1-13_腹腔镜与开腹手术治疗在结直肠癌治疗中的临床分析.doc

腹腔镜与开腹手术治疗在结直肠癌治疗中的临床分析李贵全1 吴本华 黄家斌 任显坤摘要 目的 观察并分析腹腔镜和开腹手术治疗结肠癌的疗效及安全性，进一步探析腹腔镜手术治疗结直肠癌的可行性、有效性以及安全性，为今后手术方式的选择提供新思路。方法 回顾性分析本院胃肠外科2012年2月2014年2月期间156例行手术治疗的结直肠癌住院患者的临床资料，根据手术方式将其分为2组，每组78例，对照组行常规开腹手术，研究组行腹腔镜手术，对比分析两组患者手术效果及并发症等情况。结果 研究组手术时间长于对照组，而切口长度、术中出血量、淋巴结清扫数、术后镇痛次数、肛门排气时间、住院时间均明显短于对照组，组间比较差异有显著统计学意义（P0.05），术后并发症发生率为5.13%明显低于对照组的21.79%（2=9.2995,P=0.0023）；两组患者术后第1d、6dCRP、SAA水平较术前均明显升高，术后第1d IL-6水平均明显升高，对照组升高程度较研究组更为明显（P0.05），术后第6d研究组IL-6降低至术前水平而开腹术者明显高于术前水平（P0.05）；术后第1d两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平较手术前均明显下降（P0.05），对照组下降程度较治疗更明显（P0.05），术后第6d，研究组基本恢复至术前水平而对照组尚未恢复且明显低于研究组上述指标水平（P0.05）。结论 腹腔镜根治性切除术治疗结直肠癌疗效确切，术后并发症少，安全性高，机体产生应激反应和细胞免疫功能抑制程度明显弱于开腹结直肠癌根治术，促进患者术后早期恢复。关键词 结直肠癌；腹腔镜；开腹；疗效；安全性Clinical analysis in the treatment of colorectal cancer treated by laparoscopic operation and laparotomyAbstract Objective Efficacy and safety of laparoscopic and open operation for the treatment of colon cancer were observed, further analysis of laparoscopic operation for the treatment of colorectal cancer the feasibility, effectiveness and safety, to provide new ideas for the future operation mode selection. Methods A retrospective analysis of our hospital in 2012 February 2014 year in February the Department of gastrointestinal surgery for colorectal cancer in 156 cases during operation of hospitalization in patients with clinical data, according to the operation mode can be divided into 2 groups, 78 cases in each group, the control group underwent conventional open operation, laparoscopic operation research group, compared two groups of patients with operation effect and complications. Results Study group for operation longer than control group and incision length, amount of bleeding, number of lymph nodes, number of postoperative pain, flatus, hospital stays were significantly shorter than in the control group, there was a significant difference between the groups was statistically significant (P0.05), postoperative complication rate of 5.13% was significantly lower than the21.79% of control group (2=9.2995,P=0.0023);Postoperative 1d patients, 6dCRP, SAA levels