内分泌病人的麻醉医学PPT课件.ppt

内分泌病人的麻醉 教学目的 在熟悉甲状腺机能亢进 嗜铬细胞瘤 糖尿病 皮质醇增多症等的病理生理及有关疾病治疗的药理学基础上 学习上述疾病的麻醉处理及相关内容 教学要求 一 了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点 二 了解甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计 麻醉前用药和麻醉选择 三 掌握甲状腺手术麻醉的意外和并发症的防治 四 掌握嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备 了解麻醉药物与麻醉方法的选择 熟悉麻醉手术期间的监测 五 熟悉糖尿病病人的麻醉前准备 麻醉选择和管理方法 了解胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理 教学内容 一 甲状腺功能亢进病人的麻醉处理 二 嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉处理 三 皮质醇增多症手术的麻醉处理 四 糖尿病病人的麻醉处理 内分泌系统 内分泌腺 散在内分泌细胞 激素 内环境紊乱 内环境稳定 分泌正常 分泌异常 内分泌疾病 概述 内分泌疾患病因 1 先天的 原发性功能不全 2 自体免疫性的 3 感染 4 遗传 发育 5 增生 肿瘤 引起激素过度分泌或不足 6 其他 医源性 内分泌疾患分类 激素产生不足 垂体功能低下 无功能瘤 甲状腺 甲状旁腺功能低下 糖尿病 肾上腺皮质功能不全 内分泌疾患分类 激素产生过度 垂体瘤 ACTH GH PRL 甲状腺功能或甲旁亢 Cushing s综合征 醛固酮增多症 胰岛素瘤 嗜铬细胞瘤 常见疾病 甲状腺功能亢进症 甲亢 hyperthyreosis 嗜铬细胞瘤 pheochromocytoma 皮质醇增多症 cushingsyndrome 糖尿病 Diabetesmellitus DM 原发性醛固酮增多症垂体瘤肥胖症甲低重症肌无力类癌 第一节甲亢手术的麻醉 一 病因学 原发性 继发性 高功能腺瘤 Graves病毒性节结型甲状腺肿甲状腺炎TSH 分泌垂体瘤功能性甲状腺瘤甲状腺激素替代治疗过度 二 临床特征 1 临床表现女性多于男性 20 40岁多见食欲好但体重降低 乏力 多汗CNS情绪易激动 失眠 手颤循环系统心率100次 min以上 脉压大 心悸 甲亢心 杂音 心房纤颤 心力衰竭突眼征甲状腺弥漫肿大可以有腹泻 月经紊乱 闭经 阳痿 脱发等 基础代谢率 basalmetabolicrate BMR 脉率 脉压 111 BMR正常 10 轻度甲亢 15 30 中度甲亢 30 60 重度甲亢 60 以上T3 T4 FT3 FT4 TSH正常或 2 实验室检查 3 治疗方法 药物治疗 硫氧咪啶和咪唑类药物 手术治疗放射性治疗 131I 三 术前评估 1 甲亢手术时机临床症状消失体重增加 恢复至正常心率维持正常 90次以下 血中甲状腺素水平将之正常BMR 20 三 术前评估 2 急诊手术输注esmolol控制循环亢进 但心衰病人要注意 容量和电解质的正常 3 了解气管受压迫范围和程度 CT 气管插管通常可通过气道狭窄处 病程长 术后易引起气管塌陷 4 甲亢合并妊娠 择期手术治疗在妊娠的4 6月进行 四 术前准备术前抗甲亢药物治疗术前3 