第9课：颈部疾病和乳腺疾病.ppt

颈部疾病和乳腺疾病 颈部疾病 颈部各区常见肿块 几种常见颈部肿块 慢性淋巴结炎 继发于头面颈炎症病灶 转移性肿瘤 原发灶多在头颈部 以甲状腺癌和鼻咽癌转移多见 恶性淋巴瘤 Hodgkin Non Hodgkin 甲状舌管囊肿 甲状舌管退化不全所致 腮腺混合瘤 含腮腺 黏液 软骨样组织 潜在恶性 甲状腺疾病 甲状腺解剖生理概要 左右两叶 可形成胸骨后甲状腺 甲状腺解剖生理概要 甲状腺两层被膜 内层 甲状腺固有被膜 外层 甲状腺外科被膜 两层之间有甲状腺血管 淋巴管和神经 甲状旁腺鉴别肿块是否与甲状腺有关 吞咽活动 甲状腺解剖生理概要 甲状腺动脉血供 甲状腺上动脉 颈外动脉分支 甲状腺下动脉 锁骨下动脉分支 甲状腺静脉血供 甲状腺上静脉 颈内静脉甲状腺中静脉 颈内静脉甲状腺下静脉 无名静脉 甲状腺解剖生理概要 甲状腺的神经喉返神经 来自迷走神经 行走在气管 食管沟内 在甲状腺下动脉的分支间穿过 声音嘶哑 喉上神经 来自迷走神经 分成内支 外支内支 感觉支 喉粘膜 呛咳 外支 运动支 支配环甲肌 使声带紧张 声音低沉 甲状腺功能 合成 贮存和分泌甲状腺T4 四碘甲状腺原氨酸 90 T3 三碘甲状腺原氨酸 10 甲状腺检查法 一 甲状腺功能检查法 二 形态学检查法1颈部物理检查2超声波检查3甲状腺同位素扫描4颈部X线5CT 三 穿刺细胞学 甲状腺疾病的分类 1 单纯性甲状腺肿 1 弥漫性 2 结节性2 甲亢 1 原发性 弥漫性 2 继发性 结节性 3 高功能腺瘤3 甲状腺炎症 1 急性 化脓性 2 亚急性 非化脓性 3 慢性 淋巴细胞性 纤维性 4 甲状腺肿瘤 1 良性 腺瘤 2 恶性 癌 肉瘤 单纯性甲状腺肿simplegoiter 一 病因及发病机理 1 缺碘 甲状腺激素的原料缺乏 2 生理需要量增加 青春发育期 妊娠 绝经期 3 甲状腺激素合成和分泌任一环节障碍 药物 食物 先天性甲状腺素合成酶缺乏 二 临床表现 分成三个阶段 早期甲状腺弥漫性肿大 出现甲状腺结节 合并症 1 一般无全身症状 BMR正常 2 甲状腺肿大 早期弥漫性肿大 结节性肿大 单侧或多侧 单个或多个结节 甲状腺囊内出血时结节可以突然增大 3 压迫症状 压迫气管 呼吸困难 气管软化 气管塌陷 窒息压迫神经 压迫喉返神经出现声音嘶哑压迫食管 吞咽困难压迫颈部大血管 颈部血管回流障碍 面部青紫 肿胀 颈胸部表面静脉曲张胸骨后甲状腺肿 突向胸骨后 压迫食管 气管 三 并发症 结节性甲状腺肿 恶变 继发甲亢 四 单纯性甲状腺肿诊断 甲状腺肿块 结节 单侧或双侧家族发病 缺碘地区 131I显像检查 B us CT 颈部X线 甲状腺钙化 气管受压 移位 五 治疗原则 1 第一阶段 不一定治疗 含碘食物 适应于青春发育期 妊娠期生理性甲状腺肿 2 第二阶段 软化结节 可给予小剂量甲状腺素 30 60mgbid 3 6m 3 第三阶段 手术治疗 甲状腺大部切除术 六 手术指征 A 压迫气管 压迫神经 压迫食管而引起症状 B 胸骨后甲状腺肿 C 巨大甲状腺肿影响生活和工作 D 结节性甲状腺肿继发甲亢 E 结节性甲状腺肿疑有恶变者 甲状腺机能亢进的外科治疗hyperthyroidism 一 甲亢的分类 发病机制及临床特征 各种原因导致正常甲状腺分泌反馈机制丧失 引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征原发性继发性高功能性腺瘤 1 原发性甲亢 在甲状腺肿大的同时 出现机能亢进 20 40岁多发 弥漫性 对称性肿大 常伴有突眼 又称 突眼性甲亢 自身免疫性疾病 血中有两种刺激甲状腺的自身抗体 长效甲状腺球蛋白 LATS 和甲状腺刺激免疫球蛋白 TSI 都能抑制TSH 于TSH受体结合 加强分泌T3 T4 2 继发性甲亢 在结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢 年龄在40岁以上 腺体呈结节状 两侧不对称 无突眼 易发生心肌损害 血中LATS不高 可能是结节本身自主分泌紊乱所至 产生大量T3 T4 3 高功能性腺瘤 