羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨与同种异体软骨听骨赝复物修复听骨链损伤的比较.doc

www.CRTER.org张学红，等. 羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨与同种异体软骨听骨赝复物修复听骨链损伤的比较羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨与同种异体软骨听骨赝复物修复听骨链损伤的比较张学红，梁小微，陆鸿略，禹淑杰，王鸿梅，张宇丽(承德医学院附属医院耳鼻喉科，河北省承德市 067000)引用本文：张学红，梁小微，陆鸿略，禹淑杰，王鸿梅，张宇丽. 羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨与同种异体软骨听骨赝复物修复听骨链损伤的比较J.中国组织工程研究，2016，20(42):6290-6295.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.42.009 ORCID: 0000-0002-1741-7721(梁小微)文章快速阅读：羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨与同种异体软骨听骨赝复物修复听骨链损伤张学红，1968年生，女，汉族，河北省承德市人，硕士，主要从事耳鼻喉科临床研究。 通讯作者：梁小微，承德医学院附属医院耳鼻喉科，河北省承德市067000中图分类号:R318文献标识码:A文章编号:2095-4344(2016)42-06290-06稿件接受：2016-07-24新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨修复听骨链损伤，可获得与同种异体骨听骨赝复合物类似的修复效果治疗后随访12个月，对比两组空气传导值、气骨间隙值、植入物脱出率及听力提高情况试验组采用新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨修复随机分组纳入60例慢性中耳炎患者对照组采用同种异体软骨听骨赝复物修复文题释义：理想的听骨损伤修复材料：置入的材料必须无毒性；材料具备稳定的化学特性，生物相容性良好，能够与周围骨质紧密结合，不会产生排斥反应；选择的材料尽可能与骨组织结构类似，容易加工、保存，具备长期稳定的声音传导性，不会出现不良反应。新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨：羟基磷灰石是临床上使用较多的修复材料，该材料具备多孔性，置入体内后，其材料内部三维交通的空隙结构能够为骨形态发生蛋白的吸附提供充分的空间，更加有利于营养成分的渗透和血管化。骨形态发生蛋白载体及研究进一步拓展了应用空间，它是目前公认的能诱导异位成骨的细胞因子。目前，应该骨形态发生蛋白基因结合骨组织工程方法对软骨缺损进行修复。骨形态发生蛋白2属于骨形态发生蛋白亚型的一种，具有较强的水溶性，半衰期相对比较短，能够在机体内弥散，从而能够提高患者听力。摘要背景：在听骨链损伤的治疗过程中，使用何种修复材料尚存在较大的争议。目的：对比新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨与同种异体软骨听骨赝复物修复听骨链损伤的效果。方法：将60例慢性中耳炎患者分为对照组和试验组，每组30例。两组患者均行鼓室成形、听骨链重建治疗，对照组采用同种异体软骨听骨赝复物修复，试验组采用新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨修复，治疗后随访12个月，对比两组修复效果。结果与结论：空气传导值与气骨间隙值：两组治疗后的空气传导值与气骨间隙值均较治疗前显著改善(P 0.05)，试验组治疗后的空气传导值较对照组改善更明显(P 0.05)；植入物脱出率：试验组未发生植入物脱出，对照组3例发生植入物脱出；听力提高情况：试验组28例听力得到提高，提高率为93%；对照组25例听力得到提高，提高率为83%，两组间听力提高率比较差异有显著性意义(P 0.05)；结果表明：新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨修复听骨链损伤，可获得与同种异体骨听骨赝复合物类似的修复效果。关键词：组织构建；软骨组织工程；新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨；同种异体软骨；听骨赝复物；听骨链损伤；修复效果 主题词：鼓室成形术；中耳炎；骨形态发生蛋白质类；组织工程基金资助：承德科技局项目(201422024)：影响突发性耳聋预后相关因素的回顾性研究3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 Hydroxyapatite-bone morphogenetic protein ossicular prosthesis versus allogeneic cartilage ossicular prosthesis for ossicular chain damageZhang