4W 心得安40mgtid 但禁用于哮喘 慢性气管炎 糖尿病 妊娠病人术前2W 口服硫脲类药物 如甲基硫氧嘧 和卢戈氏液 10滴tid 术前1W 停用或减量硫脲类药物至术前1d 术前访视明确是否最佳手术时机ECG检查 以确定有无心律失常和心室肥厚气道检查 以明确甲状腺肿大的程度 气管是否受压以及受压的程度麻醉前用药无气管受压者 东莨菪碱 盐酸戊己奎醚 镇静药气管受压者 慎用镇静药禁用阿托品 五 麻醉方法颈丛神经阻滞 局部浸润麻醉 尤其是颈浅丛神经麻醉 浸润麻醉最常用高位硬膜外麻醉 C6 7或C7 T1 1 利多卡因舒适性和安全性较差 使用比例逐渐下降 五 麻醉方法 全身麻醉适应症精神紧张情绪不稳的病人甲亢尚未满意控制的病人有气管受压症状的病人注意事项巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤支镜引导插管避免应用氯胺酮避免应用泮库溴铵谨慎气管拔管 术中 严密监测心血管功能体温保护眼睛 Graves病 突眼 甲状腺手术 头高位10 20度钢丝加强管通过肿大的甲状腺避免刺激交感神经系统小心低血容量 诱导低血压心肌病和重症肌无力发病率较高 六 围术期意外和并发症的防治 重点 1 甲状腺危象原因甲亢症状未充分控制 手术麻醉刺激甲状腺素释放 精神紧张 感染表现多在术后6 18h发生突然高热 T 40 心动过速120 200bpm BP增高 室早 房颤严重恶心呕吐 腹泻大汗 烦躁 谵妄 昏迷 衰竭 死亡 卢戈氏液3 4ml div或口服30滴他巴唑60 100mg d口服利血平1 3mgi m 4 8h心动过速者 心得安20 40mg口服 4h对症 吸氧 降温 镇静 支持可用肾上腺皮质激素 丹曲洛林麻醉期间应常规监测体温 处理 2 双侧喉返神经麻痹原因 手术操作 局麻药单侧 声嘶双测 失声 啸鸣 窒息考虑立刻纤支镜检查可能须重新插管 手术探查预防 一侧颈深丛 另一侧颈浅丛阻滞双侧均施行颈浅丛神经组织术中随时询问病人发声情况 一旦发生异常应停止该步手术操作禁忌采用双侧颈深丛阻滞 3 呼吸道梗阻 进行性呼吸困难 喉返神经麻痹与损伤气管软化塌陷喉水肿喉痉挛术后伤口严重出血包扎过紧 第二节嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 疾病与手术特点嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤好发部位肾上腺髓质占90 交感或副交感节 腹主动脉前 肠系膜下静脉 膀胱壁 卵巢 睾丸等部位占10 典型临床表现 头痛 较剧烈心悸 伴胸闷 压榨感多汗 平时怕热 大汗淋漓面色苍白 四肢发凉高血压伴有三联征 特异性很强 基本病理生理变化 内源性儿茶酚胺分泌过多 高血压呈阵发性或持续性伴阵发性加剧 可达200 300mmHg以上以肾上腺素分泌为主者 心率快 收缩压明显升高以去甲肾上腺素为主者 心率慢 收缩压和舒张同时升高 舒张压可高于130mmHg 高血压危象SBP 250mmHg大于1min表现 剧烈头痛 大汗 心慌 皮肤苍白 四肢厥冷诱因麻醉因素 全麻诱导 插管 肌肉震颤 咳嗽手术因素 挤压肿瘤 手术探查 分离肿瘤腹压增高 改变体位缺氧和二氧化碳蓄积精神因素 紧张 恐惧 低血压 休克肿瘤突然出血坏死 停止儿茶酚胺释放大量儿茶酚胺导致严重心律失常心功能不全 