腺体内单个自主性高功能结节 结节周围的腺体呈萎缩性改变 无突眼 除BMR高以外无特殊 病因为结节自主分泌紊乱所至 二 甲亢的诊断 临床表现 全身高代谢症状 急躁 失眠 多汗 食欲亢进而消瘦 脉快 脉压增大 内分泌紊乱 脉率增快和脉压最重要 是判断病情程度和治疗效果的重要指标 2 甲亢体征 甲状腺弥漫性肿大 甲亢眼症 Graefe s征 上睑挛缩Stellwage s征 突眼少瞬突眼Moebius征 眼球聚合Joffray征 额纹消失 3 特殊检查 1 BMR升高 应在完全安静 空腹时进行 正常 10 20 30 为轻度甲亢 30 60 中度甲亢 60 以上为重度甲亢 计算公式 BMR 脉率 脉压 111 2 131I测定 正常甲状腺在24h以内摄取碘为人体总量的30 40 如果在2小时 25 或在24小时 50 且131I高峰提前 6小时吸碘率大于24小时吸碘率 即 50 表示有甲亢 3 血清T3和T4含量的测定 甲亢时 血清T3可高于正常4倍左右 而T4仅为正常的2倍半 因此 T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性 三 外科治疗 常用而有效的方法 90 95 痊愈 4 5 复发 缺点有一定的并发症 手术死亡率低于1 甲亢手术指征 继发性甲亢 高功能性腺瘤 中度以上原发性甲亢 压迫症状 胸骨后甲状腺肿 药物及131I治疗失败的 甲亢手术禁忌症 青少年 轻度 老年人或有严重器质性病变 甲亢心除外 术前准备 1 一般准备 1 病人思想工作 2 镇静剂 3 心率快者用心得安 心衰者用洋地黄 2 术前检查 除全面的体格检查和必要的化验检查外 应包括 1 颈部透视或摄片 2 详细检查心脏 3 喉镜检查 4 测定基础代谢率 5 钙 磷测定 3 药物准备 1 单纯用I剂 2 抗甲状腺药物十I剂 3 普萘洛尔 单用或普萘洛尔十I剂 术中和术后并发症 呼吸困难及窒息 1 原因 切口内出血压迫 喉头水肿 气管塌陷 2 预防 术毕床边放气管切开包 气管有软化者 行气管切开 或将两侧腺体残面部分缝在两侧胸锁乳突肌上 3 治疗 迅速敞开切口清除血肿彻底止血 必要时气管切开 2 喉上神经损伤 损伤外支 环甲肌瘫痪 声带松驰 音调降低损伤内支 喉部粘膜感觉丧失 误咽 如切断 结扎上动 静脉时误伤 理疗可恢复 3 喉返神经损伤 1 原因 手术操作直接损伤 立即出现症状 血肿压迫或疤痕组织牵拉 暂时性 3 6小时恢复 2 表现 喉返神经前支 声带内收肌后支 声带外收肌 一组受损引起声嘶 双组受损可引起声带麻痹 失声 呼吸困难 3 治疗 暂时性 理疗双组受损呼吸困难 需作气管切开 1 原因 甲状旁腺误切 或受挫伤 供血不足 2 症状在2 3日出现 针刺感 麻木感 持续性痉挛 甚至喉和膈肌的痉挛 3 Chroster征 耳前叩击面神经 颜面肌肉发生抽搐痉挛 Trousseau征 压迫上臂神经 手抽搐 血钙下降2mmol L以下 血磷可上升至6mg 以上 4 预防在于不要误切 结扎甲状腺下动脉应在其主干 保持血供 5 治疗 适当限制影响钙吸收食品 镇静剂 给予钙剂 也可加用VitD35万u 10万u DT10 二氢速固醇 罗钙全 甲状旁腺自体或异体移植 4 手足抽搐 1 原因 术前准备不足 因甲亢致肾上腺皮质功能减退所至 2 表现 术后12 32小时高热 脉快 烦躁 谵妄 甚至昏迷 3 治疗 碘剂 口服卢戈氏碘3 5ml 10 碘化钠5 10ml 激素 镇静剂 降温 冬眠 大量葡萄糖 心衰者毛地黄制剂 心率快者心得 抗甲状腺药物 4 预防 BMR降致正常范围方可手术 5 甲状腺危象 最严重的并发症 1 原因 切除腺体过多或残留的腺体血供不足 2 处理 甲状腺干制剂或甲状腺激素 6 甲状腺功能减退 1 原因 峡部或锥体叶未切 切除量不够 甲状腺下动脉未结扎 2 处理 以非手术治疗为主 7 术后复发 4 5 甲状腺炎thyroiditis 甲状腺炎的分类 分成三种 急性 化脓性 亚急性 非化脓性 慢性 临床上以亚急性和慢性淋巴细胞甲状腺炎常见 亚急性甲状腺炎 又称DeQuervain甲状腺炎 thyroiditis 或巨细胞性甲状腺炎1 