鲁山县让河乡门诊基金统筹补偿办法.doc

鲁山县让河卫生院新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案 为进一步发展完善新型农村合作医疗制度，扩大新农合受益面，提高新农合基金使用效率和参合农民受益水平，根据河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行）（豫卫农20095号）精神，结合我乡实际，制定本方案。1、 基本原则1、以收定支，保障适度。我乡门诊统筹的范围是参合农民普通门诊费用。门诊统筹补偿水平依当年新农合筹资水平而定，确保收支平衡。2、总额控制，统一管理。门诊统筹基金按当年新农合基金的25%确定。以村为单位按农业参合人口分配资金，按村级65%、乡级30%、风险金5%的比例分配使用，对乡，村门诊统筹基金实行“总额控制、包干使用、超支不补”；对病人实行“按比例补偿，单日限额，年度封顶”的管理办法。全乡门诊统筹指标由乡农合办统一管理。3、合理定点。本次开展门诊统筹的定点医疗单位由乡卫生院和村级新农合门诊统筹定点医疗服务机构。4、简化程序，方便农民。我县门诊统筹实行村级定点医疗机构当即减免，乡卫生院垫付补助资金后凭票报销，定期与县农合办结算的办法进行管理。二、门诊费用的补偿比例与额度1、门诊统筹补偿不设起付线。参合农民在乡村级两定点医疗机构门诊统一补偿30%。2、分月向各村定点门诊和乡卫生院门诊拨付。村定点门诊年度使用指标有结余的可滚存结转到该村下年度使用，超支不补，门诊统筹定点医疗机构不得以任何理由停止参合农民门诊补偿兑付。确因特殊原因需动用本乡风险金的，由乡管委会向县合管办申报。3、以户为单位年度封顶。参合农民门诊统筹年度补偿个人封顶线60元，家庭成员共享。达封顶线额度后门诊就诊费用全额自付。乡定点服务机构日门诊补偿限额12元/人，村级定点服务机构日门诊补偿限额6元/人。三、门诊统筹补偿范围与结算程序1、门诊统筹基金只是用于参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊费用补偿。2、补偿范围包括在乡级定点医疗机构和村级定点医疗机构按照河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（乡级）、河南省乡村医生基本用药目录用药发生的药品费用、门诊常规治疗费及乡镇卫生院常规检查费用。3、严格控制目录外用药及诊疗项目。原则上，乡级门诊统筹定点医疗机构不得使用河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（乡级）以外的药品、新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录以外的诊疗项目；村级门诊统筹定点医疗机构不得使用河南省乡村医生基本用药目录以外的药品。对使用目录外的药品、超出门诊报销范围的服务项目以及违规收费、药品价格不执行统一限价而造成的不合理费用，基金均不予支付。4、在本村定点卫生服务机构、本乡镇卫生院之外的医疗机构所发生的门诊医疗费用不予报销。5、理疗费、与疾病无关的诊疗费和药品费用不予报销。补偿审核以主诉登记为依据。6、各定点医疗机构接诊门诊病人，必须填写门诊登记本和门诊统筹补偿登记表，必须使用门诊统筹专用二联处方，必须及时在农合证上填写门诊统筹补偿记录，得到补偿的门诊患者必须在门诊补偿登记表和专用处方上签名，并留下住址和联系电话，不准代签。7、参合农民在村级定点服务机构就诊按实际费用直接在处方上计补。在乡卫生院门诊就诊支付与补偿分别进行，不准在收费室互相递减。8、村级定点卫生所、乡镇合管办必须建立合作医疗门诊补偿台帐，将参合人员门诊补偿信息及时录入电脑。做到合作医疗门诊补偿登记表、合作医疗证、处方、合作门诊补偿台帐四对照。9、门诊统筹实行先垫付后结算制。村卫生所每月报账带五种资料：一是门诊就诊登记本；二是就诊专用处方（第二联）；三是补偿登记表；四是补偿汇总表；五是本所门诊统筹补偿台帐。乡镇合管办每月报账带七种资料：一是门诊就诊登记本；二是新农合门诊专用处方（第二联）；三是补偿登记表；四是补偿登记汇总表；五是本乡镇审核汇总表；六是本县镇门诊统筹补偿台帐；七是当月本乡镇门诊补偿电子表格。10、乡镇合管办每月收到县合管办门诊补偿费用后及时向各村卫生所发放。以银行汇款方式打入各村定点门诊账户。四、门诊统筹的监督与管理1、门诊统筹定点医疗机构，采取医疗机构自愿申报、县农合办考核评估、县管委办审批发证的办法确定医疗机构的门诊统筹定点资格，并由县农合办与定点医疗机构签订门诊统筹定点服务协议，参合农民在非定点医疗机构发生的门诊费用不予报销。2、乡合管办按规定对村定点卫生所进行资格审查和管理，签订责任书，明确各项工作职责。3、乡合管办成立监管巡查小组，对门诊统筹基金使用情况、定点医疗机构门诊费用补助情况及诊疗服务情况进行检查，要求每天至少抽查三分之一的定点门诊，发现问题及时处理，并向县合管办报告。4、乡合管办每月公示本乡合作医疗门诊费用补偿情况，接受群众监督。乡合管办建立举报投诉制度，对外公布投诉电话，对投诉事项及时调查处理。5、定点医疗机构在接诊合作医疗患者时，必须坚持“先验证，后补偿”的原则，严格身份核查，杜绝参合人员伪造凭证骗取合作医疗资金现象的发生。6、医务人员要遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理收费的原则，严禁开大处方。7、乡合管办设专人负责本乡门诊统筹工作，做到管理规范，运行平稳。8、对定点医疗机构实行动态管理，对弄虚作假骗取或变相骗取门诊统筹基金的，取消定点资格；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证，触犯法律的，移送司法机关依法追究刑事责任。9、乡合管办要加强门诊统筹基金的监管，实行村级包干，超支部分由卫生院和发生透支的村卫生所各承担50%的比例分摊。10、乡合管办按月拨付各定点门诊统筹基金，原则上各村每月补助资金不得超过本村全年门诊统筹资金的月平均数。当补助资金小于每月平均数时，按所报补助资金总数拨付；大于每月平均数时，按每月平均数拨付。五、门诊基金的分配方案预算1、分配原则：以村为单位按农业参合人口分配资金，每人按37.50元的标准（150元25）分配，按村定点所占65，卫生院占30，风险金5的比例分配使用。2、有两个或两个以上定点门诊的村，由达标的标准化村卫生室为主负责建账与乡合管办结算，其他卫生所可以正常按规定使用门诊统筹，所发生费用由负责所代为报账记账。一旦超支，则由乡卫生院负担超支部分的50，各定点村门诊共担50。3、让河乡门诊基金分配预算表（附后）六、以往家庭账户基金的使用2010年以前家庭账户结余基金，仍按“家庭门诊账户”模式就诊补偿。七 、本办法自2010年1月1日起开始施行。八、本办法由乡新型农村合作医疗管理委员会负责解释 二00九年十一月三日让河乡门诊统筹基金分配预算表村名称各村参合人数（人）分配指标备注卫生院353473976534风险金3534766271.5让东村2469601812方山村54713333头道庙村221654015赵楼村136333223陈圪垱村84720646碱场村122829933老东村89921913红岗村152837245赊购村139634028江寨村90021938北沟村93222718让西村210951407陈楼村200448848石佛寺村303974076稻谷田村7217