手术部位感染的预防

手术部位感染的预防 广东省人民医院药学部 罗宇芬 切口的分类与 SSI 感染类型 外科手术部位感染的危险因素 外科手术部位感染预防的措施 外科手术部位感染预防的实例 手术 部 位 感染包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染，是位居第 2的常见医院感染。 大约 2%-5%非腹部清洁手术 (如 :胸外手术、整形外手术等 ) 20%腹部手术患者会发生手术部位感染。 美国疾病控制中心 (CDC)估计，美国每年发生约 50万例手术部位感染。 发生手术部位感染者较未发生感染的患者留住重症监护病房时间增加 60%,需再次住院治疗的可能性增加 5倍，死亡的危险性增加 2倍，治疗费用亦显著增加。 载自 抗感染药物在外科领域的预防性应用指南 (美国 ) 切口的分类与 SSI 感染类型 切口的分类 类型 标准 清洁切口 手术未进入感染炎症区 ， 未进入呼吸 、 消化及泌尿生殖道 ， 以及闭合 性创伤手术符合上述条件者。 清洁 -污染切口 手术进入呼吸 、 消化或泌尿生殖道但无明显污染 。 例如无感染且顺利 完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。 污染切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性感染炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显污染 (如开胸心脏按压 ） 者 。 污秽 -感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。 外科手术部位感染（ SSI）的定义 切口浅部组织的 SSI 感染发生在手术后 30 天以内，仅涉及切口的皮肤或皮下组织，并符合下列条件之一： 1、切口浅层组织有化脓性液体。 2、 从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。 3、至少有下列感染的症状或体征之一：疼痛、触痛、局部肿胀、发红、发热和外科医生将切口浅层组织打开（切口细菌培养阴性则除外）。 4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口浅层组织的 SSI。 不列入切口浅层组织的 SSI 针眼处脓肿 （ 仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物 ） 。 外阴切开术或新生儿包皮环切术部位感染 。 感染的烧伤创面 。 延伸至筋膜或肌层的切口 SSI。 切口深部组织的 SSI 感染发生在手术后 30 天以内 （ 无植入物 ） 或 1 年以内（ 有植入物 ） ， 感染与外科手术有关 ， 以及感染涉及到切口的深部软组织 （ 如筋膜和肌层 ） 。 并符合下列条件之一： 1、 从切口深部引流出脓液但不是来自器官 /腔隙部分 。 2、 切口深部组织自行裂开或由外科医生打开 。 同时病人具有下列症状或体征之一：发热 （ 38 ） ；局部疼痛或肿胀 （ 细菌培养阴性则除外 ） 。 3、 经直接检查 、 再次手术 、 病理学或影像学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据 。 4、 外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口深部组织的 SSI。 器官 /腔隙 SSI 感染发生在手术 30 天内 （ 无植入物 ） 或发生在 1 年内（ 有植入物 ） ， 且感染与手术有关 。 除切口以外的任何解剖部位 ， 只要是手术操作过或打开过 ， 同时符合下列条件之一： 1、 另行戳口放置于器官 /腔隙的引流管中有化脓性引流物 。 2、 从器官 /腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌 。 3、 经直接检查 ， 再次手术 、 病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的其它证据 。 4、 外科医生或会诊的内科主治医生诊断为器官腔隙SSI。 外科手术部位感染的危险因素 SSI的病原菌 口咽部手术 :草绿色链球菌及厌氧菌 ; 心脏、脑外科手术后伤口感染 :金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌 ; 脑脊液分流术 :可能有类白喉棒状杆菌 ; 胸外科手术 :金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌 ; 泌尿外科手术 :革兰阴性杆菌。 