219.4-各论第十九章第四节 颏下岛状皮瓣 吴跃煌.doc

7第十九章 第四节 颏下岛状皮瓣 吴跃煌 Page 7 of 7第十九章 头颈整复外科 第四节 颏下岛状皮瓣吴跃煌 适应征1头颈外科手术组织缺损修复 颜面部、口腔、咽腔（包括鼻咽、口咽及喉咽）等部位肿瘤切除后组织缺损及颈段食道狭窄的修复。2整形修复外科 颌面部某些先天畸形或外伤缺损的组织供给。禁忌征1颏下颌下淋巴结转移 颏下或颌下有明确的淋巴结转移时不宜采用该皮瓣用于修复。2胡须较重的男性病例不宜采用。 手术技巧1 局部解剖（1） 动脉： 颏下动脉是面动脉的恒定分支,从面动脉起点约长5-6.5cm, 起点直径约1-2mm, 走行于颌下腺上缘与下颌骨下缘的沟内,位于下颌舌骨肌浅面及穿行于二腹肌前腹深面,血管蒂长约5-7cm (图1a,b) ,有若干分支支配颌下腺、邻近肌肉及皮肤、下颌骨骨膜的血供，且于对侧有广泛交通吻合。（2） 静脉：有1-2条恒定的伴行脉与面前静脉汇入面静脉，面静脉与颈外静脉之间至少有一条交通静脉(图2)。2. 手术方法（1） 术前按需要修复的缺损范围和距离设计皮瓣大小，同时需行颈清扫时，其切口可互为延续(图3)；（2） 切开皮肤、皮下、颈阔肌，皮瓣上缘应贴近下颌缘，由远及近，从颈深筋膜深面，下颌舌骨肌表面分离皮瓣，（3） 颏下动脉行走于颈深筋膜浅面，在接近颌下腺上缘及下颌骨下缘时，注意寻找和保护颏下动脉，切断、结扎同向颌下腺、二腹肌、下颌舌骨肌的血管分支，操作时注意避免损伤面神经下颌缘支；（4） 根据修复距离选择血管蒂，可以选择颏下动脉，也可以用面动脉近端或面前动脉带颏下动脉为蒂(图1b)；（5） 皮瓣制好备用（图4，5，6）。修复时按适当的角度旋转，通过下颌骨内侧或外侧，或皮下邃道送到被修复部位。少有的情况下，颏下静脉较短，影响皮瓣蒂的长度时，可与面静脉吻合；（6） 颏下供区用颈部皮肤直接拉拢缝合（图7），颈清扫后则更为方便。手术意外1 血管蒂损伤 大多是因为对颏下动静脉血供解剖特点不熟而误伤了颏下动脉的血供，另外可能由于在清扫颌下可疑淋巴结时，过分剥光了血管蒂组织，血管蒂损伤后可能使皮瓣失败。2 静脉变异 少有的情况下，颏下静脉较短，影响皮瓣蒂的长度。意外处理及预防1 避免取瓣范围太小或过于局限在颏下区，切开皮瓣上缘时应贴近下颌缘，见到从面动脉分出的颏下动脉后，不需刻意去将其整个显露，否则可能损伤近颌下缘进入皮瓣的血供分支。2 静脉变异较大，如果静脉较细，或血管蒂张力较大时；皮瓣蒂部应按适当的 角度旋转，和以最短路径送到修复部位；或可应用显微外科技术将静脉吻合 到面静脉的其他属支上。3 颏下或颌下明确的巴结转移外侵时，应果断放弃该皮瓣，采用事先备有的其他修复手段。4 患者合并有糖尿病、动脉硬化等。在术前、术中考虑到并恰当地处理好这些因素，增加皮瓣修复成功的机会。评析 颏下皮瓣是基于颏下动静脉血管为蒂的岛状皮瓣。Martin在93年介绍了该皮瓣，近年王伯钧，Faltaous对颏下岛状皮瓣的应用解剖也作了进一步描述。中国医学科学院肿瘤医院头颈外科近年应用该皮瓣用于头颈肿瘤切除后组织缺损的修复有30余例，获得了很好的效果，随着适当病例的选择和经验的积累，成功率达90%以上。从作者临床应用经验看来，采用颏下皮瓣修复颜面部，口腔、咽腔（包括鼻咽、口咽及下咽）组织缺损与颈段食道狭窄等，尤其在口、咽腔及颌面部肿瘤切除后，中小范围组织缺损的修复，许多情况下可取代以往一些复杂或损伤大的修复方法。按以往我们处理组织缺损方式有这么：直接拉拢缝合，或切取一条舌瓣修复，舌的活动很可能受到限制，胸大肌皮瓣手术损伤大，皮瓣臃肿；前臂皮瓣要求熟练的血管吻合技能，失败机会多，且在前臂留下瘢痕甚至功能障碍；颈阔肌皮瓣修复距离与大小都有限，成功率低，尤其在头颈肿瘤病人颈部放疗后。颏下岛状皮瓣修复的病例，替代胸大肌皮瓣或前臂游离皮瓣，无论在功能还是外观上，均获得了良好的效果，有其独特的优越性。该皮瓣的供区组织面积最大7X9Cm大小，过颏下中线最长可达5Cm，根据修复距离，可以选择颏下动脉，也可以用面动脉近端或面前动脉带颏下动脉为血管蒂，一期修复组织缺损。