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妊娠期高血压 定义 妊娠高血压 简称妊高征 是妊娠期妇女所特有而又常见的疾病 以高血压 水肿 蛋白尿 抽搐 昏迷 心肾功能衰竭 甚至发生母子死亡为临床特点 妊娠高血压综合征按严重程度分为轻度 中度和重度 重度妊娠高血压综合征又称先兆子痫和子痫 子痫即在高血压基础上有抽搐 临床表现 妊娠20周后出现高血压 水肿 蛋白尿 轻者可无症状或轻度头晕 血压轻度升高 伴水肿或轻度蛋白尿 重者头痛 眼花 恶心 呕吐 持续性右上腹痛等 血压升高明显 蛋白尿增多 水肿明显 甚至昏迷 抽搐 病因 1 遗传易感性学说基于临床流行病学调查 2 免疫适应不良学说子痫前期被认为可能是母体的免疫系统对滋养层父系来源的抗原异常反应的结果 3 胎盘缺血学说 4 氧化应激学说 它们之间是相互作用的 妊娠高血压分为 妊娠期高血压子痫前期 轻度子痫前期和重度子痫前期 子痫慢性高血压病并发子痫前期妊娠合并慢性高血压病 妊娠期高血压 血压 18 7 12kPa 140 90mmHg 妊娠期出现 并于产后12周内恢复正常 尿蛋白阴性 可有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊 子痫前期和子痫 子痫前期分为轻度子痫前期和重度子痫前期 轻度子痫前期妊娠20周后出现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg伴蛋白尿 0 3g 24小时或随机尿蛋白 重度子痫前期 子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期 血压持续升高 收缩压 160mmHg和 或 舒张压 110mmHg 蛋白尿 2 0g 24小时或随机蛋白尿 血清肌酐 1 2mg dL除非已知之前就已升高 血小板 100 000 ML 100 10 9 L 微血管病性溶血 LDH升高 血清转氨酶水平升高 ALT或AS 持续头痛或其他大脑或视觉障碍 持续上腹部疼痛 子痫 子痫前期孕产妇抽搐 且不能用其他原因解释 妊娠子痫是由先兆子痫症状和体征加剧发展而来的 子痫可发生于妊娠期 分娩期或产后24小时内 被分别称为产前子痫 产时子痛和产后子痫 是产科四大死亡原因之一 一旦发生 母儿并发症及死亡率明显增加 故应特别重视 紧急处理 孕妇一旦发生子痫 凶多吉少 死亡率极高 慢性高血压病并发子痫前期 高血压女性在孕20周前无蛋白尿 孕20周后出现尿蛋白 300mg 24h 或孕20周前突然出现尿蛋白增加 血压进一步升高 或血小板减少 妊娠合并慢性高血压病 血压 140 90mmHg 妊娠前或孕20周前发现血压升高 但妊娠期无明显加重 或孕20周后首次诊断高血压 并持续至产后12周后 治疗 一般处理休息 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食包括充足的蛋白质 热量 不限盐和液体 对全身水肿者适当限盐 解痉 硫酸镁为治疗妊高征的首选药物 应监测血镁浓度使用硫酸镁的注意事项 1 注意尿量 25ml 小时 膝反射和呼吸 2 慎用呼吸抵制药物 3 伴有心肌病时 慎用硫酸镁 4 静脉滴注优于推注 5 注意体重与剂量的关系与流向速度 扩张血容量 一般不主张应用扩容剂 仅用于严重的低蛋白血症 贫血 可选用白蛋白 血浆和全血 降压 1 肼苯哒嗪可阻断 