卟啉病.ppt

卟啉病 王东 河北医科大学第二医院东院神经内科 内容 一 概念二 分类三 急性间歇性卟啉病四 迟发性皮肤型卟啉病五 混合性卟啉病六 遗传性粪卟啉病七 其它 河北医科大学第二医院东院神经内科 一 概念 1 定义 由于血红素生物合成途径中的酶缺乏引起的一组疾病 卟啉或其前体如 氨基 r 酮戊酸 ALA 和胆色素原 PBG 生成 浓度异常升高 并在组织中蓄积 由尿和粪中排出 临床表现又称紫质病 分遗传性和获得性两大类 主要为光敏性皮炎 腹痛和神经精神障碍 主要累及神经系统和皮肤 卟啉症有众多表现形式 比较常见的是急性间歇型卟啉症 AIP 河北医科大学第二医院东院神经内科 一 概念 2 血红素生物合成途径 血红素合成部位 骨髓和肝脏 基本原料是甘氨酸 琥珀酰辅酶A及Fe2 合成的起始和终末过程均在线粒体 而中间阶段在胞液中进行 合成过程分为如下四个步骤 1 氨基 酮戊酸 ALA 的生成 在线粒体中 首先由甘氨酸和琥珀酰辅酶A在ALA合成酶的催化下缩合生成ALA ALA合成酶为血红素合成的限速酶 受血红素的反馈抑制 河北医科大学第二医院东院神经内科 2 卟胆原的生成 线粒体生成的ALA进入胞液中 在ALA脱水酶的催化下 二分子ALA脱水缩合成一分子卟胆原 PBG 3 尿卟啉原和粪卟啉原的生成 在胞液中 四分子PBG脱氨缩合生成一分子尿卟啉原 UPG 此反应过程需两种酶即尿卟啉原合酶 又称卟胆原脱氨酶 和尿卟啉原 同合酶 尿卟啉原 进一步经尿卟啉原 脱羧酶催化 使其四个乙酸基脱羧变为甲基 从而生成粪卟啉原 CPG 河北医科大学第二医院东院神经内科 一 概念 4 血红素的生成 胞液中生成的粪卟啉原 再进入线粒体中 在粪卟啉原氧化脱羧酶作用下 使2 4位的丙酸基脱羧脱氢生成乙烯基 生成原卟啉原IX 再经原卟啉原IX氧化酶催化脱氢 使连接4个吡咯环的甲烯基氧化成甲炔基 生成原卟啉IX 最后在亚铁螯合酶催化下和Fe2 结合生成血红素 河北医科大学第二医院东院神经内科 一 概念 二 分类 1 急性间歇性卟啉病2 迟发性皮肤型卟啉病3 混合性卟啉病4 遗传性粪卟啉病5 其它 2013 06 06河北医科大学第二医院东院神经内科 2013 06 06河北医科大学第二医院东院神经内科 血红素生物合成途径 三 急性间歇性卟啉病 1 定义 由于胆色素原 PBG 脱氨酶活性缺乏所致的常染色体显性遗传病 在多数国家是常见的急性卟啉病 临床特征为腹部绞痛 顽固性便秘 精神症状和尿中排泄大量ALA及卟胆原 但家族中能发现无症状的隐性患者 发病年龄多在20 40岁 2 发病率 所有种族都可患病 但北欧多见 本病在青春期后才有临床症状 女性多见 3 促发因素 低热量低碳水化合物饮食 大量饮酒 感染 过度疲劳 精神刺激 巴比妥酸盐及其他抗癫痫药 磺胺类 雌激素等 河北医科大学第二医院东院神经内科 三 急性间歇性卟啉病 4 发病机制 本病为常染色体显性遗传 位于11号染色体11q24上卟胆原脱氨酶等位基因发生突变 患者肝细胞 淋巴 皮肤 上皮 羊膜及红细胞内卟胆原脱氨酶活性仅为正常人50 致使卟胆原转为尿卟啉原途径受阻 同时由于ALA合成活性增强表现卟胆原和ALA在体内蓄积 河北医科大学第二医院东院神经内科 三 急性间歇性卟啉病 5 临床表现 1 腹痛最常见 疼痛部位可以是局限的或波及整个腹部 或放射至背部 腰部或外生殖器 查体时 腹部大多没有明显压痛 很少阳性发现 2 神经系统方面的症状可以多种多样 1 周围神经受累可出现四肢神经痛 痛觉减退或麻木感 肌力减退 肌无力 垂腕 垂足或四肢松弛性瘫痪 可伴有肌肉剧痛 特别是小腿 受累肌群可发生萎缩 肌腱反射减低或消失 但缓解时又可恢复 2 累及脑神经出现眼肌麻痹 视神经萎缩 面神经瘫痪 声嘶 呃逆和吞咽困难等症状 河北医科大学第二医院东院神经内科 三 急性间歇性卟啉病 2 神经系统方面的症状可以多种多样 3 自主神经症状以窦性心动过速常见 与迷走神经病变有关 短暂高血压亦多见 4 精神方面有性格改变 神经衰弱 癔症样发作 不少病人在急性发作之前常有精神紧张 烦躁不安 容易激动 甚至出现幻觉 狂躁 语无伦次等 5 个别病人可暂时失明 最严重者可发生惊厥 甚至昏迷 发作时脑电图可出现癫痫或电解质不平衡的变化 河北医科大学第二医院东院神经内科 三 急性间歇性卟啉病 6 实验室检查 1 