急性腹痛诊治.ppt

急性腹痛 急性腹痛早识别早诊断的意义 患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急 病因繁杂 病情多变 涉及学科广 诊断处理不当 常可造成恶果 尽快作出诊断 防误诊 漏诊及误治 从而改善预后 按学科分类 四类 内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症 腹痛的定义与临床特点腹痛 是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后 所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号 急性腹痛 AcuteAbdominalgia 是急诊患者最常见的情况之一 文献报道急诊患者中约30 是以腹痛为主诉的 约25 的急性腹痛需要紧急处理 大约有15 40 的人患过腹痛 按神经支配 传导途径不同分类 躯体性腹痛 又称体干性腹痛 体性痛 腹部脊神经受刺激内脏性腹痛内脏神经受刺激感应性腹痛 又称牵涉痛 放射痛 内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛 这种现象称为感应性腹痛 这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带 Head sZones 躯体性腹痛的特点 痛阈较低 痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张 反跳痛 内脏性腹痛的特点 痛阈较高 对针刺 切割不敏感 对炎症 缺血 牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散 定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射 体格检查特点为压痛或深压痛 2 按引起的病变部位不同分为 真性腹痛 腹部本身脏器病变引起 非真性腹痛 腹部以外脏器病变引起 3 按疼痛的性质和主观感觉不同分为 阵发性腹痛急性肠胃炎持续性腹痛急性胰腺炎持续性伴阵发性加重不完全性肠梗阻腹痛突然减弱或消失阑尾炎穿孔烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛 隐痛 急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求 稳 准 快 贯穿整个诊断过程 三定 定位 定性 定因诊断 急性腹痛常规的诊断流程 迅速 细致的询问病史 详细的体格检查 重视病人的生命体征BP HR 选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化 及时扑捉新的信息 诊断方法及要点 1 收集病史是打开诊断门户的钥匙要求 对病人热情 取得病人信任和配合 既要针对性系统化 又要注意提问方式 以防暗示或诱导 艺术性与真实性相结合 最终达到系统 真实而又重点突出 内容 一般项目 姓名 性别 年龄 籍贯 婚姻 主诉和现病史 既往史 个人史 婚姻 生育 月经史 性生活史家族史 起病情况 有无先驱症状先有发热 呕吐后出现腹痛还是先有腹痛 继之发热 腹痛部位 腹痛起始和最明显的部位 病变所在部位有无转移痛 放射痛阑尾炎 转移性右下腹痛网膜 回肠 中上腹 脐周胆道病变 右上腹痛 右肩背部放射胰腺炎 中左上腹痛 左腰部放射肾绞痛 腹痛或腰痛 向会阴放射 腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻或撕裂疼痛剧烈 持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 腹痛时的体位 辗转不安 腹痛喜按多为胃肠道疾病 拒按多为肝 胆系疾病 活动疼痛加剧 蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病 伴随情况 恶心 呕吐 反射性 内脏神经受刺激所致 阑尾炎 溃疡穿孔胃肠道通过障碍 呕吐 较晚较重 肠梗阻腹痛后停止排便排气 机械肠梗阻腹泻或里急后重 肠炎或痢疾腹痛伴血便 绞窄性肠梗阻 肠套叠 溃疡性结肠炎 坏死性肠炎 缺血性疾病 栓塞或血栓形成 结肠肿瘤 伴随情况 小儿果酱样便 肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛 泌尿系感染或结石伴有胸闷 咳嗽 血痰或伴有心功能不全 胸膜炎 肺部炎症 心绞痛 肺栓塞伴寒战高热 急性化脓性胆道炎症 腹腔脏器脓肿 大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病 胰腺疾病 急性溶血等 伴随情况 伴休克 急性腹腔出血 急性化脓性胆道炎症 绞窄性肠梗阻 消化性溃疡穿孔 急性胰腺炎 急性心肌梗死等伴血性腹水 腹腔内脏或异位妊娠破裂 恶性肿瘤腹腔内转移 腹膜恶性肿瘤 少数结核性渗出性腹膜炎等 脓性腹水 化脓性腹膜炎 既往史 应重点询问既往有否引起急性腹痛病史 有无类似发作史 手术史 月经生产史 外伤史及有害物接触史等 2 体格检查是诊断 思维的客观依据腹部检查基本要求 a 标准腹部检查体位 仰卧 屈髋屈膝40 60 双膝稍拢 双手自然放于躯干两侧b 充分暴露 上至乳头线 下到大腿中上段 两侧至腋后线c 检查顺序 视 触 叩 听 最好再加上 肛 殖 量 穿 1 视诊 