外科督查总结.doc

医疗质量万里行活动临床科室督查情况汇报根据我院关于继续开展医疗质量万里行活动安排的通知精神，为积极迎接省卫生厅的督查，我们在10月20日22日，11月28日对全院各临床科室进行了两次督查，现将督查结果小结如下： 将“医疗质量万里行”活动检查标准发下后，各科室能够积极行动起来，好多科室成立科室医疗质量万里行活动小组，组织全科人员学习检查标准，及相关制度、流程、预案，能够做到针对标准找差距，找到差距补不足。在学习中涌现出一些亮点，如普外科三病区、烧伤整形科、眼科、胸外科等将检查标准复印分发给相关责任人，并将标准中涉及本科室的所有内容逐一摘出，抽出时间组织科室全体医务人员进行“三基三严”培训考核及15项核心制度的落实，重点抓初级人员的知识培训和基本技能操作训练，科室将集体培训与自学结合起来，随机抽查和书面考试结合起来，确保科室医护人员人人过关。重点抓病历质量，制定病历质量管理制度；对去年省卫生厅“三甲”评审整改意见，医疗质量万里行检查中的不足之处能够按要求整改。尤其烧伤整形科薛宏斌主任在医疗安全上管理严谨，制定出计划及措施，严防医疗安全事件的易发环节、易发因素、易发人员的管理，使医疗安全警钟长鸣，常抓不懈。这些好的做法值得各科室借鉴学习。但在督查中个别科室主任对待该项活动有抵触抱怨情绪，为了医院荣誉，希望能积极配合，引起高度重视加强学习及管理。外科组检查基本汇总：一、十五项核心制度知晓情况在每个科室抽查1-2名医师，结果大多数满意，但个别科室十五项核心制度的掌握较差。二、检查查房制度落实情况1.要求主治医师每周查房不少于2次、主任医师每周查房不少于1次。绝大部分科室都能做到。2.有的病程记录上级医师查房未签字。三、疑难病例和死亡病例讨论制度 1. 疑难病例讨论记录本基本书写规范。2. 死亡病例讨论记录本大部分科室记录齐全，护士长参与，但无护士长讨论意见。3.极个别科室疑难病例和死亡病例记录本未分开，如普外科一病区、骨二科、耳鼻喉科一病区。四、会诊记录1、医务科给各临床科室下发会诊记录本，要求记录全院大会诊和科室间的会诊，部分科室仅记录全院大会诊，如骨二科、产一科、普三科等。2、个别科室会诊申请单主管医师未写申请记录。3、个别病历会诊结果未及时在病程记录中记录。五、交班报告本1、个别科室护理交班本时间与医疗交班本记录时间不统一，有的科室记录时间为接班当日，有的为交班时间2、部分科室交班只交新入病人不交出院病人及手术病人。3、个别科室医生交班本无接班医师及二线医师签名。口腔科个别医生不写交接班记录。六、临床用血管理个别科室输血申请单少上级医师签字。七、“危急值”问题大部分科室危急值记录本登记不全，部分科室医护人员对此概念不清，需加强记录和学习 。在此次督查中，大部分科室主任积极配合，诚恳接受督查意见及建议，问题多能够得到及时整改。个别科室主任对督查不重视，不能提供相关资料，因此督查效果也不好。二一年十一月十日外科组督察情况：烧伤整形手外科1. 八大本记录全面较规范；2. 死亡讨论记录本无护士长参加；3. 会诊记录本内容不全4. 现场考核：十五项核心制度：住院总张宏峰、住院医师张雷回答全面、正确；5. 医疗、护理交接班本相符，书写规范，认真细致，病情描述清楚；6. 手术风险评估表无麻醉师、巡回护士评估，手术安全核查表无麻醉师、巡回护士核查；7. 病历检查：姓名：胡鹏波 性别：男 年龄：25岁 床号：7床 诊断：1.右手切割伤并血管肌腱损伤；2.左手切割伤；3.双手、双足、左大腿电击伤； 检查结果：1.病历书写整齐；2.八大本记录整齐；3.术前术后记录及时。8.输血合理规范、查房制度落实到位。妇科1. 八大本只有2本，病例讨论记录本内容全面，死亡讨论记录本无护士长参加；2.手术风险评估表无麻醉师、巡回护士评估，手术安全核查表无麻醉师、巡回护士核查3.现场考核：十五项核心制度：王延明回答正确；危重病人抢救制度：高成英回答基本正确；4.会诊记录本内容全面，但记录不规范；5. 病历检查：1）姓名：程佰书 性别：女 年龄：44岁床号：18床 诊断：陈旧性会阴裂伤；检查结果：1.病程无主任签字；2.术前术后记录不及时；3.输血同意书填写较全面。 2）姓名：张彦萍 性别：女 年龄：42岁床号：13床 诊断：宫颈上皮内瘤变级； 检查结果：1.48小时无二线查房记录；2.二线签字不及时；3.