河北省北方学院第二附属医院医疗缺陷处罚标准及考评执行表(13项).doc

河北省北方学院第二附属医院重度医疗（病历书写）缺陷处罚标准及考评执行表（一）被检时间： 年 月 日 缺陷内容病历等级扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明1、主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗抢救；乙级52、病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；乙级53、死亡病例无死亡抢救、死亡讨论等记录；乙级34、缺病历首页、住院病例、出院记录、病程记录之一项乙级55、手术患者无术前谈话签字记录、术前讨论记录、麻醉记录、术后病程记录、术后医嘱之一项乙级106、去器官手术、首次开展的重大手术，无患者家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。乙级57、在病历中模仿他人或代替他人签名。乙级38、缺整页病历造成病例不完整乙级39、缺有创检查治疗同意书乙级510、缺手术同意书、麻醉同意书或患者签名乙级511、血型书写错误乙级512、缺出院记录、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印乙级513、缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级514、传染病漏报乙级5说明：1、本部分所列缺陷均指未造成后果的记录。2、如因记录不全面，造成纠纷的予以双倍扣分。3、导致院方赔偿的由医院质量管理委员会讨论后决定处理方案。河北省北方学院第二附属医院中度医疗（病历书写）缺陷处罚标准及考评执行表（二）被检时间： 年 月 日缺陷内容等级扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明1、既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项32、住院三天内或手术前无上级医师查房意见33、新入院患者及手术后三天无连续病程记录34、首次病程记录无诊断依据和诊疗计划35、缺少专科情况记录46、转科患者无转科及接收记录37、会诊单和各种检查单有缺失48、缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项39、病危患者未及时下病危或过早停病危医嘱310病程记录中重要的病情变化、治疗措施未记录411、病程中未记录更改重要医嘱的理由312、缺少侵袭性操作的记录313、疑难病例中缺少主任医师或副主任医师以上人员查房记录314、自动出院患者、放弃抢救患者缺少近亲属意见及签名4说明1、 未记录药物过敏史，或漏开药敏试验，而导致误用过敏药但尚未造成严重后果的。扣5分2、 申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检漏检者，尚未造成不良后果者。扣5分上述也均作为中度缺陷予以扣分。河北省北方学院第二附属医院轻度医疗（病历书写）缺陷处罚标准及考评执行表（三）被检时间： 年 月 日缺陷内容及等级扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明1、首页或眉栏及相关项目填写不全22、整份病历无上级医师签名23、有医嘱缺少辅助检查报告单24、已输血病历中缺少相关检查结果25、缺少医嘱时间及医嘱签名26、连续三天以上无病程记录27、医学术语不当或有明显文字错误28、病历中有多处涂改的3说明：1、本部分所列缺陷均指未造成后果的记录。2、如因记录不全面造成纠纷的视情节轻重及影响大小予以相应的处罚。3、导致院方赔偿的由医院安全管理委员会讨论后决定处理方案。河北省北方学院第二附属医院医疗（诊断方面）缺陷处罚标准及考评执行表（四）被检时间： 年 月 日 项目缺陷内容及等级扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明重度缺陷1、主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗未造成严重后果302、疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗未造成严重后果303、因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者未造成严重后果504、因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；延误治疗时间影响治疗效果。未造成严重后果105、未及时实施关键性检查措施而延误诊断，未造成严重后果20中度缺陷1、因常规药品缺乏或设备故障而延误诊断时机10所涉及科室均予以扣分2、非疑难病症超过一周诊断不清，并未按诊断规范上报未影响治疗效果103、主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者104、因实施诊断措施失败造成患者痛苦105、主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切10轻度缺陷1、疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者102、次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者53、过度使用不必要的检查者3河北省北方学院第二附属医院医疗（治疗方面）缺陷处罚标准及考评执行表（五）被检时间： 年 月 日 项目缺陷内容及等级基本要求扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明重度缺陷1、 治疗原则和关键性治疗措施错误；术前检查准备不充分获手术指征掌握不准而轻易手术的未引起投诉502、处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者未引起投诉503、重症患者诊断不清楚未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦未引起投诉1004、住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以致错过抢救时机造成不良后果未形成纠纷100中度缺陷1、非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施未形成纠纷202、因常规药品或设备准备不足而延长治疗时间未形成纠纷103、用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害未形成纠纷20轻度缺陷1、用药不合理而增加副作用102、辅助治疗不当，未影响疗效53、滥用不必要的药物或治疗手段54、治疗措施正确，但未按规范程序审批2河北省北方学院第二附属医院医疗（抢救方面）缺陷处罚标准及考评执行表（六）被检时间： 年 月 日项目缺陷内容及等级基本要求扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明重度缺陷1、抢救不及时导致延误抢救时机502、错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误503、需多科协做抢救中科室间配合不力影响抢救效果双方均予以处罚504、抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果105、抢救过程中因操作不当造成重要脏器损害者50中度缺陷1、抢救不及时，或措施不力，尚未造成严重后果未形成纠纷30凡涉及多科室或部门根据具体情况予以扣分2、设备运转不佳影响抢救未形成纠纷103、抢救过程中相关科室配合不力未形成纠纷4、抢救过程中操作不当造成脏器损伤未形成纠纷30轻度缺陷1、抢救记录及医嘱不规范，不完善未形成纠纷102、抢救药物设备准备不当但未影响抢救未形成纠纷10河北省北方学院第二附属医院医疗（手术方面）缺陷处罚标准及考评执行表（七）被检时间： 年 月 日项目缺陷内容及等级基本要求扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明重度缺陷1、手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者未形成纠纷2、手术操作不当导致损伤重要脏器，影响患者生理功能者未形纠纷3、违反操作规程，直接或间接造成大出血休克未形成纠纷4、手术操作不当或术前准备不足而导致不能达到手术目的未形成纠纷5、术后体内遗留非治疗性异物未形成纠纷6、术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理未形成纠纷7、术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式未与患者及家属办理告知签字手续，术后发生争议说明：以上所列条款有医院质量管理委员会据情节轻重讨论后予以扣分。