非插管胸科麻醉.ppt

1 非气管内插管VATS的临床麻醉 董庆龙 2 Feasibilityandresultsofawakethoracoscopicresectionofsolitarypulmonarynodules Pompeo etal AnnThoracSurg 2004Nov 78 5 1761 8Awakenonresectionallungvolumereductionsurgery MineoTC etal AnnSurg 2006Jan 243 1 131 6Epiduralanesthesiainawakethoracicsurgery MineoTC EurJCardiothoracSurg 2007Jul 32 1 13 9 Epub2007Apr27Awakepulmonarymetastasectomy PompeoE MineoTC JThoracCardiovascSurg 2007Apr 133 4 960 6Awakeoperativevideothoracoscopicpulmonaryresections PompeoE MineoTC ThoracSurgClin 2008Aug 18 3 311 20 Awakeoperativevideothoracoscopicpulmonaryresections PompeoE MineoTC ThoracSurgClin 2008Aug 18 3 311 20 Comparativeresultsofnon resectionallungvolumereductionperformedbyawakeornon awakeanesthesia PompeoE TacconiF MineoTC EurJCardiothoracSurg 2011Apr 39 4 e51 8 NonintubatedThoracoscopicLobectomyforLungCancer ChenJS etal AnnSurg 2011Aug24 现状 麻醉前思考 一般性问题 镇痛 肌松 镇静 生理反射 皮肤胸膜 肋间肌 舒适性耐受性消除不良记忆 咳嗽反射 麻醉前思考 重点问题 呼吸 循环 改变麻醉方式 单侧肺呼吸胸段硬膜外麻醉影响静脉麻醉药物影响手术体位反常呼吸 纵膈摆动心率失常低血压 手术方式改变出血气道分泌物过多持续低氧血症 风险预计 镇痛不完善或失败肢体躁动术中咳嗽心率失常困难插管呼吸抑制 单侧肺呼吸手术体位高位硬膜外麻醉药物呼吸抑制 高碳酸血症 低氧血症 持续时间酸中毒程度 允许 PaC02升高 纵膈摆动吗 病例选择 麻醉适应症 无相关麻醉禁忌症心肺功能良好年龄18 65岁 相对 气道分泌少手术创伤小 步骤简单 时间短 病例选择 麻醉禁忌症 过度肥胖 BMI 28 心肺功能差 ASA 级以上 呼吸道感染 气道分泌物多手术方式复杂 时间较长困难气道 Mallampati分级 3级 8 肺大泡切除术肺肿瘤楔形切除术胸交感神经切除术 手汗症 胸壁肿瘤切除术纵膈肿物切除术肺叶切除术 简单 常见术式 9 咪达唑仑 0 04 0 06mg kgAtropine 0 01mg kg 麻醉前用药 10 穿刺点 T7 8或T8 9局麻药 2 Lidocain2ml0 5 Ropivacain6ml 硬膜外麻醉 目的 1 皮肤切口镇痛 胸壁手术穿刺部位一般位于第4 7肋间隙 2 壁层胸膜镇痛3 肋间肌松弛 注意 高位硬膜外麻醉对循环影响较为明显 适当选择胶体及增加输液速率 11 部位 胸内迷走神经干局麻药 2 Lidocain2 3ml 胸内迷走神经阻滞 目的 1 消除肺组织牵拉 变形引起的咳嗽 2 