病因和病理 病毒感染可能使部分甲状腺滤泡破坏和上皮脱落 胶体外溢引起甲状腺异物反应和多形核白细胞 淋巴及异物巨细胞浸润 并在病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿是其特征 2 诊断 1 常继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎症与病毒感染有关 2 多见于30 50岁妇女 3 甲状腺炎症表现 甲状腺肿大 较硬 有压痛 疼痛可波及两侧耳根 枕部 吞咽时明显 4 BMR升高 ESR增快 血清蛋白结合碘增高 但放射性碘的摄取量降低 即 分离现象 3 治疗 抗生素无效 肾上腺皮质激素治疗有效 强的松5mgTid Bid 1 2月 同时用甲状腺干制剂 停药后复发则加放射治疗 二 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称桥本氏 Hashimoto 甲状腺肿1 病因与病理 是一种自身免疫性疾病 也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因 由于自身抗体的损害 病变甲状腺组织被大量淋巴细胞 浆细胞和纤维化所取代 血清中可检出多种抗体 抗甲状腺球蛋白抗体 抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体等组织学 甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润 并形成淋巴滤泡及生发中心 2 表现 甲状腺逐渐弥漫性增大 对称 表面光滑 质硬 较大腺肿可有压迫症状 少数人出现轻度呼吸困难或吞咽困难 50 有甲减 部分有一过性甲亢症状 3 诊断 甲状腺肿大BMR降低 但131I摄取率正常或偏低T3 T4正常或降低 穿刺活检多种抗甲状腺抗体阳性 4 治疗 甲状腺干制剂试验性治疗有效 150mg 200mg 一般不宜手术 如因气管压迫需要手术时 术中应行冰冻切片 是本病时 应保留较多的甲状腺组织 以免导致甲减 甲状腺腺瘤thyroidadenoma 是最常见的甲状腺良性肿瘤 1 滤泡状腺瘤 较常见 2 乳头状囊腺瘤 多单发 有完整的包膜 一 病理 1 多发生于40岁以下妇女 2 颈部圆型或椭圆型结节 或肿块 单发 光滑 有压痛 随吞咽上下活动 3 乳头状囊腺瘤合并囊内出血时 肿瘤体积可以在短期内增大 局部出现胀痛 二 临床表现及诊断 1 甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流行区 2 甲状腺腺瘤经过多年仍保持单发 而结节性甲状腺肿结节经过一段时间后 多演变为多个结节 3 病理上 腺瘤有完整的包膜 周围组织正常 分界明显 而结节性甲状腺肿没有包膜 与周围甲状腺组织分界不清 三 与结节性甲状腺肿单发结节鉴别 四 治疗 因20 甲亢 10 恶变 原则手术 1 腺瘤摘除术 小的肿瘤2 患侧甲状腺次全切除 包括腺瘤在内 3 切除标本行快速冰冻切片检查 甲状腺癌Thyroidcarcinoma 一 临床表现的共性 1 质硬 高低不平的甲状腺肿块 吞咽时上下移动度减低 2 压迫 侵犯症状 1 压迫喉返神经 声嘶 2 压迫颈交感神经节 Horner氏综合征 同侧瞳孔缩小 上眼睑下垂 眼球内陷 同侧面部无流汗 3 压迫气管 食管 呼吸困难 吞咽困难 4 侵及颈从浅支 耳 枕 肩疼痛 3 转移表现 近处淋巴结 远处多见扁骨 和肺 二 四种甲状腺癌的临床特点和治疗原则 1 乳头状腺癌占60 预后较好 2 滤泡状腺癌占20 预后不良 3 未分化癌占15 预后很差 4 髓样癌占7 预后尚可 乳头状腺癌 1 占成人60 和儿童的全部 多见年轻女性 2 生长缓慢 恶性度低 转移多在颈部淋巴结 3 治疗原则 没有颈淋巴结转移 可将患侧全部连同峡部全切 对侧次全 不加淋巴结清扫 若有淋巴结转移 行患侧淋巴结清扫 若两叶受累应行全切术 滤泡状腺癌 1 占20 多见中年人 2 中度恶性 发展较迅速 血行和淋巴转移同时进行 主要是肺和骨的转移 