对于常规剂量头颈部放疗后病人及颏下、颌下无明显淋巴结转移的颈清扫患者，也不影响该皮瓣的成功应用。 颏下岛状皮瓣具有下述优点：其血供可靠，成功率高；取瓣面积大，血管蒂旋转度广，修复距离可达眶下半侧面部及整个口咽腔，根据不同的组织需要，还可以制成多种复合功能组织瓣；皮瓣厚簿适中，颜色与面部一致,很适于口腔及颜面部的修复，外形及功能优于某些常用的修复方法；供瓣区可以直接拉拢缝合，瘢痕隐蔽（图7）；同一术野，操作便利,手术创伤小,制作简单,尤其适合基层医院推广。颏下岛状皮瓣用于修复口腔、口咽，远期观察最明显的变化为组织瓣体积缩小,柔软光滑，皮瓣在受区都平滑愈合，口内皮瓣在术后6个月左右表面角化层明显变薄，胡须脱落，色泽转红润，为粘膜化倾向,所有病例均获得良好的进食、语音功能(图8,9,10)。但修复到鼻咽的皮瓣则仍见有胡须毛发生长(图11),可能其生理环境不同于口腔。修复颜面部缺损的患例，皮瓣组织结构、厚薄及颜色与颈面部几乎完全一致（图12）。供瓣侧颌下区较对侧轻微凹陷，供区远端可出现较小的“猫耳”，缝合时未注意修正可以避免。需要注意的是在头颈肿瘤患者，选择好适应征，尤其是舌或唇部鳞癌病人，颏下或颌下有淋巴结转移时不宜采用该瓣，即便术前未触及颏下有可疑淋巴结，也最好应准备有其他修复手段。 在颈部有淋巴结转移的病例，颈清扫时在不影响手术根治的原则下，应尽量保留颈内静脉或颈外静脉，在不能保留时可考虑采用远端颌外血管带颏下动静脉为蒂的皮瓣。皮瓣血管蒂的静脉易受其他因素影响，血管蒂太短，可用显微外科技术将血管吻合到其他适当的血管上。颏下岛状皮瓣作为一种新的供皮途径和修复手段，在耳鼻咽喉头颈外科，口腔颌面外科整形修复方面，具有很好的临床实用价值和推广意义。参考文献：1 Martin D ,Pascal JF,Baudet J,et al. The submental island flap: A new donor site : anatomy and clinical applications as a free or pedicled flap. Plast Reconstr Surg. 1993,92(5):867-873 2. 王伯钧，秦小云，陆明琛.带血管蒂颏下皮瓣的应用解剖学. 中华显微外科杂志. 1996,19(2)125-1273Faltaous AA., Yetman RJ., The Submental Artery Flap: An Anatomic Study. Plast Reconstr Surg. 1996,96(1):56-60 4吴跃煌，唐平章，祁永发等：一种新的头颈外科修复皮瓣-颏下岛状皮瓣 临床应用研究。耳鼻咽喉头颈外科，1997, 4（4）212-2155Yuehuang Wu, Pingzhang Tang, Yongfa Qi, et al: Submental Island Flap for Head and Neck Reconstruction: a Review of 20 Cases. Asian Journal of Surgery 1998;21(4):247-2526.Sterne GD, Januszkiewicz JS,Hall PN, et al. The submental.British Journal of Plastic Surgery.1996,49:85-89图注文字：图1a 颏下血管解剖图1b 颏下血管解剖 图2 静脉：有1-2条恒定的伴行脉血管蒂可以选择颏下动脉(A)，也可以用面 与面前静脉汇入面静脉前动脉带颏下动脉(B)或面动脉近端 (C)为蒂.（7） 图4 皮瓣制好备用 图3 按需要修复的缺损范围和距离设计 皮瓣大小，同时需行颈清扫时，其切口可互为延续图5，6 颏下皮瓣制备图7 供瓣区可以直接拉拢缝合，瘢痕隐蔽(图8)颊粘膜癌放射治疗后，手术切除颏下皮瓣修复1年后，口内皮瓣平滑愈合，色泽红润，表皮粘膜化倾向,进食、语音功能良好。(