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表A.0.2-2 监 理 业 务 联 系（通知）单 监B02 年 月 日工程名称 编号附文联系事由 关于相关节点工期要求主报（送）单位监理签名抄送（报）单位总监签名内容： 主受文单位签署意见： 表A.0.2-5备 忘 录监B05工程名称： 编号： 事由致 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 抄报：抄送：统监表C04备 忘 录工程名称： 2002 年 月 日 归档编号： 致 ： ： 事由：内容： 监理工程师： 2002 年 月 日附注：本表格适用没有专用表格，又必须书面请示、报告、批复、指示、 通知有关部门和个人。辽统监表A9 归档编号：材料/构配件/设备报验表工程名称：坞区分段制作场地工程 第（ ）号承包单位大连三川建筑股份有限公司监理单位大连港口建设监理有限公司致 （项目监理机构） 材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现讲质量证明文件及自检结果报上，拟用于下列部位：请予以审核。附件：数量清单 质量证明文件 自检结果：合格项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A3 归档编号：分包单位资格报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 .（项目监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附件：分包单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料。 分包单位业绩材料分包工程名称（部位） 工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程 合 计 项目经理（签字）： 年 月 日 审查意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日 审核结论： 同意。 另行选择。总监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。 表A.0.1-25工程保修终止证书监A25编号： 年 月 日工程编号建设单位：工程名称施工单位：工程地点合同 交工日期实际 交工日期合同保修 终止日期实际保修 中止日期合同保修价款实际保修价款保修期工 程内容质量缺陷 修复鉴定试车记录保修终止 验收鉴定 意见施工单位主管施工负责人施工单位公章监理单位总监监理工程师监理单位公章建设单位主管代表建设单位公章辽统监表A4 归档编号：工程报验审核表工程名称：辽宁有色基础工程公司 第（ ）号承包单位监理单位致 （项目监理单位）按合同和规范要求，我方已完成 工作，请予以检验。 附件： 项目经理（签字）： 2004 年 6月 24日 审查意见：审查结论： 符合要求 不符合要求专业监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。 辽统监表A11 归档编号 工程变更报审表工程名称： 第（01）号提出单位监理单位致 （项目监理机构）由于 原因，兹提出 工程做下列变更（内容见附件），请审批。附： 提出单位代表人（签字）： 年 月 日审查意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 建设单位意见：建设单位代表（签字）： 年 月 日本表由提出单位填写，一式四份，经项目监理机构审核后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A11 归档编号工程变更报审表工程名称： 第（01）号提出单位监理单位大连港口建设监理公司致 大连港口建设监理公司 （项目监理机构）由于 原因，兹提出 工程做下列变更（内容见附件），请审批。附： 提出单位代表人（签字）： 年 月 日审查意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 建设单位意见：建设单位代表（签字）： 年 月 日本表由提出单位填写，一式四份，经项目监理机构审核后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A5 归档编号： 工程进度款支付申请表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 (项目监理单位)我方已完成了 工作，根据合同的规定，建设单位应于 年 月 日前支付该项工程进度款(大写) ，现报上申请表，请予以审查并开具工程进度款支付证书。附件：、1、工程量清单 2、计算方法：项目经理（签字）： 2004 年6月22日 工程预付/进度款支付申请于 年 月 日收到。项目监理机构签收人： 年 月 日本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。 辽统监表A10 归档编号 工程竣工验收报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 （项目监理机构）根据合同规定，我方已完成 工程承包合同内容和设计变更项目，并自检符合要求，申请组织竣工验收。附件：单位工程竣工验收申请报告 其他有关资料项目经理（签字）： 年 月 日 审核意见：总监理工程师（签字）： 年 月 日建设单位意见：建设单位代表（签字）： 年 月 日本表由承包单位填写，一式四份，承包单位、建设单位各一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A1 归档编号 工程开工报审表工程名称： 第（ ）号 承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。附件：开工报告 证明文件项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 审批结论： 同意。 不同意。总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构受存三份。辽统监表A6 归档编号：工程临时/最终延期审批表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 .（承包单位）根据合同条款 ，条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时/最终同意工期延长 日历天。时竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请人方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：总监理工程师（签字）： 年 月 日 承包单位签收人： 年 月 日 本表由项目监理机构填写，一式四份，经承包单位签收后，报建设单位一份，承包单位收存一份，项目监理机构留存二份。 辽统监表A6 归档编号：工程临时/最终延期申请表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 （项目监理单位）根据合同的规定，由于 原因，我方申请工程最终延期，请予以批准。附件：合同竣工日期：2004、6、2申请延长竣工日期：2004年6月15日 项目经理（签字）： 2004 年4 月23 日 工程临时/最终延期申请于 年 月 日收到。监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，报建设单位一份，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。 