3 治疗原则 早期手术原则同乳头状腺癌 中 晚期行甲状腺全切除 对侧腺体留的越少越好 再试用放射碘治疗 不作淋巴结的清扫 未分化癌 1 占15 见老年人 2 高度恶性 转移发生早 或侵及喉返神经 气管 食管 转移肺 骨等处 3 治疗原则 不用手术 外放射治疗 髓样癌占7 发生于滤泡旁细胞 C细胞 1 恶性度中等 较早出现淋巴结转移 往往原发灶尚未发现时即有 可血行至肺 骨 2 产生5 HT和降钙素二种生物特性 产生类癌综合征 小便5 HAA 五羟吲哚乙酸 和低血钙症状 3 治疗原则 手术切除 淋巴结清扫 甲状腺结节的诊断及处理原则 甲状腺结节可以由结节性甲状腺肿 甲状腺腺瘤 或甲状腺癌等所引起 判断肿块是良恶性 选择手术方法是重要的 一 诊断 一 病史1 儿童期甲状腺结节50 是恶性 2 男性 特别是年老人的单发结节也多为恶性 3 过去甲状腺正常 突然发现结节 且短期内瘤体增长迅速 恶性可能性大 二 体检 1 多个结节多为良性病变 单个孤立结节虑为甲状腺腺瘤或癌 2 腺瘤表面平滑 质软 吞咽的移动度大 腺癌表面不平 质硬 吞咽时活动度小 往往有同侧的淋巴结转移 三 扫描 131I或99M锝 1 甲状腺癌均为冷结节 边缘较模糊 2 甲状腺囊内出血亦可为冷结节 但边缘清楚 3 甲状腺腺瘤为温结节 凉结节或冷结节 边缘可清楚 亦可模糊 4 热结节为高功能腺瘤 一般不会恶变 若发现冷结节不能确定 继续查以下三个方面 扫描的边缘是否整齐 恶性边缘不整齐 75硒 结节中75硒含量高于正常多为冷结节 温度描计法 结节中出现温点则为恶性 出现冷结节则为良性 四 其它穿刺细胞学检查甲状腺活切 超声波 CT 动脉造影 经皮甲状腺淋巴造影 TLG 二 结节的处理原则 多发结节 一般属良性 如果甲状腺功能正常或减退 可试行一段时间甲状腺干制剂治疗结节可能消退 但鉴于结节可继发甲亢 癌变 仍以手术为妥 单发结节 扫描为热结节 一般无癌变 可行同位素治疗或手术切除 冷结节多需手术 对发展快 质硬的单发结节 伴颈淋巴结大 或小儿 男性单发结节 恶性可能大 应早日手术 凉结节应按冷结节对待 手术时发现单个囊性结节 可作单纯囊肿切除 实质性结节应连同包膜和周围1cm宽正常腺体整块切除或患者侧次全切除 同时快速冰冻 若报告为癌 应行根治术 颈部淋巴结依据有无肿大而决定是否清除 术后甲状腺干制剂治疗 若第一次手术为良性病变 只作了结节切除或患侧次全 病理报告为癌 应追加根治性手术 即实行患者患侧的全部切除以及对侧腺体的大部切除 乳腺疾病 乳房的解剖和生理乳房的正确检查方法乳腺良性疾病乳房肿瘤的鉴别诊断要点乳腺癌的诊断和治疗原则 乳房疾病 乳房的解剖和生理 部位淋巴引流血液供应生理特点 部位 成年女性的乳房位于胸壁浅筋膜前后叶之间上起前胸第2 3肋骨下至第6 7肋骨内侧止于胸骨缘外侧达腋中线 解剖 每一乳房有15 20个呈轮辐状排列的腺叶lobe腺小叶lobular腺泡 小乳管输乳管 15 20个 输乳管窦乳头乳房悬韧带 Cooper s韧带 每个腺叶周围有纤维束与皮肤和胸大肌筋膜相连 解剖 淋巴引流 解剖 乳房有丰富的淋巴网及淋巴结 乳腺癌的转移主要是经淋巴系统 常见乳房淋巴引流有 向同侧腋窝淋巴结引流向胸骨旁淋巴结引流 内乳淋巴链引流 向锁骨上淋巴结引流向对侧乳房引流向膈下淋巴结引流向肋间淋巴结引流 总之 乳腺淋巴引流有以下特点 腋窝及内乳淋巴结是乳腺的主要引流方向 都是乳腺癌淋巴引流的第一站 乳腺淋巴引流的75 左右进入腋窝 25 左右进入内乳淋巴结 2 进入肋间淋巴结 乳房各区域淋巴液均可进入腋窝淋巴结 但以乳房外侧淋巴液为主 锁骨上淋巴结是进入体静脉的第一站 又称哨兵淋巴结 出现此淋巴结转移 说明肿瘤细胞已入血液向全身播散 肿瘤已属晚期 血液供应 解剖 乳房的生理 乳腺的发育和分泌功能受神经体液的调节 受TH E P ACTH FSH LH GH PRL 胎盘激素的影响 正常乳腺的组织结构随月经周期的影响而变化 生理 乳房的正确检查方法 视诊扪诊特殊检查自我检查 乳房检查 乳房检查 检查应在光线明亮处 让病人坐正 解开或脱去上衣 两臂下垂 使乳房充分显露 以利对比 动态的 