受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张肿瘤血管被阻断或切除后 儿茶酚胺停止释放心律失常代谢异常 主要以分泌肾上腺素为主 血糖异常肿瘤切除前 高血糖 糖尿肿瘤切除喉 低血糖性休克基础代谢率增加 低热 诊断 阵发性或持续高血压 持续数分钟或1 2h 心动过速 难治性 体位性低血压 血容量减少 交感过激症状 情绪烦躁 头疼 头晕 手足阵颤 出汗 怕热 便秘 血糖轻度升高心脏 窦速 室早 心肌病 心衰 心悸肾上腺肿物 超声 CT 1cm MRI血浆去甲肾上腺素 肾上腺素水平升高 2000pg ml 24小时尿儿茶酚胺超过正常值对确诊有重要意义 手术死亡率 50年代初期的手术死亡率30 45 现在 2 原因 术前充分的准备术中正确麻醉处理 一 麻醉前准备 一般疗程为7 14天 重点 调节并维持循环系统的稳定应用 受体阻滞药酚妥拉明 苄胺唑林 主诉鼻堵是 阻滞有效的证据短效 受体阻滞药5 10mgiv维持5 10min用于嗜铬细胞瘤的诊断和控制高血压危象酚苄明 苯苄胺 长效 受体阻滞药10mgbid或tid维持3 4d主要用于术前准备控制高血压 补充血容量 预防肿瘤切除后的低血压 美托洛尔中效 受体阻滞药 主要用于 受体阻滞药后导致的心动过速 心律失常艾司洛尔短效 1受体阻滞药主要用于突发的心动过速阿替洛尔 氨酰心胺 长效 受体阻滞药主要用于 受体阻滞药后导致的心动过速 心律失常纠正血容量Hct下降 44 47 至40 43 应在 受体阻滞药后补充 1 3胶体 2 3晶体体重增加是术前准备有效的指征 麻醉前用药 消除应激反应 以免引起大量儿茶酚胺的释放和交感活性增强镇静药 东莨菪碱 戊己奎醚慎用 禁用 吗啡 阿托品 氟哌定 二 麻醉管理要点总的原则 保持循环稳定 避免缺氧和二氧化碳蓄积 以及并发症的防治 手术时机血压 165 90mmHg稳定48h以上 如有直立性低血压 血压 80 45mHg以上ECG的ST段 T波保持与正常范围至少2W以上室性早博每5min少于1次 麻醉选择全麻 硬膜外麻醉均可硬膜外麻醉有助于术中降压 但肿瘤切除后又可能加重低血压全麻则对肿瘤切除后的低血压无明显影响一般 选择全身麻醉较之硬膜外麻醉优越 术中监测 1 直接动脉测压 2 CVP 3 EKG 4 SpO2 5 EtCO2 6 Swan Ganz e g 儿茶酚胺心肌病 7 体温 置尿管 1 高血压危象处理收缩压高于250mmHg并持续1min以上 常出现在麻醉诱导期 手术期及病人合并缺氧或二氧化碳蓄积 酚妥拉明1 5mgi v 或0 5 1 5ug kg min硝普钠0 5 1 5ug kg min 2 3min起效硝酸甘油1 6ug kg min心率增快者合用艾司洛尔注意及时补充失血量 2 低血压的处理 儿茶酚胺分泌降低 肿瘤切除前逾量补充血容量 输入胶体 晶体 1 2 3 甚至全血 一般可逾量500 1000ml 补充时机 控制性降压期间预先配好升压药 0 01 去甲肾上腺素 20 多巴胺肿瘤切除后0 01 去甲肾上腺素静脉点滴如果血压骤降 可加用20 多巴胺静脉点滴 视血压的高低调整滴速 一直到心功能恢复正常加快输液速度 但应心衰 肺水肿必要时 肺水肿 可给予速尿利尿 3 低血糖的处理 原因 儿茶酚胺分泌降低和胰岛素分泌升高 症状 低血糖性休克 处理 1 血糖监测2 输入糖液 三 麻醉后处理要点 监测下转运 入ICU 第三节皮质醇增多症的麻醉处理 盐皮质激素过多临床症状 病因原发醛固酮增多症 