抗菌素应用合理。耳鼻喉科一病区1.八大本只有4本，其余四本未见到。会诊记录、感染记录本齐全，业务学习记录2010年齐全，质控记录本内容、月份记录都不全；2.交接班记录部分医师未签字，也无二线签字，护理医疗交接本班相符；3.现场考核：十五项核心制度：韩淼回答不全；思超基本正确。会诊制度：杨华荣，基本正确；4.住院总杨华荣换药不戴帽子；5. 病历检查：姓名：刘长虹 性别：男 年龄：44岁 诊断：喉肿物待诊；检查结果：1.初步诊断无上级医师签字，病程记录及时；2.术前小结、术后记录未及时打印；3.病程记录无二、三线签字；4.病历排序不规范；5.术前无手术风险评估及手术安全核查表无手术医师签字；6.抗菌素使用不规范，从10.26使用至11.2，共8天（一类手术）。耳鼻喉科二病区1.八大本较齐全。记录较认真。2.交接班本记录部分医师未签字；护理及医疗交接班本相符。3.现场考核：十五项核心制度：张军正确；会诊制度：谢延军回答基本正确；4.宋志明主任组织科室医疗人员进行“三基三严”、“心肺复苏”、“无菌技术操作”等培训及考核。5.病历检查：1）姓名：谢来虎 性别：男 年龄：55岁 住院号 1033912 诊断：感音性耳聋；检查结果：1.病历书写规范，病程记录规范签字及时；2.术前小结、术后记录及时； 3.术前无手术风险评估及手术安全核查表无手术医师签字；4.抗菌素使用规范。2）姓名：王晨 性别：男 年龄：23岁 住院号 1033973 诊断：1.鼻骨骨折 2.鼻中隔偏曲；检查结果：1.病历书写规范，病程记录书写规范及时，但病程记录无二线签字；2.术前小结、术后记录及时； 3.术前手术风险评估及手术安全核查表签字齐全；4.抗菌素使用规范。普外科一病区1.质控记录本不完善；2.医生交接班记录本部分时间未填写、交接班医师、二线未签字，手术病人在医疗交班本上无记录；3.现场考核：十五项核心制度：雷星回答流畅。4. 病历检查：新入院病人：姓名：田琴琴 性别：女 年龄：28岁，床号：10床 诊断：急性阑尾炎？检查结果：病程记录不及时，只有首程，无主管医师签字；术后病历：姓名：杨全爱 性别：女 年龄：40岁床号：6床 诊断：左侧大隐静脉曲张；检查结果：病历书写规范，病程记录无二、三线签字。术后记录、手术记录及时但无医生签字，手术风险评估及手术安全核查表无手术医师签字；6.抗菌素使用较规范。普外科二病区1.八大本只有4本，其余四本未见到。记录不全；2.手术病人在医疗交接班记录上无反映；3.现场考核：十五项核心制度：贺爱军回答正确。会诊制度：袁泉回答不满意；4. 病历检查：1）床号：15床，主管医师：曹波检查结果：1.首程无二线签字，病程无签字。2.手术知情同意书无上级医师签字，手术记录无签字；3.手术安全核查表、手术评估表无签字。 2）床号：41床，主管医师：贺爱军 情况：1.病程记录无二线签字。2.手术记录无手术医师签字；3.手术安全核查表、手术评估表无签字。骨科一病区1.死亡讨论记录本有护士长参与，但无意见，会议记录格式不正确；2.医疗交接班记录部分未签字，医护交接班部分不相符；3.现场考核：十五项核心制度：白东熤回答正确。会诊制度：侯海斌回答正确；4. 病历检查：1）床号：加10床，冯玉琴，女，42岁，住院号：1033568，主管医师：栾延军。诊断：左股骨下段粉碎性骨折检查结果：1.首程无签字，病程无主管医师及二线签字。2.会诊单填写规范，输血治疗同意书无主管医师签字。骨科二病区1. 会诊本良好，业务学习记录本良好。医疗安全记录本：未记录参加人员，记录者未签名。月安全自查表未填写，月上级质控部门处罚情况及质量分析表未填写，会诊本、业务学习本良好，医疗安全记录本未记录参加人员且记录者未签名；2.交接班记录本上部分医师未签字，手术病人在医疗交接班本上无记录；3.现场考核：十五项核心制度：杜璠回答正确；4. 病历检查：新入院病历: 41床，曹勇，男，1033750，主管医师：张建华 诊断：腰3椎体骨折脱位；检查结果：病历书写及时，病程记录无主管医师、二线签字。38床，杜竹娥，女，1033748，主管医师：白小军 诊断：右股骨粗隆骨折术后；检查结果：病历书写及时，病程记录及时，但提前书写手术记录（电子病历拷贝）。术后病历： 加8床，张永利，男，1033323 诊断：腰1椎体骨折并脊髓损伤；检查结果：1.