必要时在月经周期后重复检查 肥胖 乳房体积较大者可取平卧位 乳房检查 视诊 双乳的大小 位置和外型是否对称 乳房表浅静脉有无扩张 一侧 常是晚期乳癌或肉瘤的象征 双侧 常是妊娠 哺乳或颈部静脉受压 局限性凹陷 外观 乳房检查 局限性隆起 较大的肿块存在 局限性凹陷 深部肿瘤或脂肪坏死灶侵及Cooper sligaments并使之收缩 乳房检查 乳头皮肤湿疹样病变 Paget sdisease 乳房皮肤发红 化脓性炎症 皮肤大范围的发红 充血 水肿超过整个乳房1 3以上 炎性乳癌可能 皮肤暗红 慢性炎症橘皮样变 lapeaud orange 皮下淋巴管阻塞所致 Ca 乳房皮肤 乳房检查 化脓性炎症 炎性乳癌 乳房检查 橘皮样变 扪诊Palpation 重点了解乳房有无肿块及其性质检查时用手指掌面循序轻扪乳房内上 外上 包括角状突出 外下 内下 中央 乳头 乳晕 各区 禁忌用手指抓捏乳房组织区域淋巴结 乳房检查 乳房检查 腋窝LN检查 乳头溢液 溢液来自哪一个乳管 有无肿块触及 溢液的性质和可能的原因鲜红色血性溢液 多见于乳管内乳头状瘤 少数为乳管内癌棕褐色溢液 乳管内乳头状瘤导管内乳头状瘤病 乳房检查 黄色或黄绿色溢液 多为乳腺囊性增生偶见于乳癌乳样溢液 终止哺乳后 药物或肿瘤使泌乳素升高浆液性无色溢液 正常月经周期 早期妊娠或乳腺囊性增生病 乳房检查 乳头溢液 特殊检查 乳房X线检查MAMMOGRAPHY和干 硒 板静电摄影术可早期发现90 以上的乳癌 能在比摸到肿块早二年发现乳癌 乳房检查 Mammographicscreeningiskeytotheearlydetectionofbreastcancer 良性 块影密度均匀 周围常有一透亮带 钙化影粗大而分散 周围组织受推移 恶性 块影多不规则或呈分叶状 中心密度较高 边缘毛刺状 特殊检查 良性 恶性 正常 恶性肿瘤钙化影多细小而密集 并可见于肿瘤范围以外的组织中 有时可见增粗的血管影 周围组织可因肿瘤浸润而扭曲变形 邻近皮肤可有增厚 凹陷 特殊检查 CT MRI检查 MRI 特殊检查 MRI示锁骨上淋巴结转移 特殊检查 乳腺超声检查Doppler超声可探测肿瘤周围血流 恶性肿瘤 特殊检查 特殊检查 囊肿 纤维瘤 热图检查近红外检查乳导管造影 乳管镜检查同位素闪烁乳腺造影 特殊检查 细胞学检查 溢液涂片 细针穿刺 细胞涂片 特殊检查 切除 切取活检 特殊检查 特殊检查 唯有病理诊断才是确诊的金标准 特殊检查 乳房检查 自我检查 90 的乳癌是由患者本人发现的 定期自我检查有助于早期发现 自我检查 自我检查 乳腺良性疾病 乳房畸形男性乳房发育症急性乳腺炎乳腺囊性增生病 良性疾病 乳房畸形 多乳头 polythelie 或多乳房 polymastie 常见乳腺完全缺如 amastia 或无乳头 athelia 少见 良性疾病 常见为单侧 并且是年轻人 与内分泌无关 双侧者 应从全身性病因考虑 如垂体肿瘤 肝硬化 用EH治疗前列腺癌的病人 有时是肺癌的最早表现 一般很少恶变 治疗 年轻人如数月不消退 手术治疗 老年人常需排除癌瘤 男性乳房发育症 良性疾病 急性乳腺炎Acutemastitis 乳房的急性化脓性炎症 多见于产后哺乳的产妇 发病多在产后3 4周 良性疾病 乳汁淤积 细菌入侵乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径常见细菌为金葡菌 Staphylococcusaureus 和链球菌 Streptococcus 病因 乳腺炎 炎症期初期乳房肿胀疼痛 有压痛的硬块 表面皮肤红热 可同时有发热等全身表现 后期症状加重 痛呈搏动性 寒战高热 脉率加快 患侧腋窝淋巴结肿大 有压痛 血WBC 脓肿期炎性块常在数天内软化而形成脓肿 表浅脓肿 波动感 深部脓肿 常需穿刺才能确定 单房或多房脓肿 SpreadingCelluitis 最后使乳腺组织遭到破坏 临床表现 乳腺炎 表浅脓肿 自行向外溃破或穿破乳管自乳头流出脓液 深部脓肿 缓慢地向外溃破向深部乳房后间隙 乳房后脓肿 Retromammaryabscess 感染严重者 败血症 转归 