Xue-hong, Liang Xiao-wei, Lu Hong-lue, Yu Shu-jie, Wang Hong-mei, Zhang Yu-li (Department of Otorhinolaryngology, Affiliated Hospital of Chengde Medical University, Chengde 067000, Hebei Province, China)AbstractBACKGROUND: There is a great dispute on the choice of repair materials for ossicular chain damage. OBJECTIVE: To explore the effects of new hydroxyapatite-bone morphogenetic protein ossicular prosthesis versus allogeneic cartilage ossicular prosthesis in patients with ossicular chain damage.METHODS: Sixty patients with chronic otitis media were equally assigned into a control group and a test group. Two groups of patients underwent tympanoplasty and ossicular chain reconstruction with allogeneic cartilage ossicular prosthesis or hydroxyapatite-bone morphogenetic protein ossicular prosthesis, respectively. Twelve months after surgery, follow-up results were compared between two groups.RESULTS AND CONCLUSION: Air conduction value and air-bone gap value were both improved significantly in the two groups after surgery (P 0.05), and especially, the postoperative air conduction value was better in the test group than the control group (P 0.05). Implant detachment was found in three cases of the control group, whereas did not occur in the test group. Improved hearing was found in 28 cases in the test group with an improvement rate of 93% and 25 cases in the control group with an improvement rate of 83%. There was a significant difference in the hearing improvement between the two groups (P 0.05). Overall, two kinds of prostheses can share similar effects on the ossicular chain repair. Subject headings: Tympanoplasty; Otitis Media; Bone Morphogenetic Proteins; Tissue EngineeringFunding: the Scientific Project of Chengde Science and Technology Department, No. 201422024Cite this article: Zhang XH, Liang XW, Lu HL, Yu SJ, Wang HM, Zhang YL. Hydroxyapatite-bone morphogenetic protein ossicular prosthesis versus allogeneic cartilage ossicular prosthesis for ossicular chain damage. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(42):6290-6295.Zhang Xue-hong, Master, Department of Otorhinolaryngology, Affiliated Hospital of Chengde Medical University, Chengde 067000, Hebei Province, ChinaCorresponding author: Liang Xiao-wei, Department of Otorhinolaryngology, Affiliated Hospital of Chengde Medical University, Chengde 067000, Hebei Province, China6293ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction人类之所以能听见自然界不同声音，需要外、中耳将声音传入内耳，并且由内耳的听觉感受器细胞感受到声音的振动，传入到大脑中，产生听觉感受1。