消除胸膜刺激导致迷走神经兴奋 从而诱发心率失常 12 方式 TCI药物 Propofol1 2 g mlRemifentanil0 5 1 5ng ml监测 BIS50 70 静脉镇静 镇痛 目的 1 消除体位不适引起的躁动 2 消除置入尿管 动静脉穿刺术等操作造成的不良刺激 3 消除不良记忆 13 鼻管或面罩吸氧放置鼻咽通气道必要时置入喉罩必要时辅助通气 手控 SIMV 动 静脉导管置入术 辅助治疗措施 14 持续动脉血压监测 血压略低于术前水平 心电图 注意心率失常 呼吸 适度减慢频率 必要手控辅助呼吸或采用SIMV SpO2 必须 95 CVP 严密监测 气胸后压力明显升高 关胸后压力明显下降 BIS 调整TCI浓度 维持BIS 60 70 动脉血气分析 间歇多次进行 主要观察pH PaCO2和PaO2 生命体征监测与调控 15 肺复张 主动采用 面罩 加压通气 超前镇痛 消除尿管的疼痛刺激 地佐辛5 10mg 寒颤 吸氧 适度镇静 镇痛治疗 麻醉恢复室 1 吸氧2 动脉血气 术后30min复查 3 一般生命体征监测 麻醉恢复期处理 麻醉流程与规范 手术后麻醉恢复 建立基本监测 建立重症监测 注意生命体征调控与支持 积极处理各类手术与麻醉并发症 胸内迷走神经阻滞 静脉镇静 镇痛 硬膜外麻醉 麻醉前用药 病例筛选 17 应该的具备条件 具备相关的麻醉技术操作技能具备相关监测设备与技术具备相关的病理生理调控能力外科医生共同合作 麻醉风险 预防及处理 一 呛咳 纵膈摆动 反常呼吸原因 手术牵拉 人工气胸 疼痛刺激负压消失气道部分梗阻加重纵膈摆动 反常呼吸呛咳 预防 迷走神经阻滞完善 通畅气道加深麻醉 防止呛咳气道通畅平静呼吸纵膈摆动反常呼吸不明显重力作用炎症粘连 V Q值 平卧位 自主呼吸病人 膈肌上移 FRC减少0 8L V Q值不变 侧卧位 自主呼吸病人 膈肌上移下肺 上肺 但弯度加大收缩力增加 同时 重力作用使血流下肺 上肺 因此 V Q值无大改变 HPV与分流 硬膜外阻滞使血管扩张 理论上抑制HPV 会增加分流从目前有限的临床病例资料观察 PaO2没有受明显影响更多证据有待进一步研究 二 高碳酸血症 酸中毒原因 呼吸抑制 单肺呼吸 反常呼吸处理 鼻咽通气道 喉罩通气 气管插管 SIMV 堵塞管 允许性高碳酸血症 病例1女 39岁 50Kg术式 右上肺楔形切除术手术时间 50min麻醉时间 2hr 允许性高碳酸血症目前研究 PaCO2可耐受水平为90 100mmHg 有时高达100 120mmHg不会出现严重副作用 有研究报道最高可达200mmHg 主要看pH降低的程度和病人的心脑血管状态有关 当PaCO2 80mmHg pH 7 15时 对机体危害不很严重 不建议 禁忌症 颅内高压 脑血管病 左右心功能严重受损 严重代酸 三 呼吸抑制原因 神经阻滞平面 肺功能受损 镇静 镇痛药物处理 面罩辅助 喉罩 插管手动或SIMV辅佐 低潮气量 低频率 四 循环抑制表现 低血压 心率快或慢原因 神经阻滞 镇静药 镇痛药 手术操作神经阻滞血管扩张上下腔静脉间断梗阻处理 扩容减轻纵膈摆动应用少量麻黄碱或多巴胺 回心血量CO 负压消失纵膈摆动 五 低氧血症原因 单肺呼吸 呼吸抑制 呼吸道梗阻 上 下 肺内分流处理 鼻咽通气道 面罩吸氧 喉罩通气 气管插管 六 阻滞不全原因 略处理 加大镇痛药用量切口局部麻醉肋间神经阻滞改变麻醉方式 全麻 七 气道分泌物多 出血 痉挛原因 1 自身原因肺部感染未能控制 咯血疾病 哮喘2 手术或其他原因肺损伤 肺水肿 术中损伤血管 术野开放支气管 处理 1 术前了解病史 严控适应症2 气管插管 八 术后肺不张原因 肺复张不彻底预防 1 同