妇产科下肢静脉血栓(DVT)的预防与护理.ppt

妇产科下肢静脉血栓 DVT 的预防与护理 妇科施谨 继续教育教程 索引 1静脉血栓塞 VTE 概述2妇产科VTE的诊断3妇产科VTE的治疗4妇产科VTE的预防5妇产科VTE的护理 概述静脉血栓栓塞症定义 深静脉血栓形肺栓塞 PE 静脉血栓栓塞成 DVT Pulmonary VTE DeepVenousThrombosisVenousThrombosisThromboembolism DefinitionofDeepVeinThrombisis DVT 深静脉血栓的定义如果血液凝结发生在下肢的深静脉 这就是深静脉血栓 DVT DefinitionofPulmonaryEmbolism PE 肺栓塞的定义 肺栓塞 PulmonaryEmbolism PE 是指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞了肺血管床 其中99 的栓子是血栓性质的 也称为肺血栓栓塞症 PulmonaryThromboembolism PTE DVT与PE是凝血功能异常在不同阶段不同部位的不同表现形式 WhatcausesaDVT 引起DVT的因素 血栓凝滞 血液循环流速减慢 血流瘀滞同时发生在术中和术后的卧床时间 血管壁损伤 发生在术侧肢体的操作过程中会扭折血管 如全膝或全髋成型术 静脉血液淤积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤 血凝改变 手术血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高 组织损伤处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态 血栓形成的过程 血管内膜粗糙 血小板粘血小板继续粘集形成多数集成堆 使局部血流形成小梁 小梁周围有白细胞漩涡粘附血管腔阻塞 局部血液停滞 小梁间形成纤维素网 网停滞之血液凝固眼中充满红细胞 血栓形成后果 少数自行消融或局限于发生部位大部分扩展至整个肢体深静脉主干不及时诊断和处理血栓形成后遗症影响生活和工作质量少数并发肺梗塞 pulmonaryembolism PE 后果严重甚至死亡 血栓形成后并发症 肺栓塞静脉瓣损伤静脉功能不全溃疡继发深静脉血栓 血栓发生部位 下腔静脉骼静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉 VTE基于病因学的危险因素 血流瘀滞 妇科手术 年龄 40岁制动腹腔镜手术下肢骨折恶性肿瘤肥胖瘫痪妊娠既往发生DVT休克腹部 盆腔肿瘤静脉曲张 VTE基于病因学的危险因素 血管壁损伤 妇科手术 中心静脉血管通路感染相关内皮损伤骨折低氧静脉用药静脉注射刺激性药物起搏器导线手术创伤静脉扩张 VTE基于病因学的危险因素 凝血功能改变 妇科手术 年龄 40岁麻醉脱水DIC使用肝素血小板减少激素治疗高纤维蛋白原血症IBD恶性肿瘤真性红细胞增多症妊娠遗传性或获得性疾病高凝状态产后 年龄与血栓 年龄是获得性易栓症最大的危险因素老年人的静脉血栓形成的可能性比儿童高近千倍 血型与血栓 ABO血型与静脉血栓有关非O型者静脉血栓的危险性比O型者高2 4倍 BMI与血栓 BMI与静脉血栓有关BMI 30 是BMI 25 发生VTE风险的1 6倍 VTE危害 PE 院内非预期死亡的主要原因DVT PTS 影响劳动能力 影响生活质量 消耗医疗资源 妇产科VTE的诊断 VTE 经常得不到及时诊断VTEcan tgetdiagnosisintime 所有致死性PE病例在死亡约80 DVT病前得到诊断的不足一半例无临床表现 确诊 重要性 VTE经常得不到及时诊断 约80 DVT病例无临床表现 PE临床有典型呼吸困难 胸痛 咳血的肺梗死三联症患者不足1 3 约70 疑确诊者的诊断并不能被确诊 抗凝药物过度使用可能会有严重的不良反应 出血 其中4 6 严重出血事件 漏诊 危险性 DVTPE3年后血栓综合征的发生率未经治疗为35 69 20 会发生致命性的二次事件5年后的发生率为49 100 30 会发生非致命性的二次事件发生血栓形成后综合症发生肺动脉高压的风险加大 的风险增高 VTE诊断 病史症状体征辅助检查 诊断 病史 值得注意的几点 症状的发作方式 VTE病史如 妊娠妇女VTE的风险是非孕妇的4 5倍产后风险甚至更高 有研究发现为非孕妇的20倍癌症患者血栓形成的风险增加4 1倍 接受化疗的患者风险增加6 5倍等 家族史 危险因素 已知的因素正在不断增多 诊断 症状 DVTPE疼通 肿胀 充血 湿患者突然出现呼吸困难疹 局部压痛 功能障尤以活动后明显 90 