慢性中耳炎是临床上常见的疾病，患者发病后容易影响声音传导，导致传导性耳聋2-3。声音传导主要通过骨膜及3块听小骨组成的听骨链4-5。不同病因引起的鼓膜及部分听小骨缺失，导致机体传导能力下降，患者听力下降，严重者甚至引起耳聋。目前，临床上对于慢性中耳炎更多的以手术治疗为主，其目的主要是清理病灶、修复骨膜，并置入人工听小骨，建立人工声音传导“桥梁”6-7。目前，临床上常用的听骨赝复物类型较多，如自体材料、异体材料、人工生物合成材料。纯羟基磷灰石与天然骨组织十分类似，具有良好的骨传导性和生物相容性，并且对硬组织具有较好的亲和性，自身具备较强的吸附性，更加方便实现对药物的吸附及负载8-9。但单纯的纯羟基磷灰石在人工听骨中不具备骨诱导能力，与骨形态发生蛋白结合后，能够实现骨传导和诱导的双重特性10。骨形态发生蛋白最早于1979年首先从兔骨中提取出来的，它是一种存在与骨组织中的酸性糖蛋白，能够诱导未分化间充质细胞在一定的条件下分化为软骨和骨，并且该材料具备骨骼外诱导异位成骨作用11-12。但是，由于骨形态发生蛋白在体内扩散相对较快，容易被蛋白酶分解，并且无支架和填充作用，目前，临床对于骨形态发生蛋白的使用更多使用载体与其结合，形成骨形态发生蛋白缓释系统13-14。但临床上对于新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨和同种异体软骨听骨赝复物在听骨链损伤患者中的修复效果尚缺乏报道15。试验选择承德医学院2015年1月至2016年1月收治的60例慢性中耳炎患者，探讨新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨和同种异体软骨听骨赝复物在听骨链损伤患者中的应用，为患者治疗选择合适的方法提供依据。1 对象和方法 Subjects and methods 1.1 设计 临床对比性试验。1.2 时间及地点 于2015年2至7月在承德医学院完成。1.3 对象 选择承德医学院2015年1月至2016年1月收治的60例中耳炎患者，其中20例慢性化脓性中耳炎，40例胆脂瘤型中耳炎；术前听力图示语频平均气骨导差(0.5，1.0，2.0 kHz)(35.512.0) dBHL，其中20例30 dBHL以下，32例30-50 dBHL，8例50 dBHL以上。采用随机数字表法将60例患者分为对照组和试验组，每组30例。纳入标准：入选患者均符合中耳炎临床诊断标准，且患者入院后存在不同程度的耳鸣、耳聋；中耳炎到入院时间为0-7 d；患者及家属对治疗方案等知情同意其具备知情权，且试验经医院伦理会批准16-17。排除标准：排除不符合临床诊断标准及纳入标准者；排除合并血管神经等相关严重并发症者；排除合并自身免疫系统疾病或严重脏器功能衰竭征象者。1.4 材料同种异体软骨听骨赝复合物：利用医院相关手术过程中弃用的同种体肋软骨或手术过程中弃用的同种异体鼻中隔软骨。将获得的软骨放入体积分数为70%乙醇中保存1个月，根据患者病灶部位、大小等雕刻成部分听骨赝复合物。新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨：根据Urist进行报道，从新鲜牛骨中进行提取羟基磷灰石18-19。将羟基磷灰石经过高温1 000 ，煅烧后，制作成多孔听小骨，扫描电镜下观察材料的孔径为100-250 m，平均气孔率为50%。采用致密的羟基磷灰石材料制备听小骨含圆盘和柄，将骨形态发生蛋白(实验室自制)溶于4 mol/L CuHCl混合0.05 mol/L CaCl2复合液中，并将多孔羟基磷灰石听骨放置在骨形态发生蛋白溶液中，在真空容器中抽吸羟基磷灰石孔内空气，透析48 h后烘干、消毒、备用，见图118-19。1.5 方法 两组患者均在相同手术条件下完成手术，手术过程中采用电测听仪行纯音测听检查。两组患者均采用耳后切口，在切口上段做一个大小适当的颞肌筋膜作为移植鼓膜，彻底清除病灶后，暴露砧骨体、锤骨头、镫骨肌等。剪掉锤骨头，摘除砧骨后的骨残体，确认上鼓室病变组织，尽可能保留鼓室正常黏膜。对于胆脂瘤型中耳炎、破坏腔较大且伴有肉芽生长者，必须彻底清除病灶，乳突轮廓化，对于仍然存在复发可能患者，可以结合患者临床表现选择开放式鼓室形成术治疗。对于慢性化脓性中耳炎病变患者手术过程中主要处理鼓室，待完壁式鼓室成形术。去除病灶后，对照组采用同种异体软骨听骨赝复物修复，试验组采用新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨修复。两组术后进行6-12个月随访，定期监测听力情况20-21。1.6 主要观察指标 电镜下观察新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨；检测两组手术前后空气传导值、气骨间隙值，治疗前后进行纯音停阈测试，包括气导听阈、气骨间隙测定，相关操作步骤必须严格遵循仪器操作进行22-23；观察两组患者治疗后植入物脱出率；观察两组治疗后听力提高情况，采用纯音听力测试，每次测量3次，取平均值。