乳腺炎 根据病史 临床表现诊断不难急性乳腺炎与炎性乳癌 IBC 鉴别皮肤IBC病变范围广泛常累及乳房的1 3或2 3以上 颜色呈一种特别的暗红色或紫红色 肿胀的皮肤有一种韧性感 橘皮样改变 腋下淋巴结IBC淋巴结转移使肿大的淋巴结质硬 炎症的LN质软 表面光滑 活动度好 体温IBC的体温升高 WBC升高均不如急性乳腺炎那样明显 诊断和鉴别诊断 乳腺炎 辅助检查 乳房X线检查钼靶X线摄片可见局部密度升高 Cooper s韧带增厚 甚至肿块形成 由于局部脓肿 正常 乳腺炎 乳腺炎 乳房B超检查可见局部回声减弱 形成低回声区 乳腺炎 炎症期暂停哺乳 并促使乳汁通畅排出 局部热敷 25 硫酸镁湿热敷 广谱抗菌素应用 脓肿期及时切开排脓 切口应按轮辐方向切开 深部或乳房后脓肿 沿乳房下缘作弧形切口 经乳房后间隙引流之 乳晕下脓肿 沿乳晕边缘的弧形切口 治疗 乳腺炎 如炎症明显而未见波动 应在压痛最明显处穿刺 B超检查 及早发现深部脓肿 切开后 应以手指探入脓腔 分离脓腔间隔 以利引流 引流管应在脓腔的最低位 终止哺乳 当感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时方法炒麦芽60克 煎水服 雌激素 乳腺炎 关键在于避免乳汁郁结 同时防止乳头损伤 并保持清洁 妊娠期应经常用温水 肥皂洗乳头 纠正乳头内陷 预防 乳腺炎 或称乳腺纤维囊性病 乳腺病 小叶增生女性最常见的乳腺疾患 是乳腺随着经期的正常周期性变化的变异 病因 可能与卵巢的功能失调有关 estrogen产生过多和Progesterone活性不足 乳腺囊性增生病 良性疾病 发病年龄 25 40岁最常见病变部位 多在双侧乳房外上象限病理 导管上皮呈腺样增生 小囊肿形成 囊内上皮增生形成乳头 大汗腺上皮细胞形式的细胞衬于管腔内壁 导管周围结缔组织和纤维性间质增生 使腺泡变形 可伴有淋巴细胞浸润 硬化性腺病 小叶增生 临床表现症状 乳房胀痛 周期性 与肿块 压痛 与月经周期有关 在经前期疼痛最显著 疼痛程度轻重不一 有的缺乏周期 体征 乳房内有多数散在的肿块或结节 无明显境界 质韧而不硬 一侧或双侧乳房 无粘连 在月经期后可缩小 腋窝淋巴结不肿大 可伴有乳头溢液 呈黄绿色 棕色 血性 偶尔为无色浆液性 病程长 发展慢 小叶增生 诊断 根据临床表现 诊断并不困难 但是本病可以伴发肿瘤 切勿掉以轻信 癌前期病变辅助检查治疗 一般无需特殊治疗 除症状明显的患者 可给中药制剂 TAM 随访 自检可疑病灶的活检 小叶增生 青年妇女和女孩的常见肿瘤发病年龄21 25岁最多见15 病例是多发性纤维腺瘤病因 雌激素水平过高临床表现 乳房肿块活动度大 表面光滑 分叶状 与周围组织分界清楚 与皮肤无粘连 无疼痛 可有压痛 经期后肿瘤大小无改变 乳房纤维腺瘤 乳房肿瘤 妊娠和哺乳期或绝经前期 可使肿瘤迅速生长 诊断容易巨大纤维腺瘤和叶状囊肉瘤鉴别辅助检查治疗 手术切除 病理检查随访 年龄小于20岁 肿瘤小于1cm 纤维瘤 可见于任何年龄的成年妇女 40 50岁发病者最多75 发生在乳晕下方的输乳管内单个的导管上皮增生性肿瘤瘤体很小 质软 带蒂而有绒毛 极易出血常不易被触及 导管内乳头状瘤 乳房肿瘤 临床表现乳头分泌血性液体 轻压乳晕区 可见乳头溢出血水 有时可及质软的肿块 可伴疼痛 较大的肿瘤堵塞乳管 一但积血排出 症状消失 诊断和鉴别诊断根据症状和体征 导管造影 导管镜检查有助诊断 血性溢液 肿块95 可能是本病 乳头状瘤 如未触及肿块 有可能是Paget氏病 乳头内的腺瘤 位于深部的癌瘤伴有导管浸润 如压之溢液后 肿块不消失 质硬 癌肿可能 处理应早期手术 乳腺楔形切除术 术中定位 术时冰冻病理检查 乳头状瘤 Every12minutesawomaninAmericadiesofbreastcancer 乳腺癌BreastCancer 乳腺癌 女性最常见的恶性肿瘤 目前其发病率呈上升趋势 上海地区为全国第一位 42 10万 在世界各地有明显差别 发病率 乳腺癌 尚不很清楚某些遗传易患性 p53突变 BRCA1 BRCA2 家族性遗传性乳腺癌内分泌病因女性激素E2的作用其它因素妊娠 