were significantly higher than those before surgery, postoperative 1d IL-6 levels were significantly higher, elevated control group is more obvious than the research group (P0.05), reduced postoperative 6D research group IL-6 to preoperative levels had significantly higher levels of laparotomy (P0.05);Postoperative 1d of CD3+, CD4+, CD4+/CD8+ level in both groups were significantly lower than those before surgery (P0.05), the control group decreased compared with the more obvious (P0.05), 6d after the operation, the team recovered to level before surgery and has not been restored and in the control group was significantly lower than the index level of the study group (P0.05).Conclusion Radical resection for the treatment of colorectal cancer curative effect of laparoscopic, less complication, high safety, the body to produce a degree of reaction and cell immunity function of stress inhibits significantly weaker than the open resection of colorectal cancer, promote early recovery of postoperative patients with.Keywords colorectal cancer; Laparoscopy; Laparotomy; efficacy; safety结直肠癌（colorectal cancer ,CRC）是一种常见的恶性肿瘤，全世界范围内CRC发病率位于恶性肿瘤的第三位，发达国家处于第2位1，随着我国老龄化形势越来越严峻，老年结直肠癌患者比例呈逐年上升趋势，由此如何有效的治疗结直肠癌尤其是高龄结直肠癌是众多临床学者和专家面临的亟待解决的问题。目前，临床治疗CRC方法众多如手术治疗、放化疗、生物治疗、靶向治疗、中医药治疗等，但是手术切除仍为治疗CRC首选的治疗方案2。自腹腔镜在胃肠道手术中广泛开展和应用，腹腔镜直结肠技术逐渐成熟，痛死伴随着腹腔镜器械的不断更新和完善，该术式已经成为胃肠外科最为成熟的手术方式之一，逐渐替代了常规开腹术3，仅部分难以行腹腔镜手术或者术中发现腹腔镜不能很好处理而行开腹术。国内外众多关于腹腔镜手术情况、并发症以及远期生存率方面研究的报道，但是关于其对机体应激反应及免疫功能的影响报道尚不多见，故本次试验笔者重点从腹腔镜手术和开腹术治疗结直肠癌患者应激反应和免疫功能的影响方面进行研究，现将结果报告如下。1 资料和方法1.1病例入选标准1.1.1纳入标准经纤维结肠镜检查以及病理活检确诊为结直肠癌患者；术前腹部增强CT、胸片、腹部B超均证实无远处脏器转移；术前血常规、肝肾功能、凝血功能、心脏超声、肺功能等检查均无手术禁忌症；自愿接受手术治疗者；知情同意下签署知情同意书自愿参与本次研究者。1.1.2 排除标准拒绝手术治疗者；合并原发性垂体肾上腺疾病、糖尿病、高血压等基础疾病；合并腹部手术史、腹膜炎病史者；术前评估腹腔粘连、腹腔镜手术困难者；术前检查估计肿瘤浸润固定、分离困难、远处转移无法性根治性肿瘤切除者；合并其他恶性肿瘤者；近期（2月内）行放化疗治疗或者内分泌治疗者；合并心肺等重要脏器疾病，一般情况差，不能耐受手术者。1.2 一般资料本次研究获得本院医学伦理委员会批准，笔者在患者知情同意下并签署知情同意书情况下回顾性分析2012年2月2014年2月期间156例行手术治疗的结直肠癌患者的临床资料，根据手术方式不同将其分为对照组和研究组，每组78例，对照组中男42例、女36例，年龄4588岁，平均56.2811.46岁，肿瘤部位：升结肠8例、横结肠6例、降结肠7例、乙状结肠19例、直肠38例；Dukes分期4：A期21例、B期35例、C期18例、D期4例；病理类型：高分化腺癌4例、中分化腺癌56例、低分化腺癌15、恶性黑色素瘤2。