尿液一般检查 发作时 大量的ALA和PBG由尿中排出 刚排出新鲜尿尿色正常 经过一段时间 尤其在阳光下暴露后 PBG转变为尿卟啉或粪卟啉 尿色渐加深 呈咖啡色 在Wood光照射下尿卟啉显有红色荧光 2 PBG定性试验 Watson Schwartz试验 此试验有特异性 对诊断较有意义 并可检出无症状的基因携带者 3 尿中ALA和PBG定量 ALA和PBG可比正常人增加100倍以上 在间歇期虽然减少 但比正常人仍高 正常人每24hPBG的排出量为0 2mg ALA为0 7mg 河北医科大学第二医院东院神经内科 三 急性间歇性卟啉病 4 血生化检查 在急性发作时 常因发作时呕吐与腹痛不能进食导致水电紊乱 常有低钠血症 血钙浓度亦降低 甚至有的病人可发生少尿和氮质血症 5 其它 根据临床表现症状 体征 可选择做B超 X线 心电图 脑电图 CT等检查 河北医科大学第二医院东院神经内科 三 急性间歇性卟啉病 7 治疗 1 控制腹痛可用吗啡 应避免使用有害药物 特别是巴比妥及磺胺类药物 吩噻嗪类药物可用作症状治疗 氯丙嗪25mg 4次 d 可有效控制疼痛及精神症状 2 每天葡萄糖300 500g静脉或口服 可使ALA合成酶受抑制 使患者尿中ALA和卟胆原排出减少 部分患者可减轻发作症状 3 血红素治疗 如患者24h内症状无改善 可用正铁血红素治疗 应用剂量4mg kg 12h内均匀输注 如大剂量快速输注可致急性肾功能衰竭 河北医科大学第二医院东院神经内科 三 急性间歇性卟啉病 4 癫痫发作的治疗 是急性发作少见并发症 可由低钠 低镁或卟啉本身对神经胶质细胞作用引起 溴剂和硫酸镁可能有效 纠正电解质紊乱可控制癫痫发作 河北医科大学第二医院东院神经内科 三 急性间歇性卟啉病 8 预后 如果注意积极的防治 预后不一定很严重 1966年以前 22 急性发作的病人死亡 死亡病例大多是30岁以前的青年 死因往往是呼吸麻痹和心律失常 1966年以后 急性发作的死亡仅占5 1 1979年后 急性发作期很少死亡 随着年龄的增长 本病倾向于减轻 预后较好 河北医科大学第二医院东院神经内科 四 迟发性皮肤型卟啉病 1 定义 迟发性皮肤卟啉病 PCT 即是一种遗传性疾病又是一种获得性疾病 2 发病率 男性多于女性 多40岁以后发病 3 发病机制 肝中尿卟啉原脱羧酶缺乏 可能还有尿卟啉原合成酶的缺陷 尿中有较多的尿卟啉排出 使尿液呈红色 并出现光敏感现象 造成皮肤损害 多数患者伴有肝脏疾病 但肝病与尿卟啉增多之间的关系尚不明 尿中尿卟啉 尤其是尿卟啉明显增多 尿中粪卟啉可稍有增多 4 临床表现 临床以光敏性皮炎 面部多毛 皮肤瘢痕 粗糙 增厚和色素改变为特征 没有神经病变的卟啉病 部分患者有肝脏损害 河北医科大学第二医院东院神经内科 四 迟发性皮肤型卟啉病 5 治疗 注意保护皮肤 对伴有肝内铁负荷过多者反复静脉放血可使肝内铁贮量减少 症状得以改善 酗酒者必须戒酒 可试服氯喹以与肝内尿卟啉结合成水溶物促其从尿中排出 河北医科大学第二医院东院神经内科 五 混合性卟啉病 1 概念 又称杂色卟啉病 为一种常染色体显性遗传 临床上既有腹部和神经系统症状又有慢性光敏皮肤症状 少数人仅有皮肤光敏症状常误诊为迟发性皮肤光敏性卟啉病 2 流行病学 发病年龄一般在青春期后至30岁前 3 发病机理 未明 可能与肝脏中ALA合成酶活性增高有关 也可能是原卟啉原氧化酶的缺陷所致4 临床表现 有类似急性间歇性卟啉病的神经系统表现 又有皮肤损害表现 患者粪便中有大量粪卟啉和原卟啉排出 急性发作时尿中ALA和卟胆原亦增加 5 治疗 与急性间歇性卟啉病相同 注意保护皮肤 河北医科大学第二医院东院神经内科 六 遗传性粪卟啉病 1 概念 是由于粪卟啉原氧化酶缺乏引起的一种常染色体显性遗传的疾病 2 临床表现 腹痛和神经症状急性发作的促发因素和急性间歇性卟啉病是相同的 包括某些药物 例如巴比妥酸盐 磺胺 和类固醇 黄体酮 光过敏有时发生但少见 3 治疗 急性发作的治疗同急性间歇性卟啉病 河北医科大学第二医院东院神经内科 七 其它 1 获得性卟啉病 也称症状性卟啉病 常见于铅中毒和六氯苯 即六六六 中毒 铅中毒时因抑制血红素合成酶 故红细胞内原卟啉浓度增高 但其原卟啉与球蛋白结合较牢固 不易透过红细胞进入血浆 故光敏感现象不明显 六六六中毒可引起尿卟啉原脱羧酶活性降低 故可出现与迟发性皮肤