造成纠纷或赔偿的根据赔付金额进行处罚。中度缺陷1、手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症未形成纠纷502、操作不当导致过量失血，但未引起出血性休克未形成纠纷503、操作不当导致感染血肿瘘管窦道形成而影响愈合未形成纠纷304、违反手术分级管理的越级手术未形成纠纷10轻度缺陷1、切口遗留异物而影响愈合者未形成纠纷302、化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合未形成纠纷103、术后因伤口处理不当影响伤口如期愈合未形成纠纷204、器械使用不当造成患者损伤未形成纠纷10河北省北方学院第二附属医院医疗（院内感染控制方面）缺陷处罚标准及考评执行表（八）被检时间： 年 月 日项目缺陷内容及等级基本要求扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明重度缺陷1、住院期间（非潜伏期），发生法定院内传染病或食物中毒确因食用我院提供食物102、无菌手术发生伤口绿脓杆菌活产气荚膜杆菌感染503、因输血输液导致爱滋病、乙肝、丙肝等严重传染病感染50说明：根据调查情况对相关科室部门予以扣分。中度缺陷1、法定传染病患者未进行隔离消毒，但尚未交叉感染102、用药不当导致二重感染103、因输血输液导致的血源性感染10说明：根据具体情况决定。轻度感染4、住院期间发生感染10河北省北方学院第二附属医院医疗（麻醉方面）缺陷处罚标准及考评执行表（九）被检时间： 年 月 日项目缺陷内容及等级扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明重度缺陷1、麻醉医生临床抢救时，遗忘重要器械、药品影响抢救者。502、麻醉医生因术中玩忽职守致患者出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。503、因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸。504、麻醉医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者505、麻醉科医生无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。50中度缺陷1、低位椎管麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者。302、硬膜外麻醉未按常规进行操作，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房303、因麻醉插管未按常规进行，至患者牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤。30轻度缺陷1、麻醉不全，严重影响手术进行302、急诊手术通知单送达后，无特殊情况30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备303、没有及时做术后随访，尚未造成后果的。20河北省北方学院第二附属医院医疗（检验方面）缺陷处罚标准及考评执行表（十）被检时间： 年 月 日项目缺陷内容及等级扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明重度缺陷因技术原因造成显影不清晰影响诊断。50所检查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断及治疗50因工作疏忽，错发漏发或遗失检验结果，影响检验及治疗者50因不负责任丢失特殊取材标本50贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，造成部件损害50急诊检验无故未按时间报告影响诊断治疗。50因污染造成假阳性，影响诊断和治疗。50值班人员拒查、推诿、拖延各种检验影响急诊治疗及抢救者30中度缺陷丢失或标本损坏不能检查或许填补者30错查漏查检验项目或填错检验结果。搞错标本而标本已处理不能复查者。30错配或用错试剂，检验项目与申请项目不相符，报告结果错误。30使用变质或未经校正的实际或容器不干净，影响检验结果的正确。30轻度缺陷普通检查无故未按时间发出报告，检验单填写不规范20使用未经校正的试剂，影响检验结果的准确性20因管理不善，造成检验单丢失。20河北省北方学院第二附属医院医疗（药剂方面）缺陷处罚标准及考评执行表（十一）被检时间： 年 月 日项目缺陷内容及等级扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明重度缺陷急救处方未立即配发而影响抢救治疗者50毒麻精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于患者50因保管不善，造成药品发霉变质过期失效，价值400元以上者50投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于患者5050中度缺陷毒麻精神药品未按规定管理或账物不符者30药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法数限额不清户贴错标签30因工作不慎配错处方发错药，但及时追回而未用于顾客30处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者30轻度缺陷未向患者讲明使用方法20发出过期失效药品，20河北省北方学院第二附属医院医疗（彩超方面）缺陷处罚标准及考评执行表（十二）被检时间： 年 月 日项目缺陷内容及等级性质扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明重度缺陷错发丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者50因工作疏忽保管使用不当，损坏主要仪器部件者。诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏者100图像与诊断不符，且发出了错误报告。未造成后果50中度缺陷因工作疏忽，致导联、标记或部位错误，已发出错误报告者未造成后果30检查错位错项，遗漏检查部位，未发出报告者未造成后果20未按规定时间发出报告，影响患者诊治10轻度缺陷错发、漏发诊断报告者。未造成后果20姓名、年龄、时间、检查数值等标记错误未造成后果10说明根据损害事实经过、损害仪器部件及其价值来判定扣分分值。河北省北方学院第二附属医院医疗（放射方面）缺陷处罚标准及考评执行表（十三）被检时间： 年 月 日项目缺陷内容及等级性质扣分标准被检科室病人姓名住院号经治医生实际扣分重要说明重度缺陷因错照患者部位，而导致诊断治疗错误未造成后果50错配显影液、定影液，造成废片者未造成后果50因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成损坏，影响工作。未造成后果不按操作规程指各种影像失败，造成患者痛苦