下肢静脉回流障碍性疾病课件.ppt

下肢静脉回流障碍性疾病的治疗 下肢静脉疾病 分二类 静脉倒流性疾病 原发性下肢静脉瓣膜功能不全单纯性下肢静脉曲张动静脉瘘静脉回流障碍性疾病 下肢深静脉血栓形成布加综合症 浅静脉系统深静脉系统交通支静脉静脉瓣膜 大隐静脉起源于足背静脉网内侧 经内踝前方 下肢内侧上行 穿过卵园窝 汇入股静脉 在入股静脉之前有5个分支 分别为 腹壁浅静脉旋髂浅静脉阴部外静脉股外侧静脉股内侧静脉小隐静脉起自足背静脉网的外侧 经外踝后沿小腿后外侧上行 在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉 深 浅静脉以及大 小隐静脉之间 有交通支 下肢静脉内 都有瓣膜存在且呈单向开放 心脏搏动唧筒作用呼吸时胸腔内负压下肢肌肉收缩作用瓣膜单向开放作用原发性下肢静脉曲张 原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全 下肢深静脉血栓形成都可引起下肢静脉曲张 影响下肢静脉回流的因素 下肢深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis 深静脉内血液发生不正常凝结 好发下肢深静脉 可致肢体功能不全和肺栓塞 病因1946年Virchow提出三大因素 静脉内膜损伤 注射 刺激性药物 肿瘤血流缓慢 长期卧床 术中 后 肢体固定血液高凝状态 妊娠 产后 术后 感染 避孕药 病理 头部白血栓 颈部混合血栓 尾部红血栓最常见 肺栓塞 机化 再通周围型 中央型 混合型 病因 危险因素 手术创伤卧床肿瘤糖尿病 1 中央型 髂 股V 起病急 发热 压痛 条索状物 大腿 股部和下腹壁浅静脉曲张 股白肿 股青肿 股白肿 全下肢肿胀苍白 剧痛压痛 T P 股青肿 最严重 下肢动脉受压或痉挛 疼痛剧烈 下肢肿胀发亮青紫 起水泡 皮温降低 足背胫后动脉搏动消失 以至坏疽 2 周围型 股静脉以下 症状轻微 仅小腿部疼痛 压痛 肿胀 Homans Neuhof征阳性 Homans征阳性 膝关节伸直位 踝关节过度背屈 而出现腓肠肌小腿部剧痛 3 混合型 全下肢 临床表现 最常见的临床表现是 患侧肢体突然肿胀血栓形成部位有压痛Homans征浅静脉曲张 诊断检查 突发肢体肿胀 胀痛 浅静脉扩张静脉最大流出率测定 彩超 压力袖阻断静脉 放开后记录静脉最大流出率放射性核素检查 静脉注射125碘纤维蛋白原静脉造影最准确 X线征象 闭塞和中断 充盈缺损 再通 狭窄或扩张 侧支循环形成 鉴别诊断 下肢急性动脉栓塞下肢急性丹毒腘窝囊肿原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 治疗 1 非手术疗法 适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型 一般治疗 卧床休息2周 抬高患肢20 30cm 膝微屈5 10 利尿剂 轻便活动 下床穿弹力袜2 3月 溶栓疗法 病程 72h 尿激酶 链激酶和纤维蛋白溶酶 用药期间 7 10天 监测纤维蛋白原 凝血酶原时间 抗凝疗法 辅助溶栓2月 用肝素和香豆素类衍生物 华法林 试管法监测凝血时间 超过25分钟停用 祛聚疗法 低右 丹参 阿期匹林和潘生丁等 中药 消栓通脉汤 