碍胸痛 88 多数为胸膜性疼通 少数为心绞痛发作咳血 30 惊恐 55 咳嗽 50 昏厥 13 临床有典型呼吸困难 胸痛 咳血的肺梗死三联症患者不足1 3 诊断 体征 DVT1 患肢肿胀 组织张力增高用卷带尺测量 健 患肢对比有差别2 腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛3 Homans症 PE1 发热 呼吸变快 心率增加 面色苍白 休克等 2 肺部实变体征 干湿啰音 胸膜摩擦音等 3 心脏体征 心率过速 奔马律 肺动脉第二心音亢进 心衰等 诊断 辅助检查 DVT 1 多普勒超声检查 临床首选 简单快捷 因其为无创性 对胎儿影响不大成为最好的无创检查方法2 加压血管超声 敏感性为100 特异性为97 准确性97 被誉为无创血管造影术 已有逐渐取代静脉造影的趋势3 静脉血管造影 优点 诊断的金标准 目前有学者认为放射线剂量应调整在不影响胎儿的安全范围内 而不应放弃检查 但不能作为诊断DVT的一线检查 4 MRI 诊断尤其适用于盆腔内和下肢静脉血栓的诊断 但目前缺乏关于MRI对胎儿副作用的报道 因此建议妊娠早期不宜适用 另费用高不能广泛应用 5 核素静脉显像6 注射124I 标记纤维蛋白原后y照相机显像 是核查腓肠肌 腘窝和大腿远端DVT的敏感方法 但5 6 特殊检查均对胎儿有一定影响 放射线元素能通过胎盘 孕早期放射线易致胎儿畸形 在孕中 晚期容易发生胎儿发育迟缓及中枢神经系统异常 但对孕妇实施抢救时所必要的检查 则不必过多考虑对胎儿的影响 诊断 辅助检查 PE1 血D 二聚体 敏感性 90 有筛查价值 特异性较低 最大临床意义是对结果阴性者排除PE的可疑诊断 这样有1 3的患者可以避免做侵入性或昂贵的诊断性检查 2 心电图 为一过性的动态观察 仅26 的病人出现 但为必做项目 用于鉴别原发心脏疾病 3 肺功能和血气分析筛查方法 死腔气 潮气量 VD VT 增高 大于40 提示肺栓塞可能 血气分析 PaO2降低 PaCO2正常或升高 肺血管床堵塞15 20 时 低氧血症发生率为76 93 有低碳酸血症 86 95 有肺泡气 动脉血氧分压差P A a O2增大 血气结果正常不能完全排除PE 4 胸部X线或CT检查 肺血管阻塞症 肺动脉高压及右心扩大症 继发性改变 肺野局部浸润 患侧膈肌抬高 胸腔积液 5 肺动脉造影 诊断PE最可靠方法 但有危险性 可引起心率失常 心脏穿孔等 6 肺通气或灌注 V Q 显像7 CT肺血管造影 CTpulmonaryangiography CTPA 以上特殊的检查均对胎儿有一定影响 谨慎考虑 慎重选择 妇产科VTE的治疗 目前的治疗 静脉血栓栓塞性疾病已经作为一个独立的疾病提出 DVT和PE的疾病过程表现相似 除了大面积PE和血栓栓塞性肺动脉高压外 二者治疗方案也相似 妇产科并发VTE的治疗包括抗凝溶栓药物器具外科技术 治疗 抗凝用药方案 ACCP 治疗 溶栓 严格掌握适应症 严重的股青肿和血流动力学紊乱的大面积PTE 术后早期审慎用药 常用药物 尿激酶 链激酶 rt PA 重组组织型纤维蛋白酶原激活剂 禁忌症包括 近期有活动性内出血或自发性颅内出血者 二周内曾行大手术 器官活检或不可压迫的血管穿刺 15天内的严重创伤 妊娠 分娩后2周者 难于控制的高血压 SBP 180mmHg DBP 110mmHg 心肺复苏后 血小板计数低于100 1012 L 二个月内出现缺血性中风者 10天内的胃肠道出血 妇产科并发VTE的治疗 ACCP对孕期VTE的处理未包括溶栓 治疗 器具 放置下腔静脉滤器 对于大多数DVT患者 不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器 妊娠妇女下腔静脉滤网的指征与非妊娠者相同 与抗凝治疗相比 置入深静脉滤器的患者症状性PE发生率轻度下降 DVT复发率明显升高 故不推荐长期应用下腔静脉滤器 对高危患者 如产前4周内发生近端DVT或PE ACCP提出产前4 6小时停用静脉肝素或放置临时下腔静脉滤网 治疗 手术介入和外科治疗 导管溶栓治疗DVT 不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗DVT 对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术 导管抽吸或粉碎术治疗PE 目前虽然研发了多重新型装置 但是还是缺乏强力推荐的经验 也可以与药物联合应用 对于大多数PE患者 不推荐使用机械方法治疗 VTE的预防 防重于治 防患于未然 血栓栓塞性疾病一旦发生往往导致严重后果 罹患者可以致死或者残疾 对于静脉血栓性疾病的认识不足 常导致疾病诊断的延误 