Conn ssyndrome 单侧醛固酮瘤 50 双侧 40 分泌醛固酮癌 adrenalgland 2 继发性 通过renin angiotensissystem 心衰肝硬化伴有腹水肾病综合症肾动脉狭窄 症状高血容量高血压低钾肾浓缩功能障碍 多尿代碱 使离子钙减少抽搐肌无力 麻醉要点 纠正水 电解质平衡紊乱补钾安体舒通 有钾节俭功能的抗高血压药 糖皮质激素过多症状 病因外源性激素使用肾上腺皮质功能亢进 e g 肾上腺皮质腺瘤 非垂体瘤分泌ACTH 异位ACTH综合症 Cushing sdisease 垂体腺瘤分泌ACTH亢进 症状 Cushing ssyndrome 肌肉质量减少 肌无力骨质疏松向心肥胖腹部纹耐糖性降低高血压精神状态改变 2 Cushing综合征麻醉前准备代谢紊乱的纠正低血钾低钾性 或低钾低氯性 碱中毒高血糖肾上腺切除后又可发生低血糖向心性肥胖肾上腺切除后可能发生肾上腺皮质功能危象的预防血压严重下降 脉博快细弱 四肢湿冷 紫绀 虚脱烦躁 谵妄 意识丧失或惊厥少尿 无尿 肾功能障碍 氮质血症或者急性肾功能衰竭全身无力 脱水 高热 麻醉药物耐受性差药物应按正常人1 3或1 2计算心血管收缩压和舒张压均升高 一般为150 100mmHg 少数病人可显著升高长期高血压有左心室肥大 心肌劳损 心律失常手术刺激肾上腺时 可出现血压急剧升高或心律失常抵抗力低下 容易感染情绪障碍 情绪不稳定 烦躁 失眠 3 Cushing综合征麻醉处理要点 麻醉前准备应控制高血压 心力衰竭纠正低血钾糖尿病的处理防治感染麻醉前用药术前1天醋酸可的松25 125mgi m 以预防肾上腺危象常规术前用药按正常人的1 3或1 2用 麻醉选择 全身麻醉 硬膜外麻醉均可选用 1 全身麻醉药物选择无绝对禁忌全麻药物避免选用氟烷 甲氧氟烷 依托咪酯全麻时应做困难气道的准备 2 硬膜外麻醉穿刺间隙T10 11麻醉平面T6 L1 避免血压波动由于手术体位的原因需适当镇静及吸氧气胸的预防 加强监测CVP 直接动脉压 血糖 血气术中低血压处理如果血压下降过快过猛 则立即升压 扩容 去氧肾上腺素0 1mgiv疑肾上腺危象或经升压无好转 则立即应用氢化可的松肾上腺素危象处理氢化可的松100 300mgiv 术后醋酸可的松50 100mg 8h 逐日减量 持续用药1 2w纠正水电解质失衡补液 第1d2000 4000ml 可用5 G N S 补糖补钾纠酸高热者宜物理降温急性肾功能衰竭者宜对症处理防治感染 预防病理性骨折 第四节糖尿病病人的手术麻醉 一 糖尿病人的病理生理糖尿病是由于胰岛 细胞分泌功能减弱或缺乏 胰岛素相对或绝对不足 引起血液循环种葡萄糖浓度显著升高 脂肪和蛋白质的代谢紊乱原发性糖尿病多与遗传因素有关 多见于青少年 继发性常见于以下情况 嗜铬细胞瘤Cushing综合征妊娠长期使用肾上腺皮质激素治疗等血糖过高或糖尿 全身脏器发生改变胰岛玻璃样变动脉粥样硬化或动脉硬化冠心病 脑血管意外 下肢动脉病变如疼痛 感觉异常 间隙性跛行 坏疽等糖尿病性肾小球病变肾小球硬化症 肾功能衰竭 糖尿病性神经 骨关节和皮肤病变肢体远端感觉异常寰枢关节固定糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障视网膜小静脉扩张 微血管瘤 出血 失明可并发糖尿病危象 酮症酸中毒 高渗性非酮症昏迷麻醉和手术刺激可诱发病情加重 二 糖尿病临床特征症状 三多一少 多饮 多食 多尿 