1.7 统计学分析 采集数据采用SPSS 18.0进行统计学处理，计数资料行2检验，采用n/%表示；计量资料行t 检验，采用均数标准差表示，P 0.05)，组间具有可比性，见表1。2.4 新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨电镜下观察结果 制备的新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨材料的外表面空洞因固化时未能形成对称性球状，造成受力不均变成多边形状，内部空隙未破坏气泡球状结构，孔隙为100-200 m，见图3。2.5 两组手术前后空气传导值与气骨间隙值的比较 两组治疗前空气传导值、气骨间隙值比较差异无显著性意义(P 0.05)；两组末次随访气骨间隙值比较差异无显著性意义(P 0.05)；试验组末次随访空气传导值显著低于对照组(P 0.05)，见表2。2.6 两组治疗后植入物脱出率的比较 随访12个月，试验组未发生植入物脱出，对照组3例脱出，脱出率为10%，两组间植入物脱出率比较差异有显著性意义(P 0.05)。2.7 两组治疗后听力提高情况的比较 末次随访，试验组28例听力得到提高，提高率为93%，显著高于对照组的83%(P 0.05)；试验组治疗后2例听力未提高，显著低于对照组的5例(P 0.05年龄(岁)11-6712-68 0.05平均年龄(s，岁)36.52.536.82.7 0.05体质量(kg)39-8840-89 0.05平均体质量(kg)65.11.963.62.0 0.05病程2个月-50年3个月-50年 0.05平均病程(s，年)13.52.413.62.5 0.05试验组(n=30)采用新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨修复对照组(n=30)采用同种异体软骨听骨赝复物修复纳入60例慢性中耳炎患者，采用随机数字表法分为2组表2 两组治疗前后空气传导值、气骨间隙值的比较 (s，n=30) Table 2 Comparison of air conduction value and air-bone gap value between two groups30例全部进入结果分析，无脱落30例全部进入结果分析，无脱落组别空气传导值W/(mK)气骨间隙值(mm)试验组治疗前46.7513.0041.4113.23末次随访28.655.68ab14.853.23b对照组治疗前44.2511.2835.119.68末次随访42.3110.78b14.853.23b表注：与对照组比较，aP 0.05；与同组治疗前比较，bP 0.05。图2 试验分组流程图Figure 2 Flow chart of patient assignment 2 000 300 图3 电镜下观察新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨Figure 3 Electron microscope observation of hydroxyapatite- bone morphogenetic protein ossicular prosthesis图注：外表面空洞因固化时未能形成对称性球状，造成受力不均变成多边形状，内部空隙未破坏气泡球状结构，孔隙为100-200 m，箭头为羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合处。表3 两组末次随访听力提高情况比较 (n) Table 3 Hearing improvement in the two groups at the last follow-up组别n提高30 dB提高25 dB提高20 dB提高15 dB未提高试验组30194232对照组3012634525.447.216.364.996.92P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05帮助患者重建耳传音结构，达到提高听力的目的。但是，听骨链损伤患者治疗过程中，使用何种修复材料尚存在较大的争议26-27。目前，临床上适宜听骨链重建材料类型相对较多，如自体材料、同种异体材料、塑料材料及陶瓷材料等28。研究中，制备的新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨材料的外表面空洞因固化时未能形成对称性球状，造成受力不均变成多边形状，样件内部空隙未破坏气泡球状结构，孔隙为100-200 m。不同听骨链损伤修复材料具备的特性不同29-30。自体移植材料应该具备良好的声导性和生物相容性，置入机体后并不会产生排斥反应。但自体移植听骨容易出现微小病灶，增加时术后感染率31。同种异体材料虽然具备良好的生物相容性，并且术前需要雕刻不同的形状，对于储存的要求相对较高，置入后甚至引起疾病传播。理想的听骨损伤修复材料应该具备以下特性32-33：置入的材料必须无毒性；材料具备稳定的化学特性，生物相容性良好，能够与周围骨质紧密结合，不会产生排斥反应；选择的材料尽可能与骨组织结构类似，容易加工、保存，具备长期稳定的声音传导性，不会出现不良反应。