研究组中男45例、女33例，年龄4690岁，平均58.4211.66岁；肿瘤部位：升结肠9例、横结肠4例、降结肠6例、乙状结肠22例、直肠37例；Dukes分期：A期20例、B期37例、C期19例、D期2例；病理类型：高分化腺癌3例、中分化腺癌55例、低分化腺癌18、恶性黑色素瘤1例。两组患者在性别构成比、年龄、肿瘤部位、Dukes分期、病理类型等基线资料方面比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。1.3 手术方法1.3.1 常规开腹术术前24h饮用流质，并与术前1d晚上口服2包合爽清洁肠道。均采用气管插管全身麻醉，结肠肿瘤患者手术体位取仰卧位，有右半结肠和横结肠癌者取右中腹部经腹直肌切口，左半结肠癌者取左中下腹经腹直肌切口，直肠和乙状结肠患者手术体位取 头低脚高截石位，取中下腹部正中切口，进腹后探查病变性质和范围，注意观察是否存在远处转移，参照传统结直肠癌根治术方式离断血管、淋巴清扫、肿瘤切除、残端吻合或造瘘进行手术，所有手术步骤和方法均严格遵循全结肠系膜切除术式（complete mesocolic excision，CME和全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）原则5。1.3.2 腹腔镜手术遵循腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南（2008版）6，均行气管插管全身麻醉，手术体位取平卧位，气腹压力设置为13mmHg，于脐下约10mm处和脐水平方向上左右侧腹外缘3mm处各设1观察孔，于左右麦氏点设定1大小约为1011mm操作孔，将腹腔镜倾斜30观察腹腔，判断是否有器官的转移和肿瘤是否侵蚀浆膜。于距肿瘤9mm处将棉带放置于肠管，进行悬吊牵拉，随后使用超声刀切割腹膜和乙状结肠系膜交界处，在切割时要确保膜根部疏松结缔组织和乙状结肠系膜间隙能分离，有效保护输尿管。然后进行淋巴结和肠系膜下血管解剖操作，显露肠系膜下膜，采用Hemolok从根部断扎静脉。在腹腔镜直视下离端血管和肠管细胞膜，注意不要损伤盆筋膜壁；清扫淋巴结、脂肪、结缔组织，分离直肠后方的前浅筋膜直至肛提肌，分割肛尾朝带、骶骨筋膜、尾骨肌，远端肛尾附着处离端直肠系膜并切除全部直肠系膜。使用腹腔直线切割闭合器在肿瘤下方切割直肠，切开腹部约5cm后进入腹部，切断乙状结肠后近端荷包收紧后还纳腹腔，重新设定气腹，在直视下保证吻合完好。注入空气后经肛门确定是否存在吻合口漏气，如未见异常，则清理腹腔，放置引流管引流，术后1d拔管，预防性应用抗生素35d，如果切口有积液渗出则需及时撑开引流管。1.4 观察指标观察记录两组患者切口长度、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、环周切缘阳性、术后镇痛次数、胃肠道功能恢复时间、住院时间；同时记录两组患者并发症发生情况。另外，于术前1d、术后1d、术后6d早晨8:00空腹抽外周静脉血10ml，采用ELISA法测定C反应蛋白（CRP）、血清淀粉样蛋白A（SSA）、IL-6水平，使用流式细胞仪测定CD3+、CD4+、CD8+，并计算CD4+/CD8+。1.5 统计学处理本研究笔者将所得数据均录入SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料采用表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用百分率表示，2检验， P0.05则具有统计学意义。2 结果2.1手术情况分析研究组手术时间长于对照组，而切口长度、术中出血量、淋巴结清扫数、术后镇痛次数、肛门排气时间、住院时间均明显短于对照组，组间比较差异有显著统计学意义（P0.05），详见表1；研究组环周切缘阳性率为0.00%低于对照组的3.85%（3/78），但比较差异无统计学意义（）;研究组78例患者均成功完成手术，无1例中转开腹术，术后并发症（肺部感染、吻合处出血、肠梗阻、切口感染、吻合口漏等）发生率为5.13%明显低于对照组的21.79%（2=9.2995,P=0.0023），详见表2。表1 两组患者一般手术情况对比分析组别例数切口长度（cm）手术时间（min）术中出血量（ml）淋巴结清扫数（枚）术后镇痛次数（次）肛门排气时间（d）住院时间（d）对照组7817.424.86132.3445.88485.6478.6512.580.962.860.943.580.1613.970.48研究组784.161.48148.7558.46115.5862.3610.350.681.080.542.040.3510.720.56t值-23.05141.950232.561616.741114.501435.341938.9163P值-0.00000.05300.00000.00000.00000.00000.0000表2 两组患者术后并发症发生情况对比分析n(%)组别例数肺部感染吻合处出血肠梗阻切口感染吻合口漏合计对照组785（6.41）0（0.00）2（2.56）7（8.97）3（3.85）17（21.79）研究组782（2.56）1（1.28）0（0.00）1（1.28）0（0.00）4（5.13）2值-9.2995P值-0.00232.2 应激反应改变情况两组患者术后第1d、6dCRP、SAA水平较术前均明显升高，常规开腹手术患者升高程度较腹腔镜手术患者更为明显（P0.05），两组患者术后第2d IL-6水平均明显升高，开腹术者升高程度较腹腔镜手术者更明显（P0.05），术后第6d腹腔镜手术者IL-6降低至术前水平（P0.05），而开腹术者明显高于术前水平（P0.05），详见表3.