利伐沙班片与常见抗凝药用法与区别 呕心整理!!!.ppt

利伐沙班片的用法简介 利伐沙班 是全球首个口服生物可利用的Xa因子抑制剂 由拜耳和强生合作开发 目前 拜瑞妥已获全球120多个国家批准 在2014年的全球销售超过21亿美元 2015年6月中国上市 Xa因子是一种丝氨酸蛋白酶 在凝血过程中起关键作用 一 作用机制直接抑制Xa因子 小分子抑制剂无需辅助因子特异性 竞争性 直接作用于Xa因子活性中心同时抑制游离的 结合的Xa因子抑制凝血酶的生成 作用于凝血级联反应的扩增阶段对凝血酶诱导的血小板聚集无直接作用 不影响初级止血功能 内皮损伤诱发血栓形成示意图 凝血酶是血管损伤 凝血及血小板激活的纽带 胶原 组织因子 凝血酶IIa 血小板激活 凝血酶原II ADP TXA2 凝血瀑布 血栓 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板聚集 凝血酶是凝血过程中的重要介质 可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集 组织因子 VIIa 利伐沙班 纤维蛋白原 IIa因子 凝血酶 纤维蛋白 II因子 凝血酶原 抑制Xa因子可以抑制凝血酶爆发式的生成 XIIa XIa Xa IXa 直接抑制Xa因子的优势 AdaptedfromWeitz Bates JThrombHaemost2005 不直接影响血小板聚集 抑制1单位Xa可抑制1000单位凝血酶生成 更高效 不影响已生成的凝血酶 对初级止血影响小 二 适应症 1 适应症 用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者 以预防静脉血栓形成 VTE 二 适应症 2 最新批准 2018年10月12日 美国食品药品监督管理局 FDA 批准拜耳利伐沙班2 5mg一天两次联合低剂量阿司匹林一天一次用于冠状动脉疾病或者症状性外周动脉疾病患者 以降低主要心血管事件 卒中 心血管死亡和心肌梗死 发生风险 美国FDA的批准是基于III期COMPASS临床试验数据 结果表明 与单独使用阿司匹林100mg一天一次相比 利伐沙班动脉剂量2 5mg一天两次加阿司匹林100mg一天一次能够显着降低冠状动脉疾病或外周动脉疾病患者的卒中 心血管死亡和心肌梗死的复合风险达24 相对风险降低 3 最新批准 2018年9月 欧洲委员会 EC 批准利伐沙班 2 5mg 每日两次 联合阿司匹林 75 100mg 每日一次 用于预防高危的冠心病或有症状的外周动脉疾病患者的血栓事件 二 适应症 未来适应症 全球临床研发计划 内科急症住院患者VTE预防 急性VTE的治疗及其二级预防 AF 房颤患者 脑卒中预防 ACS 急性冠脉综合症 的二级预防 USNationalInstitutesofHealth www clinicaltrials gov Accessed18December2007 PerzbornE etal H mostaseologie 2007 27 282 289 三 禁忌症 对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者有临床明显活动性出血的患者具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者孕妇及哺乳期妇女 禁用于哪些患者 利伐沙班片内含有乳糖 有罕见的遗传性半乳糖不耐受 Lapp乳糖酶缺乏或葡萄糖 半乳糖吸收不良问题的患者不能服用该药物 四 利伐沙班的用法用量 按照说明书 推荐剂量为口服10mg 每日1次 每次1片 如伤口已止血 首次用药时间应于手术后6 10小时之间进行 10mg 口服 一日一次 包装规格 10mg 片 5片 盒 疗程 髋关节大手术患者 5周 膝关节大手术患者 2周 五 使用疗程 国内权威指南对VTE预防的推荐 10 35 2009年 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 推荐 THR TKR术后抗凝药物预防性治疗时间最短10天 THR TKR术后凝血过程持续激活可达4周 术后VTE的危险性可持续3个月 抗凝药物预防性治疗时间可延长至35天 中华医学会骨科学分会 中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2009 29 6 602 604 THR 全髋关节置换术TKR 全膝关节置换术 天 国外权威指南对VTE预防的推荐 10 35 ACCP 美国胸科医师协会THR 全髋关节置换术TKR 全膝关节置换术 2008年ACCP第八版指南推荐 THR TKR术后抗凝药物预防性治疗时间应为10 35天 GeertsWH etal Chest 2008 133 381S 453S 美国胸科医师协会 ACCP 天 肝损害患者 肾损害患者 脊柱 硬膜外麻醉或穿刺患者 老年人 六 特殊人群中应如何使用 极端体重患者 轻度肝损害 ChildPughA类 的肝硬化患者使用利伐沙班无需调整剂量 Halabietal ISTH2007 拜瑞妥说明书 六 1 肝损害患者如何使用 中度肝损害 ChildPughB类 的肝硬化患者 如果不伴有凝血异常 可以谨慎使用 禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 六 2 老年人 极端体重 髋部骨折患者如何使用 极端体重患者使用 极端体重 120kg 患者 无需调整剂量 髋部骨折手术患者使用 暂不推荐在这些患者使用 老年患者使用 对老年患者 65岁 无需调整剂量 无需中断服用 六 3 脊柱 