新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨是听骨链缺损修复材料，且效果理想34-35。研究中，新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨和其他修复材料相比优势较多，羟基磷灰石是临床上使用较多的修复材料，该材料具备多孔性，置入体内后，其材料内部三维交通的空隙结构能够为骨形态发生蛋白的吸附提供充分的空间，更加有利于营养成分的渗透和血管化36-37。骨形态发生蛋白载体及研究进一步拓展了应用空间，它是目前公认的能诱导异位成骨的细胞因子。目前，应该骨形态发生蛋白基因结合骨组织工程方法对软骨缺损进行修复38-39。骨形态发生蛋白2属于骨形态发生蛋白亚型的一种，具有较强的水溶性，半衰期相对比较短，能够在机体内弥散，从而能够提高患者听力40。研究中，新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨组治疗后28例听力得到提高，提高率为93%，显著高于同种异体软骨听骨赝复物组的83%(P 0.05)；试验组治疗后2例听力未提高，显著低于对照组的5例(P 0.05)。综上所述，新型羟基磷灰石-骨形态发生蛋白复合人工听小骨制备方法简单，且能获得与同种异体骨听骨赝复合物类似的修复效果，能够在慢性中耳炎患者使用鼓室成形、听骨链重建中发挥作用，具有较高的临床应用价值。作者贡献：张学红进行试验设计，试验实施为梁小微，试验评估为陆鸿略，资料收集为禹淑杰、王鸿梅，张宇丽成文，张学红审校。利益冲突：所有作者共同认可文章无相关利益冲突。伦理问题：试验方案经承德医学院伦理委员会批准，试验方案已经患者/家属知情同意。文章查重：文章出版前已经过CNKI反剽窃文献检测系统进行3次查重。文章外审：文章经国内小同行外审专家审核，符合本刊发稿宗旨。作者声明：第一作者张学红对于研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任。论文中涉及的原始图片、数据(包括计算机数据库)记录及样本已按照有关规定保存、分享和销毁，可接受核查。文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。4 参考文献 References1 Cool SM,Kenny B,Wu A,et al. Poly(3-hydroxybutyrate-co-3-hydroxyvalerate) composite biomaterials for bone tissue regeneration: in vitro performance assessed by osteoblast proliferation, osteoclast adhesion and resorption,and macrophage proinflammatory response.J Biomed Mater Res A.2007; 82(3):599-610.2 蒋立新,练兵,马玉坤,等.鼓室成形术影响听力疗效相关因素分析J.中国耳鼻喉头颈外科,2006,8(13):539-542.3 刘成霞,李文,郑庆华,等.人下颌恒切牙管间峡区解剖的显微CT研究J.华西口腔医学杂志, 2010,28(40): 177-180.4 李向杰,刘娜,刘锐,等.显微CT与数字成像系统观察下颌第一前磨牙根管形态的比较研究J.华西口腔医学杂志, 2012,30(1):57-60.5 孙安科,孙靖,孙伟,等.无纺网与多孔海绵状材料作为软骨组织工程支架的适用性及体内降解性J.中国组织工程研究,2014,18(8):1172-1178.6 孙程成,蒋子栋,张凯,等.豚鼠耳蜗的显微CT技术影像学研究J.中华医学杂志,2012,92(48):3442-34447 孙程成,蒋子栋,张凯,等.小鼠听泡Micro-CT实验研究J.中华耳鼻喉头颈外科杂志,2013,48(8):673-6768 郭霄飞,张永红,杜美丽,等.羟基丁酸与羟基辛酸共聚物一体化骨软骨组织工程支架的制备及性能J.中国组织工程研究,2012,16(16):2865-28689 张宝林,李秀琴,王廷础.立用乳突皮质骨及自体砧骨行鼓室成型术远期疗效观察J.中华耳科学杂志, 2004,1(3): 24-26.10 曾立刚,李江平.人工听骨链重建材料的生物相容性及其应用特点J.中国组织工程研究与临床康复, 2007,11(48): 9789-9792.11 汪昌学,姜苏明,刘金生,等.听骨链重建术的相关解剖测量J.汕头大学医学院学报,2007,20(3):143-145.12 宋升桥.采用钛质人工听骨行听骨链重建 27 例临床分析J.中华耳科学杂志,2011,2(3):184-186.13 陆源,胡敏,何玮.重建听骨链的鼓室成形术临床结果分析58例J.中国社区医师:医学专业, 2011,13(24): 162-163.14 Dunham BP,Koch RJ.Basic fibroblast growth factor and insulinlike growth factor I support the growth of human septal chondrocytes in a serum-free environment.