哺乳 乳腺良性病变 饮食和营养状况 高脂肪 肥胖 电离辐射 乳腺瘢痕 病因 Etiology 乳腺癌 病理类型 非浸润性癌导管内癌ductalcarcinomain situ DCIS 小叶原位癌lobularcarcinomain situ LCIS 乳腺癌 早期浸润性癌InfiltratingCarcinomas早期浸润性导管癌早期浸润性小叶癌浸润性特殊癌乳头状癌 小管癌 腺样囊性癌 髓样癌 粘液腺癌 浸润性非特殊癌浸润性导管癌 浸润性小叶癌 硬癌 单纯癌 腺癌此型是乳腺癌中最常见的类型 占80 乳腺癌 炎性乳癌 InflammatoryBreastCancer 特殊类型的乳癌 乳腺癌 Paget s病乳头湿疹样癌 乳腺癌 直接浸润皮肤 胸筋膜 胸肌等周围组织 淋巴转移主要经腋窝途径 乳内淋巴结 血运转移早期即有 转移至骨 肺 肝脑等全身各部位 转移途径 乳腺癌 症状无痛 单发的小肿块 66 痛性乳房肿块 11 乳头分泌 9 局部水肿 3 乳头凹陷 3 乳头结痂 2 其他症状 5 腋窝肿块 上臂肿胀或骨痛全身症状少见 晚期病人可出现体重减轻 贫血等 乳腺癌 临床表现 体征早期小肿块质硬 活动度稍差 生长速度快 乳头内陷 偏斜 表面皮肤凹陷 酒窝征 淋巴结肿大散在 质硬 无痛 可被推动 数目少晚期皮肤的桔皮样变 皮肤多个结节 肿块局限性隆起淋巴结多 粘连成团 上肢肿胀 锁骨上淋巴结肿大 变硬 乳腺癌 转移骨转移骨痛 病理性骨折 行走不便 肺 胸膜转移无症状 胸闷 呼吸困难 痰中带血肝脏早期可无症状 后期肝脏肿大 一般状况迅速恶化 腹胀 肝脏有大小不等的结节 脑颅内高压症状 失语等 乳腺癌 认真查询乳腺癌易患因素乳腺癌家族史 月经初潮过早或闭经过迟 大于40岁未育 一侧乳房曾患癌 对乳腺出现的任何异常均应查明原因乳头溢液 乳房腺体局限性增厚 乳房痛 不明原因的乳晕皮肤水肿 乳头糜烂经反复局部治疗无效 乳头回缩 皮肤局限性凹陷乳癌的鉴别诊断乳腺囊性增生病 纤维腺瘤 导管内乳头状瘤 乳房结核等 诊断 乳腺癌 MammographyUltrasonographyCT MRIBiopsyX rayguidedUltrasonography guided 乳腺癌 辅助诊断 TNM国际分期法 乳腺癌 临床分期 原发肿瘤TTx原发瘤未确定To原发瘤未查出Tis原位癌 导管内癌 小叶原位癌或未触及肿块的乳头Pages 病 T1mic肿瘤最大径5 0cmT4肿瘤大小不计 直接侵犯胸壁或皮肤 胸壁包括肋骨 肋间肌及前锯肌 但不包括胸肌 T4a侵犯胸壁T4b患侧乳房皮肤水肿 包括桔皮样变 溃破或卫星状结节 T4cT4a和T4b并存T4d炎性乳腺癌 乳腺癌 区域淋巴结NNx区域淋巴结无法分析 如曾手术切除 N0无区域淋巴结转移N1同侧腋淋巴结转移 可活动N2同侧转移性腋淋巴结肿大 互相融合或与其它组织粘连N3同侧内乳区淋巴结转移远处转移MMx远处转移未确定Mo无远处转移M1远处转移 包括同侧锁骨上淋巴结转移 乳腺癌 分期 乳腺癌 全身性综合治疗 个体化乳腺癌外科治疗的发展1894年HalstedRadicalMastectomy使乳腺癌术后复发率由58 85 下降到6 1950 1970HalstedianSurgeon时代 出现了各种乳癌扩大根治术 手术并发症高 疗效不优 1932年Patey报道了乳癌改良根治术ModifiedradicalMastectomy1960年代末已有保乳手术治疗的报道1980年代 欧美等国展开多中心前瞻性临床随机对照研究 肿块切除术 放疗在早期乳癌的疗效同乳癌根治术 治疗原则 乳腺癌 Fisher理论乳腺癌是一种全身性疾病 癌细胞转移无固定模式 区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用 但不是癌细胞滤过的有效屏障 血道扩散更具有重要意义 前哨淋巴结的活检 乳腺癌 手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法适应症DCIS LCIS I II期 IIIa期及个别IV期乳癌 乳腺癌 