硬膜外麻醉或穿刺患者如何使用 脊柱 硬膜外麻醉 如果实施创伤性穿刺 给药需延迟24小时 1 不建议与 酮康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑HIV蛋白酶抑制剂 利托那韦 全身用药时合用 谨慎合用氟康唑 谨慎合用强效CYP3A4诱导剂 利福平苯妥英卡马西平苯巴比妥圣约翰草 六 4 不建议与利伐沙班联用或谨慎合用的药物 药物类型 给药途径 Alban EurJClinInvest 2005 35 suppl1 12 注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险 治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物 食物之间存在相互作用 注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林 注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林可能增加大出血风险 七 几种常用抗凝药物的比较 肝素钙与肝素钠作用相似 但肝素钙皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质 也不改变血管通透性 基本上克服了肝素钠皮下注射易致出血的副作用 抗凝药物发展趋势 单靶点 直接 口服方便 普通肝素 VKA 低分子肝素 Xa IIa 1 1ratio 依赖AT II VII IX X ProteinC S Xa IIa Xa IIa 依赖AT 新型抗凝药 均为单一作用靶点 AdaptedfromSpyropoulosAC ExpertOpinInvestigDrugs2007 16 431 40 AT 抗凝血酶 片剂 口服 肝素 低分子肝素 间接Xa因子抑制剂 无需注射 口服给药 相比传统抗凝药物 利伐沙班有哪些优势 根据情况调整剂量 无需调整剂量 固定剂量10mg 华法林普通肝素 常规凝血监测 无需监测 无需凝血功能监测 华法林普通肝素 受食物影响 不受食物影响 华法林 不受食物影响 VTE风险 出血危险 抗凝 VTE预防与出血风险之间的平衡 利伐沙班RECORDIII期系列临床研究全髋关节置换术和全膝关节置换术后VTE预防 全球12 734名患者 将利伐沙班10mg每日一次与依诺肝素进行了比较双盲双模拟 平行对照设计 全髋关节置换术利伐沙班10mg每日一次5周vs依诺肝素40mg每日一次5周 全髋关节置换术利伐沙班10mg每日一次5周vs依诺肝素40mg每日一次10 14天 随后给予安慰剂 全膝关节置换术利伐沙班10mg每日一次10 14天vs依诺肝素40mg每日一次10 14天 全膝关节置换术利伐沙班10mg每日一次10 14天vs依诺肝素30mg每日两次10 14天 4 2008年6月 2008年6月 n 4541 n 2509 n 2531 n 3149 延长疗程方案 北美方案 主要疗效终点 复合终点所有DVT 近端和 或远端 非致死性PE全因死亡 安全性终点 大出血临床相关的非大出血 2008年6月 欧洲方案 延长疗程方案vs短期疗程 2009年5月 RRR basedonrawincidences ARD with95 CI RECORD2 n 1733 RECORD1 n 3153 延长疗程预防优于短期预防 依诺肝素40mgod 2周81 869 发生率 9 3 全髋关节置换术利伐沙班更有效降低术后静脉血栓栓塞事件的发生率 总VTE 全膝关节置换术利伐沙班更有效降低术后静脉血栓栓塞事件的发生率 RECORD3 n 1702 RECORD4 n 1924 总VTE 利伐沙班大出血事件发生率与依诺肝素相当 0 3 利伐沙班10mgod6 2209 0 1 依诺肝素40mgod2 2224 p NS 0 1 延长疗程利伐沙班1 1228 0 1 短期疗程依诺肝素 安慰剂1 1229 0 1 2 3 发生率 0 6 利伐沙班10mgod7 1220 0 5 依诺肝素40mgod6 1239 p NS 发生率 0 1 2 3 p NS 0 7 利伐沙班10mgod10 1526 0 3 依诺肝素30mgbid4 1508 p NS 利伐沙班非大出血事件发生率与依诺肝素相当 6 0 利伐沙班10mgod133 2209 5 9 依诺肝素40mgod131 2224 0 2 4 6 8 10 12 延长疗程利伐沙班81 1228 短期疗程依诺肝素 安慰剂68 1229 6 6 5 5 发生率 10 5 9 4 利伐沙班10mgod160 1526 依诺肝素30mgbid142 1508 0 2 4 6 8 10 12 4 9 4 8 利伐沙班10mgod60 1220 依诺肝素40mgod60 1239 发生率 p NS p NS p NS p NS 无需注射 口服 不受食物影响 无需常规凝血功能监测 起效快服用后2 4小时达到最大浓度 特点 利伐沙班特点小结 无需调整剂量10mg 一日一次 生物利用度高80 100 预防TKR或THR术后VTE的疗效显著优于依诺肝素 安全性与依诺肝素相当 附 重视血栓性疾病的综合防治 1 死亡率高 据统计 全美因VTE造成的相关死亡每年超过29 6万例 未经预防的情况下 THR TKR术后DVT的发生率高达40 60 2 常有纠纷 一 领导重视二 入院评估 1 预防DVT首先正确评估病人 评估对象 手术前后 各种卧床病人 评估内容 1 询问患者的健康史 既往有无疾病 手术等诱因2 评估测量双下肢大 小腿同一部位周径 了解患肢色泽 温度 感觉 脉搏强度 了解有无肺栓塞症状