SSI的病原菌 骨科手术 :葡萄球菌属、产气英膜杆菌等 ; 头颈部手术 :金葡菌、消化链球菌等； 耳鼻喉科手术：葡萄球菌属、链球菌属和厌氧菌。 妇产科手术：大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、消化球菌、肠球菌属等的继发感染或混合感染。 因此， 进行 SSI的经验性治疗时，应根据感染部位考虑可能的病原体。 SSI 的危险因素 切口种类 切口种类SSI发生的危险度 清洁切口 1.5% 4.2% 清洁 -污染切口 4 h的手术与 39 为高热。 稽留热：持续高热， 24小时内的体温差不超过 1 ，一般上午较低，下午较高，提示体内存在严重的化脓性感染 (Sepsis)。 弛张热：持续高热， 24小时体温差超过 1.5 以上，表明不但存在局部感染，而且可能已发展为全身性感染。 复发热：发热恢复正常一段时间以后，又逐渐升高，表明已有的感染未完全控制，停用抗生素或正在使用的抗生素失效，感染又有所发展。 手术病人发热 手术后病人一般均有数日发热，无菌手术也不例外。发热的程度和持续的天数和手术的大小有关。 手术不可避免地造成组织损伤和出血，机体出现炎性反应以及损伤组织分解产物和积血的吸收，导致体温升高，属于创伤引起的全身炎性反应综合征，并无细菌参与。 单核一吞噬细胞系统在炎性反应中所产生的细胞因子作为内生性致热原，使体温升高。 手术病人发热 体温升高的特点是术后 l 3天体温开始上升，上升的幅度除受手术大小和损伤轻重的影响外，还和病人自身的反应能力有关。一般不会太高，多不超过 39 ，通过 3 5天即逐渐下降至正常 大手术后如果没有发热，反而表明病人体质衰弱，反应能力低下，不一定是好现象。 术后数日体温升高，应视为正常反应。大约 l周左右即可降至正常。 手术病人发热 围手术期： 术后 6小时即出现体温升高，如果手术比较顺利，无大量渗血或出血，也无严重污染，有可能与术中一些降低体温的因素有关，如术中未注意保暖而采取降温措施，术后环境温度较高，病人的体温急剧回升，出现中度发热甚至高热，但不足为虑，必要时给 予适当的降温措施，使体温较快地恢复至正常水平。 手术病人发热 术后一周左右体温已降至正常或接近正常，而后又逐渐上升，且无下降的趋势，呈稽留热的体温曲线，首先应考虑切口是否发生感染，特别应注意有无切口深部 感染。 手术病人发热 术后第二天即出现高热，腹腔内感染的可能性不大，伴有化脓性感染的复杂胆道手术应考虑胆道损伤引起全身性感染的可能。 采用气管内插管麻醉，施行上腹部大手术的老年人，应排除肺部并发症，主要是肺不张。 下部肠道内含有多种细菌，其中包括大量厌氧菌，偶尔可发生特殊的伤口感染，如产气荚膜杆菌引起的切口气性坏疽，发病急剧，术后第二天即可出现高热及全身性感染中毒症状，伤口高度肿胀，溢液奇臭，皮下及深部筋膜和肌肉大片坏死，如果是产气菌感染，皮下及组织间隙有大量气体存在。 手术病人发热 术后 3 4天体温继续升高，应注意有无肺炎。有导尿史及留置尿管的病人，还应排除泌尿系感染，老年男性合并前列腺增生排尿不畅者尤应注意。 术后 4 5天体温逐渐升高，如果是腹部污染或感染手术，应考虑是否有腹腔内感染，上腹部手术注意膈下感染，还应注意有无反应性胸腔积液继发的感染。下腹部手术应注意盆腔脓肿。 术后一周后体温不下降至正常，甚至有再次上升的趋势，应注意发生消化道漏的可能。 血细胞沉降率 与感染 正常值：男性 0-15mm/h，女性 0-20mm/h。 急性细菌性炎症时，血中急性期反应物质迅速增多，包括 1抗胰蛋白酶、 2巨球蛋白、 C反应蛋白、转铁蛋白、纤维蛋白原等。这些物质均能在不同程度上促进红细胞聚集，故在炎症发生后 2-3天即可见血沉增快。 组织损伤及坏死：较大范围的组织损伤或大手术，可导致血沉增快，如无并发症，一般在 2-3周可恢复正常。 心脏外科手术感染的危险因素调查 研究对象 2007年心脏外科住院手术的 1150例患者。 年龄：从 12岁到 80岁分布，平均年龄是 45岁； 性别：男性 618例占 53.7%，女性 532例占 46.3%； 手术类型：换瓣术 642例 (55.8%),修补术 205例（ 17.8% ） ,搭桥 193例 (16.8%).其他 110例(9.6%)。 感染诊断标准 院内感染诊断依据国家卫生部颁发的医院感染诊断标准 。 