表3 两组CRC患者术后CRP、SAA、IL-6水平比较（）组别例数CRP（mg/L）SAA（mg/L）IL-6（ng/L）术前术后第1d术后第6d术前术后第1d术后第6d术前术后第1d术后第6d对照组783.352.0678.1613.98a40.6614.48 a3.482.36 a123.9431.28 a63.4816.26 a7.981.49 a63.3612.48 a20.454.78 a研究组783.382.1451.4611.75 a18.158.65 a3.512.14 a98.5440.28 a30.158.64 a8.021.65 a34.259.35 a10.423.36 at值-0.089212.912511.78660.08324.398615.98670.158916.486615.1610P值-0.92900.00000.00000.93380.00000.00000.87400.00000.0000注：和术前组内比较P a0.052.3免疫功能变化情况术后第1d两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平较手术前均明显下降（P0.05），对照组下降程度较治疗更明显（P0.05），术后第6d，研究组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平基本恢复至术前水平，而对照组尚未恢复且明显低于研究组上述指标水平（P0.05），详见表4.表4 两组CRC患者手术前后细胞免疫功能变化情况分析（）组别例数CD3+CD4+CD4+术前术后第1d术后第6d术前术后第1d术后第6d术前术后第1d术后第6d对照组7859.287.2648.627.46a52.468.6833.487.1525.224.56 a29.354.68 1.380.460.860.25 a0.950.18 研究组7859.057.3851.787.45a57.187.54b33.267.2828.255.64 a31.825.98 b1.420.541.020.35 a1.320.16 bt值-0.19622.64713.62560.19043.68962.87270.49803.28539.9014P值-0.84470.00900.00030.84920.00030.00460.61920.00130.0000注：和术前组内比较Pa0.05，Pb0.05。3 讨论结直肠癌是胃肠道最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁患者的身心健康、生存质量以及生命安全，目前对于可切除结直肠癌患者推荐首选外科手术治疗，常规开腹术已较为成熟，操作相对简单，手术时间短，可彻底清除癌肿的同时行淋巴结清扫，然而传统的开腹手术创伤大，术后恢复缓慢、住院时间长，极易发生切口感染、粘连性肠梗阻以及腹腔感染等多种并发症，给患者带来巨大的痛苦7。尤其是我国步入老龄化时代，老年患者日益增多，而这些患者普遍体质较弱且合并多种基础疾病，对结直肠癌的治疗带来了更多的挑战8。自Jacob等首次将腹腔镜技术应用于胃肠道手术以来，腹腔镜在胃肠外科手术中应用越来越广泛，适应证范围也逐渐扩大，已经成为美国国立综合癌症网络（NCCN）认可的治疗结直肠癌的可选术式之一9，已有较强的循证医学证据支持，手术技术日臻成熟，腹腔镜在结肠癌根治术中广泛推广和发展。表1数据显示研究组手术时间长于对照组（P0.05），而切口长度、术中出血量、淋巴结清扫数、术后镇痛次数、肛门排气时间、住院时间均明显短于对照组（P0.05），提示腹腔镜放大作用可以对病变部位进行更精细的处理，具有创伤小、对腹腔干扰小、损伤其他脏器的可能性小，术后恢复快等优势，但是因其操作较为复杂，对术者技巧要求较高，故手术时间明显长于开腹术10；腹腔镜手术式平面成像，只能对脏器表面的病变情况进行观察，术者无法用手触摸，导致精细触觉丧失，记忆遗漏腹膜间位或者后位器官、部分腹内脏器的病变；另外，切除标本需从腹腔镜的穿刺孔取出，特别是当标本较大时需要扩大穿刺孔，增加了切口肿瘤种植的机会11。表2数据显示研究组术后并发症（肺部感染、吻合处出血、肠梗阻、切口感染、吻合口漏等）发生率为5.13%明显低于对照组的21.79%（2=9.2995,P=0.0023），提示腹腔镜耿直术后可能发生吻合口漏，导致严重感染，严重影响患者的生命安全和痊愈，笔者总结分析其原因认为可能和术前肠道准备不充分，吻合口处张力大，供血不足，营养不良以及手术操作本身局限性相关。