根治加再造术适应证 有再造要求 原位癌或1 2期的早癌 放射治疗Radiotherapy辅助性 根治性 姑息性化学治疗Chemotherapy辅助性术后 淋巴结阳性 淋巴结阴性但有高复发危险的患者 新辅助化疗 术前化疗 局部进展期乳癌AdvancedBC转移性乳腺癌MetastaticBC化疗的注意事项全身状况 血象 肝肾功能等 乳腺癌 内分泌治疗适用于ER PR 者去势治疗 卵巢切除或LHRH的类似物TAM芳香化酶抑制剂孕酮类雄激素中药单抗 HER2 Herceptin 乳腺癌 乳腺癌是与生活方式有关的一种肿瘤 合理的生育计划及饮食习惯可能降低乳癌的危险 90 的乳癌是由患者本人发现的 定期自我检查及对高危人群的普查 有助于早期发现 预防 乳腺癌 与原发肿瘤的大小 淋巴结转移的数目 激素受体状况 患者的年龄及HER2 p53 cath D等有关 治疗的合理性 预后 五年生存率 乳腺癌 一 乳房疼痛情况1 乳房疼痛随月经周期及情绪的改变而出没者多为乳痛症 又称小叶增生 其乳痛特点 1 月经来潮前乳房疼痛 月经过后缓解或消失 2 随着精神情绪的变坏 而出现乳房疼痛 情绪好转后疼痛即缓解或消失 2 无规律的乳房疼痛 有较明确的部位 伴片状肿块者 多为乳腺增生症 3 哺乳期的乳房局部发红发热 疼痛 肿胀 质硬 多为乳汁淤积或炎症 4 非哺乳期的全乳房红 肿 胀大 局部微热 痛不突出 不伴全身明显症状 生长迅速 可能为炎性乳腺癌 即急性乳腺癌 5 不规则乳房隐痛 时好时坏 局限于一处 有肿物 质硬 边界不清 无特殊因素引起者 癌的可能性最大 二 年龄与乳腺疾病的关系自人出生到死亡的各阶段 均有罹不同类型乳房疾病的可能在不同年龄组 有特殊的乳房疾病发生15 30岁是乳腺纤维瘤高发年龄组45 65岁是乳腺癌高发年龄组35 50岁是乳腺组织增生症高发年龄组乳腺癌的发病年龄有提前趋势 35 55岁 三 月经史初潮年龄 17岁年龄的2 2倍初潮年龄 14 16岁年龄组的1 6倍绝经年龄 50岁年龄组乳腺癌发生的RR为 44岁年龄组的2倍 四 婚姻生育史独身妇女乳腺癌发生的危险性高于已婚者婚后生育妇女乳腺癌发生的危险性低于已婚未生育者20岁以前生育者乳腺癌发生的危险性低于未生育者产次的增加与乳腺癌危险性成反比足月妊娠对乳腺癌有防护作用 五 哺乳史哺乳妇女患乳腺癌危险性低于不哺乳妇女哺乳时间愈长 乳腺癌的危险性愈低不正常的授乳能增加乳腺癌的危险性哺乳期中 不授乳的一侧乳房较授乳的一侧乳房发生乳腺癌的危险性高 六 家族史乳腺癌有一定的母系亲属遗传因素有母亲或姐妹中的乳腺癌家族史 其女儿或姐妹患乳腺癌的危险性较一般女性高2 3倍乳腺癌的遗传性 有论点认为是乳腺局部组织有癌瘤的易感性有遗传因素的乳腺癌病人发病年龄较一般人提前 女儿发病较母亲患病提前10岁目前对有阳性乳腺癌家族史者 尤其母系患乳腺癌而其家族中女性乳腺癌高发原因尚不清楚 待进一步研究 七 药物史对乳腺疾病意义妇女乳头溢液其中原因之一 系药物引起女性乳腺癌发生与口服避孕药有一定关系 服药时间愈长 患癌危险性愈高初潮早 绝经晚的妇女有较高的发病率卵巢不发育者发生乳腺癌机会较少早年妊娠对乳腺癌有防护作用双侧卵巢切除 乳腺癌发病率低 八 电离辐射接受电离辐射的妇女 乳房疾病发病率高接受电离辐射的妇女 患乳腺癌比对照组高10 5倍从接触 线到癌瘤发生 潜伏期至少15年在10 19岁及哺乳期时 乳腺对放射线最敏感 均可能增加乳腺癌发生的危险性 乳房的保健 第一节新生儿乳房保健 新生儿乳腺增生为暂时的生理现象 无需治疗 但应注意保持乳房清洁 切勿挤压 以免造成继发感染 若发生红肿 患儿哭闹不安或伴发热 则应考虑新生儿急性乳腺炎 婴幼儿期乳房由脂肪组织及少量乳管组成 乳房不发育的静止状态 但也有少数受外源性雌激素的影响 如应用激素类药物 接触丰乳精或添加不合格的辅食品和营养品 也会使乳房肥大 第二节儿童期乳房保健 儿童期无论男女 乳房均处于不发育的静止状态 但也有8岁以前女孩乳房增大 出现胀痛 触痛 甚至有盘状 圆形的小硬结位于乳晕下 临床称之为乳房早发育症 大多为生理性 不需任何治疗 青春期前 男女孩都有可能出现乳房肥大 绝大多数