受体 使外周血管扩张而血压下降 优点是使心排出量增加 肾 脑血流增加 其不良反应为心率加快 面部潮红 伴有恶心 心悸等不适 2 柳胺苄心啶水杨酸氨衍生物 对 肾上腺素能受体有竞争性拮抗作用 优点为降压作用良好 血管阻力降低 肾血流量增加而胎盘血流量无减少 并有促进胎儿成熟 减少血小板消耗和增加前列环素水平等作用 3 硝苯地平钙离子慢通道拮抗剂 可阻止细胞外钙离子穿透细胞膜进入细胞内 并抑制细胞内在肌浆网的钙离子释放进入细胞质 药理作用的结果是使全身血管扩张 血压下降 另外 由于平滑肌收缩受抑制 所以对妊高征伴有稀弱宫缩者不仅使血压下降 而且有助于防止先兆早产 4 甲丙脯酸血管扩张素转换酶 ACE 抑制剂 5 硝普钠硝普钠代谢产物 氰化物 可与红细胞的氢基结合而对胎儿有毒性作用 产后在其他降压药物无效时使用 一般不用于妊娠期 用药期间监测血压 6 哌唑嗪 肾上腺素能受体阻滞剂 镇静 对于紧张 焦虑或睡眠不好者可给予镇静剂 对于重度子痫或子痫 需要用较强的镇静剂 防止子痫发作 1 地西泮 安定 2 安眠药物 3 其他 阿米妥钠 吗啡 苯巴比妥及巴妥钠 利尿 一般不主张应用 仅用于全身水肿 急性心衰 肺水肿或血容量过多伴潜在肺水肿者 子痫的治疗 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐终止后终止妊娠 适时终止妊娠 1 引产适用于病情控制后 宫颈条件成熟者 2 剖宫产适用于有产科指征者 宫颈条件不成熟 不能在短时间内经阴道分娩 引产失败 胎盘功能明显减退或胎儿宫内窘迫者 检查 1 血液检查2 肝肾功能3 尿液检查尿比重 尿蛋白 24小时尿蛋白定量 4 眼底检查妊高征时动静脉比例增大 可变为1 2 1 3或1 4 严重者可出现视网膜水肿 絮状渗出 散在出血点或火焰状出血 5 损伤性血流动力学监测必要时监测中心静脉压 6 其他心电图 超声心动图 脑CT或MRI 胎心监护 胎盘功能和胎儿成熟度检查 预防 1 建立健全三级妇幼保健网 开展围妊娠期和围生期保健工作 2 加强健康教育 使孕妇掌握基本卫生知识 自觉进行产前检查 3 指导孕妇合理饮食和休息 产前护理 心理护理子痫前期患者孕期易发生胎儿宫内窘迫或胎死宫内 甚至发展成子痫 对孕妇造成生命威胁 同时子痫前期患者妊娠期间需要解痉 镇静 降压药物治疗 认真倾听其主诉 态度和蔼 给予心理上的安慰与支持 告知患者做好产前检查 保持愉快安定情绪的必要性 教会患者自测胎动的方法 加强胎心监测 防止胎死宫内 同时告知患者服药不会导致胎儿畸形 使患者及家属解除未知的焦虑 鼓励和指导家属参与和支持 以取得良好的合作 保健指导 子痫前期患者居住环境要安静 光线适宜 嘱患者孕期保证充足的睡眠 每日不少于10h 取左侧卧位 左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉 下腔静脉的压迫 使回心血量的增加 改善子宫胎盘的血供 饮食要给充足的热量 蛋白质 控制食盐的摄入 每日低于3g 检查时询问孕妇是否出现头痛 视力改变 上腹部不适等症状 告知患者每日测体重及血压 每两日复查一次尿蛋白 定期测血液 胎儿发育状况和胎盘功能 适时终止妊娠 孕期用药的观察与护理 子痫前期患者以解痉 镇静 降压 合理扩容和必要时的利尿联合治疗方法 其中硫酸镁是抗痉挛 预防子痫发生的首选药物 给药途径静脉结合肌肉注射 静脉给药首次负荷剂量25 硫酸镁20ml加于10 葡萄糖20ml中 