,也是人体含量最丰富的蛋白质,它赋予皮肤一定的强度,并且有支撑作用,注射用的胶原蛋白是从哺乳动物中含有胶原蛋白的组织中提取出来的一种天然生物材料,可以是同种的或异种的【16】。现在,用于临床的胶原注射剂有二种,一种是高度纯化的异种（牛、猪）胶原,另一种是高度纯化的人体胶原。适合面部柔软的、伸展性良好的边缘平滑的皮损及静态皱纹,如额部、眉间、眼角、鼻唇沟等的衰老性皱纹。自1981年，第一个胶原填充剂产品Zyderm被FDA 批准上市，到今天已经使用了近30年，临床结果表明胶原蛋白填充剂是安全有效的。国内使用的交链后的猪胶原蛋白，最大的缺点就是注射后只能保持3-6个月左右的效果,需反复填充，同时有异物肉芽肿发生的可能，国内已经很少开展。3.4透明质酸注射除皱： 透明质酸是由葡萄糖醛酸和N-2酰氨基葡萄糖以糖苷键连接起来的二糖直链高分子聚合体，是细胞外基质的主要成分【17】。在自然状态下，透明质酸可以由人体产生，被细胞里用来扩增皮肤。作为非动物源性的透明质酸制剂，不会引起感染或过敏。它的特点就是“持久性的填充剂”，而不是“永久性”的充填物，这就是它积极的一面，我们没必要担心它会给机体带来永久性的副作用；作为消极的一面，需要不停的注射补充，持续时间与胶原基本类同。但是，明星效应已经使得它成为A型肉毒素后的又一热点，堪称注射类的老二。3.5组织工程自体真皮细胞注射除皱： 将自身皮肤内的一种细胞分离出来，在体外增殖后，将自体细胞注入皱纹皮下，使其生长出皮肤组织将沟纹填平，同时可改善局部皮肤的状况，最终达到消除皱纹和瘢痕的美容目的【18】。尽管，这种生物美容技术，在美国已进入三期临床；同时有专家将此项技术的临床应用称之为“一场除皱美容的生物革命”，即用自己的细胞为自己美容。但是，由于其过程是将自身皮肤内的一种细胞分离出来，在体外增殖后进行注射。仍然有很多专家对于实验室增殖这一过程的可控性表示疑虑，尚未达到共识。所以国内除了一些生物公司在宣传其功能的优良性以外，很少有正规医院会推荐。3.6自体脂肪细胞移植除皱术： 目前进行的自体脂肪细胞移植除皱术，讲究的是更细腻的脂肪细胞处理技巧，使脂肪细胞在移植的过程中，不至破裂坏死，进而提高存活率。有学者认为【19】，前脂肪细胞也是一种干细胞，所以，这几年脂肪细胞移植又引起了重视。由于没有排斥问题，而且伤口小，对于脸部及身体的各种凹陷或中等度的法令纹，自体脂肪移植是另一种优良又没有后遗症的治疗选择。但是，脂肪的吸收率50-70%，所以需要多次注射；同时增加了抽取脂肪的手术过程，使得部分求美者在选择好后又再次退缩。3.7异体细胞移植进行除皱： 异体细胞移植中的“不死细胞”是从流产儿的残余物中分离和提取的，然后在试管里培养繁殖。培植成功的细胞，其性质犹如从精子和卵子结合到怀孕的前八周胚胎期，这些细胞具有强大的生命力。将它移植到老年人身上，它会快速大量繁殖，人就会变得年轻。俄罗斯医学科学院、俄罗斯卫生部和其他国家机构，也正在研究批准采用细胞移植法【20】。目前来说，距离临床应用尚有一段不小的距离。 延缓衰老是生命科学研究的重点和难点之一，面部抗衰老除皱术到目前为止此，综合治疗方案,优势互补,才会取得最佳的除皱效果,也是今后面部除皱术的发展方向。随着临床研究将日趋深入，对抗衰老的本质将会起到积极的作用。参考文献：1 Etzev DE， Lolov SR， Usunoff KG Aging and synaptic changesin the paraventricular hypothalamic nucleus of the ratJ ActaPhysiol Pharmacol Bulg， 2003， 27(2-3)： 75-822 Mitz N , Peyronie M . 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