消瘦抗感染能力低下 容易感染分型 型 胰岛素依赖型 IDDM 发病急 年龄轻 症状重有酮症史适用胰岛素治疗 型 非胰岛素依赖型 NIDDM 有一定胰岛素分泌但不足年龄大 多肥胖 症状轻无酮症倾向慢性病变重 诊断 糖尿病症状 空腹血糖两次以上 7 8mmol L任意时间的血糖 11 1mmol L疑有糖尿病者接受75克葡萄糖耐量实验 服糖后2小时血糖超过11 1mmol L治疗 口服降糖药和皮下注射胰岛素 并发症评估肢体运动障碍如肌肉萎缩瘫痪者 应慎重选用去极化肌松药如琥珀胆碱 因此时可能导致血钾增高 而致麻醉意外高血压 抗高血压药物如 受体阻滞药 在糖尿病低血糖时可加重心动过缓 且血糖恢复缓慢 而麻醉药物本身有可加重 受体阻滞药的作用 因此给麻醉期间的管理会带来困难 在处理低血糖时应考虑到这一因素的存在 以提高麻醉处理中的安全性肾功能衰竭 宜降低胰岛素的用量 因为此时胰岛素的代谢是降低的糖尿病合并妊娠 有巨大儿 胎儿呼吸窘迫综合征 新生儿低血糖症甚至胎儿昏迷 术中宜常规监测血糖 以警惕低血糖尤其是新生儿低血糖的发生 妊娠合并糖尿病一般均用胰岛素治疗 而不采用口服降糖药治疗合并感染 外伤 消化道疾病等时容易诱发酮症酸中毒 术中宜严密加强监测手段 一旦发现 应立即给予处理 三 麻醉前准备术前治疗目的纠正体内代谢异常 防止酮症酸中毒增加糖原储备 促进胰岛等内分泌系统功能正常 增加对手术麻醉的耐受力术前糖尿病病人控制标准空腹血糖 8 4 最高11 2 mmol L无酮血症 尿酮阴性尿糖阴性或弱阳性择期手术的准备缩短术前禁食时间 手术尽量安排在早上门诊手术的NIDDM病人术前不需要特别治疗血糖控制良好的IDDM病人术前不需要调整胰岛素用量 控制不好的病人应提前住院治疗口服降糖药至手术前头一天晚上 二甲双胍可用到麻醉前 大手术前一天改用常规胰岛素 糖尿病人急症手术的准备术前血糖应维持在11 1mmol L 200mg L 左右病情允许等待 应积极处理糖尿病 检查血糖 尿糖 酮体 血生化 血气 尿糖阳性者 应短暂推迟手术 应用胰岛素治疗 补钾和扩容 观察0 5 1h 好转后再行手术如果病情不允许等待 则应边准备 边麻醉 边手术 边治疗留下血 尿标本 完成相应的检查在麻醉 手术中应监测血糖尿糖q2h合并酮症酸中毒者 宜尽早应用胰岛素治疗注意术中并发症或合并症的处理 四 麻醉方法麻醉方式及麻醉药物选择原则 依据手术要求和对糖代谢干扰最小的原则麻醉方式对糖代谢的影响 局麻 椎管内麻醉 全身麻醉麻醉药物对糖代谢的影响 局麻药 全麻药 其中明显使血糖增高的全麻药有 氯胺酮 依托咪酯 乙醚控制性降压和低温麻醉可使血糖升高 非必要时 应慎用糖尿病并发神经性病变 如肢体肌肉萎缩 瘫痪等 时禁忌用琥珀胆碱全麻苏醒延迟宜注意与低血糖 高血糖鉴别麻醉期和围术期的管理加强血糖监测1 2次 h血糖控制要求 5 6 11 1mmol L 6 6 10mmol L 合理应用胰岛素和葡萄糖麻醉中对阿托品和麻黄素反应无效的心动过缓和低血压 应立即应用肾上腺素 麻醉后糖尿病并发症的预防酮症酸中毒症状与体征多见于中重型糖尿病诱发因素 治疗不规范 麻醉手术刺激 妊娠 分娩 感染等临床表现 症状加重 呼气中有酮味 烂苹果味 脱水 休克 昏迷血糖升高16 8 28 56mmol L 300 500 1000mmol dl 尿酮强阳性 血PH 6 8 7 25 7 35 BE 2 3mEq L 血钾正常或偏低 但治疗后如补钾不足可致低钾 