缓慢静脉注入 5 10min推完 继之25 硫酸镁60ml加入5 葡萄糖液500ml静脉滴注 滴速为1 2g h 并根据血压情况 决定是否加用肌肉注射 用法为25 硫酸镁20ml加2 利多卡因2ml 臀肌深部注射 每日1 2次 每日总量为25 30g 用药过程中可监测血清镁离子浓度 因血清镁离子超过3mmol L即可发生中毒 首先表现为膝反射消失 继之出现全身肌张力减退 呼吸困难 复视 语言不清 甚至呼吸心跳停止危及生命 用药前及用药过程中应定时检查膝反射是否减弱或消失 呼吸不少于16次 min 尿量每小时不少于25ml或24h不少于600ml 一旦出现中毒反应 立即静脉注射10 葡萄糖酸钙10ml 并通知医生配合抢救 胎儿监护 妊娠高血压综合征子痫前期患者因胎盘缺血缺氧导致血管内皮损伤 使胎儿经母体获得氧气和营养物质不足 易致胎儿生长发育迟缓 胎儿宫内窘迫和胎死宫内 所以应密切胎心胎动变化 观察胎心时应注意胎心的频率 规律性和宫缩后胎心率的变化及恢复的速度 及时发现晚期减速 变异减速 并且教会患者自数胎动 每日早 中 晚各一次 12h大于10次为正常 分娩期护理 子痫前期患者经积极治疗24 48h仍无明显好转 孕周达34周 胎心音好 宫颈已成熟 可用地塞米松促胎肺成熟后静滴缩宫素经阴道分娩终止妊娠 分娩时患者全身小动脉压均升高 加之产妇怕疼痛 怕出血 怕发生难产及担心胎儿安危 极易产生焦虑和恐惧情绪 促使交感神经兴奋 血压升高 使患者病情恶化 影响母儿安危 护理人员应密切观察生命体征 尤其是血压的变化 同时持续监测胎心音 给予适当流量吸氧 采用抚摩 按摩 心理安慰等方法 减轻产妇因宫缩所致的疼痛 第二产程尽量用胎吸 会阴侧切缩短产程 以保证母婴安全 术前准备 子痫前期患者一旦出现头痛 眼花 恶心 呕吐等症状或胎盘功能明显减退 已有胎儿宫内窘迫现象者 应剖宫产结束分娩 术前对患者进行全方位评估 多方面指导 给予术前沟通 备皮 备血 做好安慰 解释工作 消除紧张情绪 严密监测胎心率 做好母儿监护 确保孕妇术前处于最佳身心状态 产后护理 病情观察子痫前期患者产后24h内易发生宫缩乏力 产后出血 应密切观察生命体征的变化 尤其是血压情况 产后30min按压宫底一次 共4 6次 认真评估恶露情况 每次应观察宫底位置 软硬度 恶露量 颜色 气味 保持会阴部清洁干燥 及时更换会阴垫 防止尿路感染 使患者舒适 保留会阴垫 准确测量阴道出血量 剖宫产患者刀口易渗血 应密切观察刀口敷料 观察尿管是否通畅 尿液颜色量是否正常 术后测血压30min一次 血压平稳后酌减 一般随着妊娠结束 血压渐降至正常 随时询问患者有无头痛 眼花 恶心等自觉症状 及时发现病情变化 配合医生做好抢救处理 尿潴留的护理 阴道分娩者由于盆底组织损伤 特别是有会阴切口或会阴缝合的产妇 因惧怕疼痛不敢用力排便 使膀胱过度充盈失去应有的收缩能力 导致排尿困难 出现尿潴留 产前产时应用大剂量解痉 镇静药 如硫酸镁 安定等药物 降低膀胱张力也可至尿潴留 护士应嘱患者多饮温水 及时排尿 一般2 4h排尿一次 也可利用条件反射诱导排尿 热敷按摩下腹部 必要时肌注新斯的明0 5 1mg 以促使膀胱平滑肌收缩而排尿 如上述方法仍不可解除尿潴留时 可采用严格无菌操作下导尿 对膀胱高度膨胀且极度虚弱的产妇 第一次放尿不超过1000ml 因大量放尿可使腹腔内压急剧下降 血液大量滞留在腹腔内 导致血压下降而虚脱 另外膀胱内压突然降低 还可致膀胱黏膜急剧充血发生