内容 腹部呼吸运动 腹壁 皮肤 手术疤痕 静脉曲张腹部外形 腹部隆起腹部凹陷蠕动波及肠型 腹股沟 外生殖器 会阴 2 触诊 最重要 手法轻柔 从非疼痛区域开始 压痛最显著部位往往是病变部位 阑尾炎早期 溃疡穿孔 肌紧张程度老 弱 幼 胖 休腹膜刺激征较轻 腹部触诊时分散患者注意力也能起到鉴别腹痛的性质和程度的作用 3 叩诊 内容 腹胀性质 气 液 实性腹水 少量 移动性浊音 1000ml左右 大量 蛙状腹肝 脾 肾膀胱肿块 4 听诊 内容 肠鸣音 原则 四个象限每个象限5分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为准 不少于1分钟 5 肛 殖 量 穿 检查 无需特殊器械 首诊医生可以独立完成 对提高确诊 减少误诊 漏诊有很大帮助 肛 肛门指检 肛镜检查殖 生殖及阴道检查量 量诊 量肝 脾大小 腹围大小穿 腹腔穿刺及灌洗术 诊断性腹腔穿刺及灌洗 适应症 禁慎症 部位 方法 结果判断 阳性指标 穿刺或灌洗液是血液 胆汁 胃肠内容物或证明是尿液 灌洗液镜下红细胞达0 1 1012 L 105 mm3 或白细胞大于0 5 109 L 500个 mm3 淀粉酶超过100索氏单位 100 L 灌洗液中发出细菌者 3 辅助检查是诊断思维的重要依据首诊医生不应依赖太多的辅助检查 而应立足于病史和体格检查 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据 实验室检查 血 尿常规 急诊生化 淀粉酶 心肌酶 HCG等 普通的X线检查的价值不容忽视 穿孔 梗阻 中老年上腹痛应查心电图 B超尤其是床边B超普遍应用于临床 并提倡急诊科医生掌握 CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助 但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症 做好诊断 鉴别诊断 判断是否全身疾病的腹部表现 腹型过敏性自癜 糖尿病酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外 腹外可有急性腹痛 肺炎 胸膜炎 心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状 而后出现腹痛 常不能准确定位 疼痛范围不局限 缺乏固定痛点 并无腹膜刺激征 喜按 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及 腹膜刺激征 拒按 内科外科急性腹痛的不同特点 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重 短期内病情不恶化 症状与体征不一致 主观感觉腹痛剧烈 表情痛苦 但检查腹部体征不显著 多腹软 局部轻压痛或压痛 无反跳痛 发病短期内血象正常或稍高 无中毒血象 急诊腹透无阳性发现 内科外科急性腹痛的不同特点 外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作 剧烈 急剧发展 不及时处理 短期内病情常迅速恶化 表情痛苦 呻吟 大汗 面色苍白 辗转不安或蜷曲静卧 可有腹膜刺激征 腹肌紧张呈板状 压痛 反跳痛明显 及肝浊音界缩小或消失 可有内出血综合征 如头晕 心慌 多汗 面色苍白 脉细速 血压下降等 急诊腹透可见膈下游离气体 高度胀气 鼓肠或胃扩张 梯形液气平面等 发病短期内白细胞明显增高 中性及杆状核增高 中毒血象 进行性贫血等 临床常见的急腹症的特点 阑尾炎 无诱因 腹痛部位先中上腹 后右下腹 腹痛性质 腹钝痛 胀痛 后右下腹持续性痛 渐加剧 体温升高 白细胞高 核左移 需动态观察 尤其是老年人 有糖尿病者 妊娠 体检 a 右下腹压痛 典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张 反跳痛 b 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 有助于诊断 但主要是用来术前阑尾定位 辅助检查 a 实验室 血RTWBC N b 器械检查 可行阑尾B超或下腹部CT 肺炎 胸膜炎 呼吸道感染 急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛 呼吸时加剧 限制呼吸减轻上腹部可能有压痛 亦可能喜按 无肌痉挛 急性胆囊炎 胆石症 中年女性多见 多于脂餐后发作 起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛 继之绞痛 向右肩及背部放射 右上腹明显压痛 肌痉挛 Murphy征阳性 或可触及胆囊炎性肿块 恶心 呕吐 发热 毒血症 可有轻度黄疸单纯胆结石 尤其颈部结石 可突发缓解 体检 a 右上腹压痛 Murphysign 或伴有肌紧张 压痛 反跳痛 b 有时可触及肿大胆囊 辅助检查 a 实验室 血RTWBC N b B超 胆囊大 壁厚或有积脓 有助于确诊 急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左 后可扩散持续性剧烈刀割样痛 可向左腰背放射上腹压痛 肌痉挛至严重强直 脐部及左肋部可见淤斑 转移性浊音可阳性 出血坏死 体检 a 上腹 胰区 压痛或伴有肌卫 反跳痛 b 可有黄疸 移浊 辅助检查 a 实验室 血RTWBC N 血 尿淀粉酶 b 器械检查 B超 CT 