丹参 川芎 当归 三梭 牛夕 水蛭 土别虫 穿山甲 加味 2 手术疗法 静脉血栓取除术病程 48h Fogarty导管取栓术 术后抗凝 祛聚 下腔静脉滤网成形术 髂股静脉Fogarty导管取栓术 1 通过右下肢大隐静脉分支 插入第一根Fogarty导管至下腔静脉 鼓张气囊 以防栓塞 从左下肢股静脉切开插入第二根导管达血栓近侧 2 鼓张左侧第二根导管的气囊后 连同气囊 缓缓地拉出 萎瘪第一根导管的气囊 恢复血液回流 介入治疗示意图 并发症后遗症处理 并发症处理 预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉放入金属支架滤网后遗症处理 闭塞为主 以非手术疗法为主髂 股静脉闭塞而股静通畅 耻骨上大隐静脉交叉转流术完全再通 腘窝肌襻成形术浅静脉曲张和足靴区溃疡 曲张静脉剥脱 交通静脉结扎 预防 手术 制动 血液高凝状态的病人 给予抗凝 祛聚药物 四肢主动运动 早期下床活动 布加综合征定义 1845年 Budd最早描述了肝静脉血栓造成的肝肿大 腹水等临床症状1899年 Chiari详细描述了小肝静脉闭塞所致的类似临床症状国内外对布加综合征的定义并不统一目前多采用Ludwig提出的概念 发生在肝脏与右心房之间的肝静脉和 或 下腔静脉阻塞 及其所产生的相应临床表现统称为布加综合征 概述 全球性疾病 地域差别显著亚洲及南非地区发病率相对较高我国病变高发区主要集中在黄河中下游地区 江苏 河南 山东等地 肝脏解剖 第一肝门 肝脏面横沟内门静脉 肝静脉 胆总管各自分出向左右侧的支干 再进入肝实质第二肝门 肝左 中 右静脉汇入下腔静脉第三肝门 尾状叶数支肝短静脉直接汇入下腔静脉 流行病学调查 国内发病主要以下腔静脉阻塞型为主存在地区性高发因素98 的病人来自偏远农村病因不明欧美国家以肝静脉血栓阻塞多见 有明确诱因 布加综合证病因 目前BCS的病因尚未十分明确血栓形成学说隔膜形成学说其他因素 血栓形成学说 大量临床资料说明 本病与血液的高凝状态有关 如真性红细胞增多症 阵发性睡眠血红蛋白尿 各种疾病产生的内毒素及外源性毒素 如含生物碱的植物及重金属 中毒 妊娠晚期或围生期和口服避孕药的妇女以及胃肠道的急慢性疾病等 发生BCS的相对危险值明显增高 近年来多数学者赞同这一学说 2020 1 29 27 可编辑 隔膜形成学说 日本 印度 南非和我国的病例资料中 隔膜性BCS占总病例数的1 3 2 3 不少学者认为病变隔膜发生部位固定 组织学结构与下腔静脉壁相似等可能是胚胎发育异常所致 但多数学者认为此等发育异常只是血栓形成的参与因素 其他因素 1 非血栓性阻塞 下腔静脉的原发性肿瘤 外伤及介入性检查损伤或异物等 2 外压性因素 肝脏肿瘤 脓肿 血肿 囊肿 肝结核 肝梅毒 树胶样肿 腹膜后肿瘤等压迫肝静脉或肝段下腔静脉 亦可引起BCS 3 罕见因素 某些胶原性疾病 化学 放射性损伤 过敏性血管炎 特发性坏死性肉芽肿性血管炎 白塞综合征等 布加综合征的临床表现 肝静脉阻塞型 食欲不振 恶心 呕吐腹胀 腹水肝 脾肿大黄疸腹壁浅静脉曲张消化道出血 肝昏迷 下腔静脉阻塞型 乏力 气喘 心悸双下肢水肿双下肢静脉曲张 色素沉着 溃疡腹壁浅静脉曲张肝 脾肿大 布加综合征的诊断方法 USCTMRECTDSA 布加综合征的超声检查 快速 无创 经济 