病程记录无主管医师、二线签字；2，入院告知书无上级医师签字；3.手术记录无上级医师签字，手术知情同意书无上级医师签字；4.抗生素4天未停。23床，雷凤翔，10313465，主管医师：白小军 诊断：颈5-6椎间盘突出；检查结果：1.输血治疗同意书无上级医师签字；2.首程记录无主管医师签字，病程记录无主管医师、二线签字；3.病历顺序混乱；4.手术安全核查表、手术评估表未签字。肛肠外科1.会议记录内容不全（无反馈意见），质控本记录不全。2交接班本部分未签字。3业务学习记录本缺乏2010年记录。4病历检查：姓名：任彩娥孩 年龄:11月 住院号：1033488检查结果：病程记录顺序放置不规范，查房后无二线签字。 手术风险评估表、手术安全检查表完整。5现场考核：十五项核心制度：首诊医师负责制度：白东昱 回答基本正确；查房制度：申连东 回答基本正确介入科1.交接班本二线未签字。2.病历检查：姓名：王维英 年龄：59岁 住院号：1033763 情况：病历书写规范，病程记录及时、完整。但病历有涂改。3.会议记录、业务学习记录本内容简单。死亡记录本缺乏护士长参与及意见。普外三病区1.医生交接班本签字及时，书写认真。2.病历检查：姓名：刘锦波 年龄：26岁 加5床 住院号：1032352 检查结果：病历书写规范，病程记录及时、完整，主管医生及二线签字及时。3.现场考核：十五项核心制度、首诊医师负责制度：李建回答流利。 4.八大本齐全，书写规范。产科一病区一、死亡记录本缺乏护士长参与及意见。二、病历检查：1、姓名：高慧 年龄：27岁 住院号：1033558 检查结果：病程记录及时、完整，但病历签字有涂改现象。 2、姓名：王晓会 年龄：26岁 住院号：1033540 检查结果：入院告知书无病人签字。三、会议、疑难、会诊记录本缺乏。四、现场考核：十五项核心制度、会诊制度：惠月红回答基本可以。产科二病区一、 质控本内容不全，无月小结。二、 医生交接班本签字不及时，书写潦草。三、 病历检查两份，书写较认真规范。现场考核：十五项核心制度回答基本可以。四、危急值本存在。五、八大本内容书写不规范。口腔科一、清创操作正确。二、个别医师未填写医疗交接班本。三、病历检查： 1、姓名:宋志华 年龄：58 7床 住院号：1032151检查结果：1、转科病历无原主管医师签字。 2、手术风险评估表、手术安全检查表规范。2、姓名：许志国 年龄：27 6床 诊断：额部伤口感染裂开 检查结果：首程、病程完整规范。四、八大本缺乏死亡、会议记录本，其余记录不完整。五、考核：十五项：张学武 正确骨二科一、医疗交接班本记录不全，部分无签字。二、考核：十五项核心制度：马星星回答基本正确 会诊制度：李长红回答不理想。 三、病历检查; 1、姓名：安成涛 年龄：57岁 55床 住院号：1033942检查结果：1、病程记录及时。 2、入院告知书上级医师未签字。四、八大本内容不规范。神经外科一病区1.八大本齐全，个别记录本不及时；2.交接班记录部分医师未签字，部分二线未签字；3.死亡记录讨论本无护士长讨论意见；4.现场考核：十五项核心制度：马剑回答基本正确；复合伤诊疗流程：赵开胜回答基本正确。5. 抽查病历2份：手术前讨论记录单，手术安全核查表和风险评估表未签字。神经外科二病区1.八大本齐全。会诊记录、感染记录本齐全，业务学习记录2010年齐全，质控记录本内容、月份记录都不全；2.交接班记录部分医师未签字及接班，部分二线未签字；3.死亡记录讨论本无护士长讨论意见；4.现场考核：十五项核心制度：唐韬回答基本正确；复合伤诊疗流程：白茫茫回答流畅。5. 抽查病历2份：三级手术 诊断：1. 颅内动脉瘤 2. 蛛网膜下腔出血 3.高血压三级危重病例讨论记录、手术前讨论记录单均未签字；手术安全核查表和风险评估表未评估。麻醉科1.八大本记录不齐全；2.交接班记录部分医师未签字，部分二线未签字；3.现场考核：十五项核心制度：陈铠回答基本正确；4.麻醉医师及巡回护士手术安全核查表和风险评估表签字不及时。皮肤科1.八大本记录不齐全；2.现场考核：十五项核心制度：韩晓红回答基本正确；胸外科：1.八大本齐全，书写规范；2.交接班记录规范；3.死亡记录讨论本齐全，记录规范；4.现场考核：十五项核心制度：刘虎回答基本正确；复合伤诊疗流程：王启回答基本正确。5. 抽查病历3份，书写及时规范。泌尿外科：1.质控本记录不全。2.交接