统计指标与方法 查阅出院病历，进行分类汇总和采用 SPSS11.0进行多因素分析 (logistic回归 )。 白细胞计算，高血糖，体温，呼吸机时间，导尿管时间 ,出血量，手术时间，年龄，性别，出血量以及体外循环。 感染率及细菌分布 感染的部位 呼吸道感染 血液感染 切口感染 泌尿道感染 其他 感染的例数 28 11 5 3 18 感染的比例 43% 16.9% 7.7% 4.62% 27.7% 分离的细菌株数 感染的例数（占总株数比例）白色念珠菌 9（11.84%）金色葡萄球菌 8（10.53%）光滑念珠菌 6（7.90%）溶血性葡萄球菌 5（6.60%）肺炎克雷白菌 5（6.60%）表面葡萄球菌 5（6.60%）铜绿假单孢菌 5（6.60%）鲍曼氏不动杆菌 4（5.30%）嗜麦芽窄食假单孢菌 3（3.95%）热带念珠菌 3（3.95%）克柔念珠菌 2（2.60%）屎肠球菌 1（1.32%）杰克棒状杆菌 1（1.32%）粪肠球菌 1（1.32%）其他 18（23.68%）多因素的 logistic分析 例数 感染例数 感染率 OR O R 9 5 % C I男 618 25 4. 05% 1. 683 0. 852- 3- 324女 532 13 2. 44% 60 944 23 2. 44% 60 206 15 7. 20% 3. 145 1. 611- 6- 139 7. 1 1035 26 2. 51% 7. 1 115 12 10. 40% 4. 521 2. 215- 9. 228 4h 627 9 1. 44% 4h 493 29 5. 88% 4. 039 1. 894- 8. 613手术时间因素性别年龄高血糖例数 感染例数 感染率 OR O R 9 5 % C I 500m l 1071 28 0. 26% 500m l 79 10 12. 66% 5. 399 2. 520- 11. 567 39 1032 27 2. 62% 39 118 11 9. 32% 3. 827 1. 846- 7. 9312 万 616 18 2. 92% 2 万 534 20 3. 75% 1. 293 0. 676- 2. 470 24h 984 21 2. 13% 24h 166 17 10. 24% 5. 615 2. 892- 10. 902 7d 1029 18 1. 75% 7d 101 20 19. 80% 11. 12 5. 698- 21. 71体外循环 952 32 3. 36% 1. 113 0. 459- 2. 699非体外循环 198 6 3. 03%导尿管时间体外循环因素出血量体温白细胞呼吸机整形外科巨大肿物切除术实例 女 36y 因 “ 发现背部、右臀部巨大型肿物 24年 ” 收入院。 患者于 24年前发现颈部、背部、臀部散在性肿物，均为 1 2cm、肿物有蒂，身有咖啡样色斑，一直未作系统治疗。后背部及右臀部肿物逐渐增加，约脸盆大小， 1999年曾到中医学院行 “ 臀部肿物切除术 ” 术中因大量出血，而未完全切除，伤口愈合后出院，但肿物继续增大，至今背部肿物约脸盆大小，右臀部肿物约浴盆大小。 入院诊断： 1、 全身多处神经纤维瘤病 ， 2、 G-6PD缺乏症 ， 3、附件囊肿。 2007/12/04 行 “ 全身多发性软质纤维瘤切除术 ” 。 手术时间：约 9小时 。 术中出血： 17000ml（ 回输 13000ml） 切除后的肿物大小： 135*54*32cm 切除后的肿物重量： 44.93kg 手术预防用抗生素：头孢呋辛钠 （ 西力欣 ） 1.5g。 术后抗生素：头孢呋辛钠 （ 西力欣 ） 1.5g bid 12.412.9 哌拉西林 /舒巴坦 1.5g bid 12.1812.24 甲硝唑 0.5g qd 12.1812.24 头孢曲松 （ 罗氏芬 ） 1g qd 1.21.9 左氧氟沙星 0.3g qd 1.21.9 体温 日期 术前1 天 术后1 天 术后2 天 术后3 天 术后6 天 术后7 天 术后1 3 天 术后2 2 天体温（） 36.8 38.4 38.4 37.2 38 37.8 37.2 37其他相关指标 术前 5 天 术后 1 天 术后 3 天 术后 6 天 术后 15 天 术后 26 天W B C ( 3 . 5 1 0 . 0 * 1 0 9 / L ) 5.12 11.55 16.45 17.85 12.76 8.88N E U T% （ 0 . 5 0 . 7 5 ） 0.68 0.895 0.829 0.829 0.833 0.805NEUT#(1.7