可多角度探查 已经成为布加综合征的首选检查方法 布加综合征的超声检查 下腔静脉膜性阻塞箭头所示 下腔静脉节段性阻塞箭头所示 布加综合征的CT及MR检查 影像学特点 肝脏普遍增大 饱满 尾状叶增大增强扫描肝实质呈斑片状不均匀强化下腔静脉变细 截断 有时可见管腔内充盈缺损第二肝门肝静脉会合处截断或肝静脉全程不显影奇静脉及半奇静脉扩张 布加综合征的CT及MR检查 1 肝脏饱满 尾状叶增大 2 增强扫描肝实质呈斑片状不均匀强化 布加综合征的CT及MR检查 下腔静脉节段性闭塞 管腔内可见充盈缺损 布加综合征的CT及MR检查 第二肝门肝静脉会合处闭塞 腔内血栓形成 布加综合征的CT及MR检查 奇静脉及半奇静脉扩张 奇静脉 半奇静脉 布加综合征的DSA检查 DSA 诊断布加综合征的金标准 布加综合征的分型 临床表现依血管受累数量 程度和阻塞的病理性质而不同 根据发病时间 临床表现等 又可分为1 急性型2 亚急性型3 慢性型 急性型 多为肝静脉完全阻塞引起 阻塞始于肝静脉开口部 病变多为血形成 可急剧蔓延到IVC 起病急骤 突发上腹部胀痛 伴恶心 呕吐 腹胀 腹泻 酷似暴发性肝炎 肝脏进行性肿大 压痛 多数有黄疸 脾大少见 腹水增长迅速 同时可有胸腔积液 暴发性者 可迅速出现肝性脑病 黄疸进行性加重 出现少尿或无尿 多数迅速死亡 亚急性型 多为肝静脉和IVC同时或者相继受累 顽固性腹水 肝大 下肢肿胀多同时存在 继而出现腹壁 腰背部及胸部浅表静脉曲张 其血流方向向上 为BCS的重要特征 黄疸 脾大仅见于1 3的患者 且为轻度或中度 不少患者腹水形成急剧而持久 严重者出现腹腔间隔室综合征 引起全身生理紊乱 腹腔压务在25cmH2O以上时出现少尿 超过50cmH2O则出无尿 胸腔容积和肺顺应性下降 心脏排血量减少 肺血管阻力增加 出现低氧血症和酸中毒 慢性型 病程在一年以上 多见于隔膜型阻塞 虽病情较轻 但常有明显体征 如胸腹壁粗大 蜿蜒的怒张静脉 足靴区出现色素沉着和溃疡 腹水量比较稳定 颈静脉怒张 精索静脉曲张和痔常见 食管静脉曲张 常见突发呕血和黑便 此型患者肝大以左半肝明显 脾大多为中等程度 晚期由于蛋白丢失 腹水增多和营养不良 呈曲型的 蜘蛛人 体态 重症BCS的诊断标准 经临床和影像检查确立为任何一类型的BCS的急性或慢性病例 凡出现以下情况之一者 均视为重症BCS 1 顽固性腹水 腹内压 2 7KPa 2 少尿 尿量34 2mmol L4 并发 或曾发生过 肝性脑病 5 并发 或曾发生过 上消化道出血 布加综合征的鉴别诊断 本病应与急性肝炎 肝小静脉闭塞病 肝癌等进行鉴别 布加综合征的治疗 非手术疗法有腹水者可给予利尿 对发生肝性脑病 肝肾综合征者 应做血液透析或灌流 对突发血栓形成的病例可采用溶栓和抗凝疗法 布加综合征的治疗 介入性疗法治疗方法及术式 1 下腔静脉成形术2 肝静脉成形术3 副肝静脉成形术4 布加综合征的TIPSS治疗 讨论 布加综合征的诊断检查首选超声 但超声检查假阳性率较高 我们统计的超声检查准确率 20 32 62 5 超声检查受腹水 肠气 患者体位影响较大 对重叠的侧支血管辨认困难 不能全面反映血管全貌 对操作者的技能水平要求较高只能作为一种筛查手段 讨论 CTV及MRV检查能够全面的反映病变血管的全貌 一定程度上可以替代传统的DSA造影有学者认为DSA