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124(12):1325-1330.15 杨亚冬,张文元,房国坚,等.巢式PCR扩增性别决定基因序列检测兔骨髓间充质干细胞移植治疗关节软骨缺损的修复组织来源J.中国组织工程研究与临床康复, 2007, 11(37):7341-7344.16 Wang D,Cao S,Sun Z,et al.Transparency VR reconstruction of 64-slice spiral CT in the inner ear malformation diagnosis.Prog Mod Biomed. 2010; 10(15):2872-2873.17 Che JH,Zhang Z,Li GZ,et al.Application of tissue-engineered cartilage with BMP-7 gene to Repair knee joint cartilage injury in rabbits.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2010;18(4):496-50318 Chen Y,Han Y,Lu LJ,et al.Comparative analysis of the ossicular chain reconstruction in 60 patients with different materials.Chin J Otol.2010;8(2):240.19 郭敛容,胡洪义,苏永进.开放式鼓室成形术听力重建效果的分析J.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2011,17(4): 286-288.20 张治华,黄琦,杨军,等.羟基磷灰石与钛合金听骨赝合物应用于胆脂瘤中耳炎听力重建效果比较J.听力学及言语疾病杂志,2010,18(3):208-210.21 Us Mallouhi A,Rieger M, Czermak B,et al.Volume- rendered multid- etector Ctangiography:noninvasive follow up of patients treated with renal artery stents. AJR.2003;180:233-234.22 Villemagne T,Bonnard C,Accadbled F,et al.Intercalary segmental reconstruction of long bones after malignant bone tumor resection using primary methyl methacrylate cement spacer interposition and secondary bone grafting:the induced membrane technique. J Pediatr Orthop.2011;5:570-576.23 Mantei T,Chatzimichalis M,Sim JH,et al. Ossiculoplasty with total ossicular replacement prosthesis and Omega Connector: early clinical results and functional measurements.Otol Neurotol.2011;32(7):1102-1107.24 朱军,王艳萍. 1988-1992 年全国先天性无耳和小耳畸形发病率的抽样调查J.中华耳鼻咽喉科杂志, 2000,35(1): 62-65.25 杜兵,陈巨峰,符志峰.计算机辅助设计与制作在磁性固位分体式上颌骨赝复体修复这种的应用J.中华口腔医学研究杂志电子版,2011,2(5):178-183.26 王鸿南,吴玮,费军.螺旋 CT多平面重建在先天性小耳畸形外耳道及中耳成形术中的应用J.中华耳科学杂志, 2011,9(2):149-152.27 Zhao H,Wu YN,Hwang M,et al. Changes of calf muscle-tendon bio- mechanical properties induced by passive-stretching and active-movement training in children with cerebral palsy. Appl Physiol. 2011;111(2): 435-442.28 杨想春,闫锐,董季平,等.先天性外中耳畸形面神经管乳突段前位 MSCT 研究J.实用放射学杂志, 2014,30(1): 49-51.29 Tekes A,Ishman SL,Baugher KM,et al.Does microtia predict severity of temporal bone CT abnormalities in children with persistent conductive hearing loss?J Neuroradiol.2013;40(3):192-197.30 Jin L,Hao S,F