3mmolL处理补液治疗先0 9 N S后0 45 N S 第1天4000 5000ml 严重失水可6000 8000ml 如果输液后休克病人的休克不能纠正是可输入胶体液 当血糖 13 9mmol L 250mg dl 时 应输入5 G S或G N S 以防止低血糖 胰岛素治疗负荷剂量10 20ui v 0 1u kg hiv 治疗2h血糖无下降 则胰岛素剂量加倍 血糖降至13 9mmol L时 改用皮下注射 q4 6h纠酸补钾PH 7 1时 则使用NaHCO350mmol KCl30mmol 30min输完 即5 NaHCO380ml 10 KCl22 5ml 1mmolNaHCO3 1 6ml5 NaHCO3 1mmolKCl 0 75ml10 KCl PH 7 0时 则使用NaHCO3100mmol KCl26mmol 45min输完 即5 NaHCO3160ml 10 KCl19 5mlPH 7 2时 则应停止补碱无尿应禁忌补钾 高渗性昏迷症状与体征少见 多见于老年 50 70岁 无糖尿病史或轻度糖尿病患者诱发因素 体外循环 感染 严重烧伤 静脉高营养 利尿药 糖皮质激素 大量葡萄糖液 大量饮用橘子水等起病时多饮多尿 恶心呕吐 随后嗜睡 抽搐 昏迷 脱水休克 常常表现为突发性昏迷无酮症酸中毒严重高血糖 33 3mmol L 600mg dl 尿糖 但尿酮 或 高渗性脱水 血浆渗透压330 460mOsm L 一般均 350mOsm L处理低张盐水小剂量胰岛素 使血糖降至16 6mmol L以下补钾 病例1 男性 72岁 患右侧甲状腺腺瘤 拟在颈丛阻滞下 行甲状腺次全切除术 病人体廋 颈长 既往有高血压病史六年 正规降压治疗 一般情况略差 ASA评级2级 入室病人血压165 85mmHg HR70次 分钟 无不适 即行右侧颈深丛阻滞 左侧颈浅丛阻滞 0 8 利多卡因0 3 布比卡因10ml 8ml 5Min后病人诉头晕测血压200 105mmHg HR110次 分 考虑病人紧张 给予咪唑安定2mg 芬太尼50ug 吸氧 5Min后病人症状无缓解 测血压230 125mmHg HR130次 分 立即给予硝甘0 5mg 艾司洛尔25mg 持续泵注硝甘0 5 1ug kg min面罩吸氧 30min后 病人血压180 95mmHg HR85次 分逐渐苏醒 病例2 女性 24岁 患异位妊娠 失血性贫血 拟在全身麻醉下 行腹腔镜探查术 病侧输卵管切除术 一般情况差 贫血貌 痛苦面容 ASA评级2级 6 15入室病人血压130 85mmHg HR140次 分钟 配血 扩容治疗 7 05后病人血压120 80mmHg HR125次 分钟 即行全麻插管麻醉下行腹腔镜探查术 病侧输卵管切除术 7 55手术结束 术中输林格1000ml 贺斯500ml 红悬液400ml 血浆400ml 病人腹腔积血2000ml 尿100ml 8 10病人苏醒拔管 8 30回复苏室后诉心慌 胸闷 8 45病人出现粉红色泡沫痰9 30重插管 期间病人血压140 180 85 95mmHg HR140 170次 分钟 病例3 男性 45岁 患上腹部肿块 拟在全麻下 行剖腹探查 肿瘤切除术 病人体廋 既往偶有头痛 头晕使 入院测血压偶有145 90mmHg 一般情况略好 ASA评级1级 入室病人血压145 80mmHg HR95次 分钟 无不适 即行全麻插管麻醉下行剖腹探查 肿瘤切除术 在剖腹探查肿瘤时病人血压升至200