建卡立档贫困户医疗文书.doc

通江县建档立卡贫困患者一站式结算服务协议书（本协议存入病案中）医疗机构： （以下简称“医方”）患者姓名： （以下简称“患方”）电话：身份证号： 住址： 乡（镇） 村 社为做好“建档立卡贫困人口医疗扶助”工作，推行患者在县域内“先诊疗后结算”，根据相关规定，医患双方签定如下平等协议： 一、县域内公立医疗机构开通“精准扶贫”绿色通道，设立一站式结算服务窗口，实行先诊疗后结算，同意患方免交住院押金等费用即可入院治疗，出院时再结算。二、乙方在入院时，必须提供身份证原件、户口簿、社会保障卡，供医方查验、审核，并将以上证件复印件存入病历。三、建档立卡贫困患者因不属于医保报销、大病救助等政策扶助的情况（如车祸、打架、工伤等），不能享受先诊疗后结算及一站式结算服务。四、凡冒用他人姓名就诊，根据具体情况承担经济和法律责任。五、患方必须遵守医方有关管理制度及规定，遵从医嘱，积极配合疾病诊治。在诊治过程中，凡患者需要使用自费药品、医用材料，经审批后由患方自行缴费。六、患者出院时，在就诊医疗机构直接结算，补交需要个人承担的医疗费用，不超过住院合规总费用的10%。七、患方不得逃费和借故欠费，若在患者出院3日内，未补交个人应承担费用、不提供医疗扶助资料或不办理结算者，一律视为患方违约。患者及家庭成员不再享受先诊疗后结算和一站式特惠服务，不再享受绿色通道服务。八、本协议未尽事宜以相关报账救助政策规定为准。九、本协议一式二份，甲乙双方签字后生效，甲乙双方各执一份。医 方： 患方代表签字：经办人签字： 20 年 月 日 20 年 月 日通江县建档立卡贫困患者转诊审批表就诊医疗机构：患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住 院 号： 入院日期： 住址： 主要诊断：患者情况病史摘要及诊治过程：现在情况及需要解决的问题： 主管医生签字： 年 月 日会诊情况会诊意见： 会诊医生签字： 年 月 日 转诊情况拟转医院：转诊原因：设备缺乏 技术难度大 病情复杂，诊治困难 转出科室负责人签字： 年 月 日医院意见 单位负责人签字（单位盖章）： 年 月 日县级医保审批同意转诊 暂缓并再会诊 不符合指征，不予转诊 （公章）审批人签字： 年 月 日注：1、乡镇卫生院只能转入县级公立医疗机构，县级只能转入市级公立医疗机构，市级才能转入省级公立医疗机构。2、本表一式两份，一份存转入医疗机构患者病历，一份作为一站式结算附件。通江县建档立卡贫困患者自费药品（医用材料）临床使用知情同意书（本表存入患者病案资料中）就诊医疗机构：患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住 院 号： 入院日期： 住址： 主要诊断：尊敬的患者或授权委托人：我院已对患者进行积极诊治，由于现有医保目录内的药品、医用耗材疗效不佳，根据患者病情实际，为了保证治疗效果，需要使用下列药品、医用材料，不属于医保报销目录以内，按照国家、省、市等现行政策不能在医疗保险、大病统筹、商业保险中进行报销，也未纳入民政救助、医疗扶助，所发生的费用将由患者个人自行承担。特此告知并征求意见，请认真考虑，并签署是否同意选择。自费药品、医用材料名称规格数量单价金额备注告知医生签字： 年 月 日患方意见：医生向我们全面、详细地介绍了病情及治疗的相关情况，明白了以上药品、医用材料使用的必要性，产生的费用医保不能报销。 同意使用上述药品（卫生材料），并个人自行承担相关费用。 患者（或代理人）签字： 20 年 月 日 不同意使用上述药品（卫生材料），不承担相关费用，并对所发生的后果，由我方自行承担责任。 患者（或代理人）签字： 20 年 月 日通江县建档立卡贫困患者自费药品、医用材料临床使用审批表（本表存入患者病案资料中）就诊医疗机构：患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住 院 号： 入院日期： 住址： 主要诊断：患者需要使用以下自费药品（医用材料），不能享受医疗保险、大病统筹、商业保险的报销和民政救助、医疗扶助等，所发生的费用将由患者个人自行承担，已签定知情同意书。自费药品、医用材料名称规格数量单价金额备注使用的原因： 现有医保目录内的药品、医用材料效果不佳或不能满足需要 患者或受权委托人自行选择，要求使用 患者或受权委托人签字： 年 月 日主管医生签字： 年 月 日科室负责人签字： 年 月 日医院审批签字： 年 月 日 通江县“建档立卡贫困人口医疗扶助”一站式结算登记表登记医院： 登记月份： 登记人： 患者姓名住址 身份证号入院时间出院时间主要诊断住 院总费用（元）合规费用（元）报账及