全院查房制度.doc

业务院长医疗质量查房制度 一、内容和方法 1.住院病历医疗质量(1) 业务院长医疗质量查房多则每周一次(固定周查房日)，少则每月查房一次(固定月查房日)；(2)每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主；(3)每次查房，抽查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科临时随机抽样，不宜过早与临床科商定；(4)住院病历医疗质量的考察内容如下：病历书写质量(以住院医师病例报告和病历为依据)；三级医师检诊质量(以主治医师和副主任或主任医师的病例分析和病历的病程记录为依据)；护理质量(以护理表格和病历医嘱单为依据)；合理用药和临床药学质量(与病历医嘱单和临床药学监测报告为依据)；院内感染控制情况(以病历有关记录为依据)；有无不良事件(以不良事件上报登记本为依据)；住院日控制(含一周确诊、诊疗计划天数)；医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)；病人是否满意(现场征询病人意见)。2.科室质量管理查看科主任医疗质量管理和持续改进工作手册，各种登记本。3.科室汇报(1)科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容：本周期内医疗指标完成情况；本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况；当前医疗质量管理存在的主要问题及主要原因分析；对有关科室及院级医疗质量管理问题的意见和建议。4. 预查报告：医疗、护理、院感预查报告5. 医疗质量综合评估医疗质量综合评估是业务院长医疗质量查房的一项重要内容，既要对每个病历医疗质量进行评估，又要根据科室汇报和预查报告进行综合评估。6.医疗质量持续改进业务院长每次医疗质量查房提出医疗质量持续改进方案，被查科室和各部门在业务院长医疗质量查房后按照医疗质量持续改进方案制订具体计划并由院级医疗质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。7.做好业务院长医疗质量查房记录(1)业务院长医疗质量查房记录是医院医疗质量管理的重要质量信息资料，也是考核业务院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据；(2)职能部门记录单格式如附表1，科室记录单如附表2。二、程序1.病房察看病人诊疗质量，具体程序是：(1)住院医师报告病历(背、查、问、讲)；(2)主治医师分析病历；(3)由副主任或主任医师作小结；(4)现场评估用表(病例诊疗质量现场评估表如附表3)。最少四人参加评估(院长、科主任、医务科科长、护理部主任、院感科科长)，可聘请老专家、教授为查房技术顾问，参加评估。2.科主任、护土长汇报工作3.预查报告(1)医务科预查项目报告；(2)护理部预查项目报告；(3)院感科预查项目报告；4. 综合评估5. 院长作查房结论，提出医疗质量持续改进 二一一年九月八日 附表1： 职能部门业务院长医疗质量查房记录科室查房日期院长签字参加人员 住 医院 疗病 质人 量 病例住院医师 查问讲主治医师 分析主任医师 小结评 估预 科查 室报 汇告 报预查报告摘要科室汇报摘要 综合评估医疗质量评估护理质量评估院内感染控制评 估院长查房医疗质量持续改进附表2: 科室业务院长医疗质量查房记录表时间 年 月 日 时 分至 时 分查房主题 参加人员（签名） 主要内容（科室负责人报告本科室情况，检查人员对科室情况检查评估、整改措施） 记录人： 整改措施落实情况： 记录人 日期： 年 月 日 附表3： 病例诊疗质量现场评估表病人姓名病例号住院医师项目内 容评 估（好中差）病例病历书写与病