归档编号：C1-6工程洽商记录（技术核定联系单）工程名称提出单位问题性质建设单位意见：签字（公章）：年 月 日设计单位意见：签字（公章）：年 月 日施工单位意见：签字（公章）：年 月 日监理单位意见：签字（公章）：年 月 日第1页（共1页） 辽统监表A8 归档编号： 工程索赔申请书工程名称： 第（ ）号索 赔单 位监 理单 位致 （项目监理单位）根据合同条款 的规定，由于 的原因，我方要求索赔人民币金额（大写） ，工期 天，请予以审批。 索赔的理由及经过：附：索赔报告 份 页 证明材料 份 页索赔单位负责人（签字）： 年 月 日监理机构签收人： 年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存二份。辽统监表B5 归档编号： 工程索赔审批表工程名称： 第（ ）号索 赔单 位监 理单 位致 （索赔单位）根据 合同 的规定，你方提出的 工程索赔申请（第 号），索赔金额（大写） 元。工期 天。经审核评估： 补充索赔理由和证据 不同意此项索赔 同意此项索赔，金额为（大写） 元，工期 天同意/不同意索赔的理由：附件：索赔计算书 证明材料总监理工程师（签字）： 年 月 日被索赔单位签收意见：被索赔单位负责人（签字）： 年 月 日本表由项目监理机构填写，一式四份，经总监理工程师、被索赔人签收后，索赔预备索赔单位各一份，项目监理单位留存二份。辽统监表A7 归档编号： 工程索赔意向通知书工程名称： 第（ ）号索 赔单 位监 理单 位致 （项目监理单位）现对以上事项提出索赔。索赔单位负责人（签字）： 年 月 日项目监理机构签收人： 年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存二份。 表A.0.2-1 工 程 停 工 通 知 单 监B01工程名称： 编号： 承包人： 工程， 部位，由于 原因，现通知你截止于 年 月 日 时，对 暂时停工。 总监理工程师： 日期： 签收意见： 签收单位： 项目负责人： 日期： 抄报：抄送：本表由监理机构填写，一式三份，业主、承包人和监理各一份。辽统监表B3 归档编号： 工程预付/进度款支付证书工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 (建设单位)根据合同的规定，经审核承包单位的申请和报表，并扣除有关款项，同意本期应支付工程预付/进度款为（大写） 元，请按合同规定及时付款。其中：1。承包单位申报款为：2经审核承包单位应得款为：3本期应扣款为：4本期应付款为：附件：1。承包单位的工程付款申请表及附件 2项目监理机构审查记录总监理工程师（签字）： 年 月 日 审批意见：建设单位代表（签字）： 年 月 日本表由项目监理机构填写，一式三份，承包单位留存一份，项目监理机构留存二份。 辽统监表A6 归档编号：工程临时/最终延期申请表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 （承包单位）由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好工作：要求内容： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 工程第（ ）号暂停令于 年 月 日收到。承包单位签收人： 年 月 日 本表由项目监理机构填写，一式四份，经承包单位签收后，承包单位留存一份，项目监理机构留存三份。 辽统监表A1 归档编号： 工程质量保修前期工作审批表 工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 （项目监理机构） 工程已竣工，现报上保修组织（工作）方案，请对保修范围、内容、期限、保修承诺及联系方式进行核查。附：保修组织（工作）方案 工程质量保修书 住宅质量保证书 住宅使用说明书项目经理（签字）： 年 月 日审核意见：审核结论: 同意 补充内容 重新编制总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构留存三份。辽统监表C1 归档编号： 工程质量核验统计表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位分部工程名称分项工程名称分项工程评定等级分部工程评定等级承包单为自检等级监理机构核验等级承包单位自检等级监理机构核验等级分项工程优良品率%监理工程师： 年 月 日本表由项目监理机构填写，一式一份并自存。 表A.0.2-3 会议记录监B03工程名称： 编号： 分部工程主持人会议地点会议日期会议主要议题：签到者工作单位职务联系地址电话本表一式多份，参加会议单位各一份，表后附会议记录内容。辽统监表B1 归档编号： 监理工程师通知书工程名称：大连30万吨级原油码头消防工程 第（ ）号承包单位大连中行建设有限公司监理单位大连港口建设监理公司致：大连中行建设有限公司 事由：消防泵房内设备未及时进场 。内容： 总监理工程师（签字）： 2012 年 6 月 4 日签收人： 年 月 日本表由项目监理机构填写，份数依据具体情况决定，项目监理机构留存三份。 表A.0.2-2 监 理 业 务 联 系（通知）单 监B02 2002年3月7日工程名称 编号 附文联系事由 主报（送）单位监理签名抄送（报）单位总监签名内容：主受文单位签署意见：辽统监表B6 归档编号： 建设工程咨询要求工程名称： 第（ ）号咨询单位监理单位致 （咨询单位）咨询要求：建设单位代表（签字）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 年 月 日咨询单位签收人： 年 月 日本表由监理机构填写，一式三份，咨询单位一份，项目监理机构存档二份。辽统监表A16 归档编号： 解除工程质量缺陷责任书工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 （项目监理机构）根据合同规定，我方已完成了 工程， 的质量保修工作，请求解除工程质量缺陷责任。附:工程质量保修回访纪录（该纪录能够证明至合同规定的保修期满时，工程不存在质量缺陷，达到用户满意。）项目经理（签字）： 年 月 日致 （承包单位）你方已按合同要求完成了 工程 的质量保修工作，从即日起解除你方对 工程 的质量缺陷责任。总监理工程师（签字）： 年 月 日建设单位意见建设单位代表（签字）： 年 月 日本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构、建设单位审批后，承包单位留存一份，项目监理机构留存三份。辽统监表A12 归档编号 施工测量放线报验表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位大连港口建设监理公司致 大连港口建设监理公司 （项目监理机构）根据合同约定，我方已完成（部位） 的测量放线，经自检合格，请予查验。附件： 测量员（签字）： 验线人（签字）：项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：审查结论： 合格 纠错后重报专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A-13 归档编号:施工进度计划报审表工程名称: 第（ ）号承包单位 监理单位大连港口建设监理公司致 大连港口建设监理公司 （项目监理机构）现报上 工程施工进度计划，请予审批。附件：施工进度计划 项目经理（签字）： 年 月 日审批意见：审查结论： 同意 修改后重报 重新编报总监理工程师（签字） 年 月 日本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A-2 归档编号:施工组织设计(方案)报审表工程名称: 第（ ）号承包单位监理单位致 （项目监理机构）我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程的施工组织设计(方案)的编制,并经我单位技术负责人审查批准,请予以审查。附件：施工组织设计（说明、图表） 项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核结论：同意 修改后重报 不同意总监理工程师（签字）