以至于延迟治疗以及选用不恰当的方法 因此 对于血栓栓塞性疾病应当防重于治 一级预防 评估 进行危险性评估护理诊断 判断当前和潜在危险性水平 计划 确定和划分降低危险性实施 控制或消除危险因素对适应症开始实施预防方案对患者进行教育 评价 预防和降低危险性措施的疗效与预防性敢于措施相关的潜在危险性患者的依从性 术前预防 加强健康教育 针对高危人权术前加强卫生宣教 使之提高警惕 做好自我保护 加强评估 术前应用抗栓药物 采取一些预防性治疗 如 静脉输入低分子右旋糖酐等药物 预防血液浓缩 常需术前晚上 术晨清洁灌肠 对年老体弱排泄多者 及时补充水 电解质以防形成高凝状态 诱发静脉血栓 术中预防 手术时间超过2h以上者 手术床应取头低15度 尽量缩短手术时间 护理操作轻柔 切记动作粗暴 避免不必要的按压 改变血管长时间受压状态 如果手术超过预定时间 可遵医嘱在收拾中用低分子右旋糖酐500ml静脉滴注 慎用或不用立止血 适当应用其他止血药物 防止小腿肌肉长时间受压 束带不要过紧 在足关下方放置4cm厚的沙袋 使小腿腹部离开床面或小腿腹部下方放面垫 有利于静脉回流 术后预防 早期活动 如鼓励患者及早多做踝关节的伸屈活动 抬高床脚多做深呼吸急咳嗽动作 避免在下肢建立静脉通道 尤其足左下 避免在同一静脉肢处反复穿刺 加强临床观察 注意观察下肢有无皮肤色泽改变 水肿 浅静脉怒张 肌肉深压痛 测量双下肢不同平面的周径 如果两侧周径差 0 05要提高警惕 注意观察高危人群肺栓塞的三联症表现 血痰 咳嗽 出汗 血痰 胸痛 呼吸困难 呼吸困难 胸痛 恐惧等 DVT预防措施 基本预防物理预防药物预防 基本预防 轻柔 精细 准确 快速的外科操作 手术过程中 强调体位的准确性 手术床应取头低15度 尽量缩短手术时间 避免双下肢过分外展和长时间受压 均由医生摆放体位 术后抬高患肢时 不要在腘窝或小腿下单独垫枕 以免影响小腿深静脉回流 早期床上 下地活动 积极地 DVT的预防 物理预防 梯度压力弹力袜 GCS 间歇充气加压装置 IPC 足底静脉泵 VFP 机械性预防措施应连续使用多长时间 鉴于已发表的共识声明建议不同 一般情况下 预防性措施应连续使用至患者能够承受体重进行活动 梯度抗血栓压力袜GCS 简单便宜 根据压力的设置 分治疗型和预防型 预防型的弹力袜应该具有梯度压力 脚踝处压力位16 18mmHg 小腿处压力为14 15mmHg 明确的压力梯度是18 14 8 10 8mmHg增加138 血液浓度增加小腿肌内泵的作用促进静脉瓣膜功能 减少静脉瘀滞防止血管过度扩张导致血管壁损坏踝关节活动自如 透气性强DVT发生率减少50 梯度抗血栓压力袜GCS 不适主诉更少患者更容易接受治疗不会产生 止血带效应 价格更便宜 梯度抗血栓压力袜GCS 使用方法 1 注意大小合适和穿着方式2 正确测量患者的下肢周径 选择合适的大小非常重要3 确定穿着时 足趾洞在足趾平齐4 每日检查适合程度以判断下肢周径的变化5 不要向下翻折6 每日脱下时间不超过30min7 确保足趾活动自如 间歇充气加压装置 IPC 根据装置的包裹范围可分为 腿长型和膝长型和足套该装置可以从踝关节部位充气开始 依次充气至下肢近端 远端气囊先充气并形成较大的压力 近端气囊后充气并形成较小的压力 或装置仅有一个气囊泵踝部 小腿 大腿分别为45 40 30mmHg梯度递减压力增加血流速度240 刺激纤维蛋白溶解作用降低血液粘滞度避免血管过度扩张减少血管壁的损坏 药物预防 普通肝素需检测APTT 血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规检测生物利用度接近90 严重出血并发症较少 较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响 Xa因子抑制剂 高度选择性x因子间接抑制剂 较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率 安全性优良其他新型抗凝药物 药物预防 华法林 孕早期禁用 口服华法林易引起出血 需严密监测PT 故在VTE预防中应用较少 多用于治疗 维生素K拮抗剂 可通过胎盘屏障对胎儿神经系统发育造成潜在影响 不推荐用于妊娠早期和晚期 必要时可在妊娠中期谨慎使用 药物预防 对孕前有中高度VTE风险的剖宫产产妇 推荐低分子量肝素来预防VTE 而不是普通肝素 美国胸科医师学会 侧重于妊娠期间静脉血栓栓塞和血栓形成倾向以及抗血栓药物应用的管理 对于妊娠妇女 推荐低分子量肝素治疗和预防静脉血栓栓塞 而不是普通肝素 推荐级别 1B级 对于合并急性静脉血栓栓塞的妊娠妇女 建议抗凝药物的使用应至少维持到产后6周 优于较短的治疗时间对