故笔者建议广大术者在术前一定要保证肠腔洁净、血供充足，吻合口处缝合要有一定松弛度，同时术后常规应用抗生素预防感染，加强术后应用支持，一旦发现吻合口和肛门处狭窄则要立即处理，保证腹腔压力平衡。尽管目前腹腔镜手术操作逐渐规范化，但是其仍存在一定不足，故新兴手辅助腹腔镜技术在结直肠癌患者手术中应用的可行性、有效性、安全性受到广大学者和专家的关注。应激反应是机体对外界刺激一种防御性反应，能有效对抗机体内外强烈刺激所致的损伤，具有保护性，不管是开腹术还是腹腔镜手术均有一定的损伤，导致肾素、血管紧张素系统激活和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的兴奋，必然会使机体产生应激反应，降低手术的损伤程度，促进术后恢复的速度和程度12。目前临床上多采用急性反应介质作为观察指标，CRP为代表的急性期蛋白在应激反应时明显升高，是机体组织损伤后唯一恒定升高的细胞因子。近年来，随着对SAA基因调控、组织结构以及生物功能的深入研究，认为其是一种敏感性高于CRP的炎性标记物，IL-6是机体应激反应时介导炎症损伤和免疫调节的一种重要细胞因素，而且能检测创伤的严重程度13-14，故本次研究笔者选择上述三种指标，结果显示，两组患者术后第1d、6dCRP、SAA水平较术前均明显升高，常规开腹手术患者升高程度较腹腔镜手术患者更为明显（P0.05），两组患者术后第2d IL-6水平均明显升高，开腹术者升高程度较腹腔镜手术者更明显（P0.05），术后第6d腹腔镜手术者IL-6降低至术前水平（P0.05），而开腹术者明显高于术前水平（P0.05），提示腹腔镜手术机体急性应激炎性反应程度明显弱于开腹术，对机体的损伤较小，应激反应过程中通常会抑制机体的免疫功能，故腹腔镜手术可有效保护机体的免疫功能15。机体抗肿瘤的主要机制为细胞免疫机制，机体的免疫功能状态能客观的反映机体抗肿瘤的能力14，T淋巴细胞是多功能细胞群体，CD3+反映细胞免疫总体水平，CD4+具有辅助和诱导功能，活化后能促机体释放大量细胞因子进而增强抗肿瘤能力；CD8+具有清除病毒和黏附功能，CD4+/CD8+水平能客观反映机体细胞免疫状态，作为疾病严重程度评估和预后预测主要免疫指标16。国内外研究报道，手术可导致机体激发免疫功能缺陷，但是目前尚未统一腹腔镜手术和开腹手术对结直肠癌患者术后免疫功能的影响17，本次研究笔者将CD3+、CD4+、CD4+/CD8+作为免疫功能的检测指标，结果数据显示，术后第1d两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平较手术前均明显下降（P0.05），对照组下降程度较治疗更明显（P0.05），术后第6d，研究组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平基本恢复至术前水平，而对照组尚未恢复且明显低于研究组上述指标水平（P0.05），故笔者认为腹腔镜手术和开腹手术均会不同程度抑制机体的细胞免疫功能，但是腹腔镜手术术后细胞免疫功能恢复明显快于开腹手术。腹腔镜根治性切除术治疗结直肠癌疗效确切，术后并发症少，安全性高，机体产生应激反应和细胞免疫功能抑制程度明显弱于开腹结直肠癌根治术，促进患者术后早期恢复。但是本次研究因时限较短，尚未对两组患者进行长期随访，缺乏术后复发、存活率等评估远期治疗效果的数据，尚需进一步完善。参考文献1 Lupinacci,R.M.,Andraus,W.,DePaivaHaddad,L.B. et al.Simultaneous laparoscopic resection of primary colorectal cancer and associated liver metastases: A systematic reviewJ.Techniques in coloproctology.,2014,18(2):129-135.2 2014年NCCN结直肠癌临床指南更新要点J.中国全科医学,2014,(30):3539-3539.3 苏向前,杨宏.腹腔镜胃肠外科在优化和创新中不断前行J.中华胃肠外科杂志,2014,(8):741-746.4 朱水根,汪春良,朱建军等.腹腔镜直肠癌经肛拖出式切除术可行性分析J.中华普通外科杂志,2014,29(3):216-217. 5 李太原,张海涛,刘东宁等.腹腔镜结直肠癌根治术与同期开腹手术近远期疗效的单中心对比研究J.中华临床医师杂志（电子版）,2014,(24):4341-4345. 6中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组,中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008版)J.中华胃 肠外科杂志,2009,12(3):310-312.7 Kazaryan A