有助于确诊 急性盆腔炎 女性 病史 a 下腹部持续性疼痛 多有早产 引产 流产 手术 不洁性交史 b 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 c 泌尿系症状 可有尿频 急 痛 d 全身症状 畏寒 发热 体检 a 下腹部压痛或肌紧张 反跳痛 b 妇科检查 阴道分泌物多 有烧灼感 宫颈摆痛 举痛 辅助检查 a 实验室 血RTWBC N b 器械检查 妇科B超 对诊断有帮助 胃 十二指肠穿孔 中年男性多见 有溃疡病史 多于食后突然发作先在中上腹 随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛 肌痉挛明显呈板样强直 肝浊音消失 转移性浊音 肠鸣音消失分三阶段 化学期 反应性期 化脓性感染期 a 多有 胃病 史 中青年男性多见 b 突发上腹部剧烈疼痛 持续性 短期内迅速扩散至全腹 c 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 d 全身症状 早期少 后期 发热 游离气体 有助于诊断 异位妊娠破裂 见于育龄妇女 急性腹痛 阴道流血量少 有停经史 发病突然先一侧下腹 继扩展至全腹 但仍以下腹为显著开始可能尖锐 继而持续 伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张 有转移性浊音失血性休克征 体检 a 下腹部肌紧张 压痛 反跳痛 b 有移动性浊音 或有休克表现 腹穿 c 妇科检查 一侧附件不规则 触痛包块宫颈举痛 后穹窿饱满和触痛 辅助检查 a 实验室 妊娠试验 b 腹腔镜检查 有助于诊断 胆道结石并感染病史 a 多有胆道结石病史 b Charcot三联征 腹痛 寒热 黄疸 c 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 d 全身症状 畏寒 发热 黄疸 精神差 急性梗阻化脓性胆管炎 重症胆管炎 特点 临床表现 Charcot三联征 休克 意识障碍 即五联征 体检 a 右上腹肌紧张 压痛或有反跳痛 b 黄疸 辅助检查 a 实验室 血RTWBC N 肝功能 异常 b 器械检查 B超 PTC CT有助于诊断 急性肠梗阻 特殊类型 腹外疝嵌顿 肠扭转 肠套叠等 病史 临床特点 痛 呕 胀 闭 持续性或阵发性腹痛伴腹胀 恶心 呕吐 大便闭 矢气闭 体检 a 腹胀 局限性或弥漫性 肠型 蠕动波 b 肠鸣音活跃 亢时 气过水音 高调肠鸣 金属音或肠鸣音减弱 消失 c 绞窄性肠梗阻 肌紧张 压痛 反跳痛 辅助检查 a 实验室 早期 后期 血RTWBC N 生化异常 b 器械检查 透视 X光片 肠胀气 气液平面 闭袢肠管影 有助于诊断 心绞痛 心肌梗死 不典型的心绞痛 心肌梗死可产生腹部疼痛 但性质大多数为阵发性 除非有心梗 和腹部按压无关 ECG和心肌酶可帮助诊断 主动脉夹层 主动脉夹层 中年以上的高血压动脉硬化病人 发生急性剧烈腹痛 伴有休克征象而血压不降者 糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别 糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿 外科多突然发生糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛 外科先腹痛后呕吐体查多无明显压痛化验检查 末梢血糖 酮体 糖尿病酮中毒积极治疗 小时后症状消逝 外科则症状继续存在 肠系膜动脉栓塞 中老年多见 有动脉硬化或心瓣病 心房纤颤史 起病急 腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按 晚期有腹膜刺激征 可触到炎块 伴有肠麻痹表现呕吐频繁 呕吐物血样 血便 可出现休克 大量镇痛剂 解痉剂不能缓解 腹部X线平片发现 或腹腔穿刺见血性物有助于诊断 肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压 肝硬化或肿瘤压迫 起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张 肠麻痹 转移性浊音 可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心 呕吐 呕出物暗黑便臭 肾 输尿管结石 发作突然 过去可能有反复发作史 腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛 向外生殖器放射 肾区叩痛 一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛 无肌痉挛恶心 呕吐 尿频 尿急 一般不发热 腹腔内出血 a 腹部肿瘤自发性破裂 b 畸形 c 其他 损伤性急腹症 又称腹部外伤 创伤 1 单纯腹壁损伤 2 内脏损伤 3 消化道异物及损伤 其余的引起急腹症 急性腹部症状的其它疾病 腹部以外器官病变引起或腹部病变是其中的一个部分 1 造血系统疾病 如 过敏性紫癜 皮肤型 关节型 腹型 肾型 2 结缔组织病 如 系统性红斑狼疮 3 内分泌 代谢疾病 如 甲亢 尿毒症 4 中毒性疾病 如 铅 汞 砷中毒 5 神经系统疾病 如 腹壁神经痛 腹型癫痫 6 传染性疾病 流行性出血热 7 皮肤疾病 带状疱疹 从治疗上分类 1 即刻致命性腹痛 也称为心血管性腹痛 其代表性的疾病