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三级医院评审阶段总结与反思共享 天津市三级医院评审工作 自2013年6月13日开始至8月9日 5家三级甲等综合医院 评审流程参照国家医院评审项目办组织方法进行 时间由三天半缩短为三天 提前半天进行评审前共识会 内容涉及条款的梳理 研读医院申报资料 设计评审路线和评价的重点 培训评审的相关要求 严格按照 评审标准实施细则2011年版 636款要求进行现场评价 其中综合管理组213款 医疗药事组221款 护理感染组203款 每组5个评审员 天津市三级医院评审工作 5家三级甲等综合医院 参加评审员75人次 涉及评审员33人 其中原专家库人员23人 新增一部分新近退下来的医院管理者等10人 正值夏日酷暑 时间紧 任务重 要求高 工作非常辛苦 既是脑力劳动 又是体力劳动 严守 十不准 严格按照标准评价 比较圆满的五家医院评审 为我市下一步各级各类医院评审开了个好头 积累了宝贵经验 主要问题 医疗质量管理 13处提到全面质量管理 19处提到使用管理工具 290处提到持续质量改进 强调管理坚持发展 动态 变化思维方式 用质量管理工具发现问题 持续改进 侧重执行力 强调执行过程科学性 有效性 W 管理部门职责不清 目标不明确 工具应用不规范 基线数据不完整 监管不到位 改进措施可操作性不强 效果评估不及时 1 质量管理体系是否健全 是否有院 科两级质量管理体系 院领导 职能部门 科室三个层面 决策 机制 执行 管理职能明确 2 诊疗技术 各类人员准入 授权与动态管理是否到位 3 质量管理方式是否科学 信息数据收集 分析方法 使用工具 结果应用 管理效果及可持续性 4 质量管理效果是否有效 局部 整体的可持续性 质量管理核心 质量指标的评价 水平的体现 信息化建设 质量监管评价的重要手段 病历首页 信息来源的基础 DRGs病历首页内容完整性 正确性 编码员 院长是医院质量管理的第一责任人三级质量管理构架决策层 医院各管理委员会管理层 职能科室执行层 科室质量管理组 质量管理组织架构 医院质量安全委员会 医院质量管理 系统 控制 信息系统问题资源人力 物资 设备流程 制度 职责 规范组织或者领导 数据与信息 数据与信息 数据 处理 解释 信息数据和信息有不同含义 信息系统的活动首先是收集数据 处理数据 数据不等于信息 信息是对数据的解释 可以说信息是通过加工以后 并对客观世界产生影响的数据 数据和信息两者关系 数据和信息两者是相对的概念 数据1数据2数据3处理解释1处理解释2信息1信息2在不同的管理层次中 低层次用的信息是高层次的数据 因此 在管理信息系统中 信息由低向高传递过程也是信息不断综合提炼的过程 管理过程与信息利用 管理过程与信息利用 收集数据信息加工与分析决策对象执行制定实施计划目标管理过程 信息输入 转换 输出 经过反馈 修正制定新的决策 不断循环往复 直至实现预期目标的过程 在这一过程中 每一个循环的持续时间 反映管理工作的效率 医疗质量安全管理 医疗质量控制 安全管理的目标与切入点 平均住院日 总费用 药品费用 重点是抗菌药物使用情况 疗效评价 手术与介入操作 围手术期管理与手术分级管理 适应症选择 30日内再住院率 再手术率 并发症与合并症 麻醉操作 医院感染 病历质量 急危重症管理 医疗护理缺陷与纠纷 患者满意度等 医疗质量安全管理 特别是医疗纠纷 患者安全的案例分析 C 基本做到的B 主管部门履行监管职责 有定期监管检查 并有分析 反馈和改进措施 A 符合 B 并持续改进有成效 医疗质量管理 基线资料 目标 检测数据 评价 改进措施 效果 第七章日常统计学评价 第一节医院运行基本监测指标第二节住院患者医疗质量与安全检测指标 18个重点病种 总例数 死亡例数 2周与1月内再住院例数 平均住院日与平均住院费用 18类重点手术 手术总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 麻醉 手术并发症与患者安全指标 第三节单病种质量指标 急性心肌梗死 急性心力衰竭 社区获得性肺炎 脑梗死 髋膝关节置换术 冠状动脉旁路移植术 第四节重症医学 ICU 质量检测指标第五节合理用药监测指标第六节医院感染控制质量检测指标 评审申请书 医院运行基本指标 医院运行基本指标 重点疾病及重点手术质量控制指标 不良事件监测指标 质量管理持续改进 工具 手术患者围手术期住院死亡鱼骨图进行5个方面原因分析 并进行归纳整理人 操作者 服务者 家属机 设施 设备 消防料 耗材 药品 血液法 制度 常规 指南环 环境 料 机 环 法 死亡率升高 人 住院患者压疮发生率 主要问题 妥善处理医疗安全事件 妥善处理医疗安全 不良 事件 第三章第九节 3条3款24项要求 3 9 1 1有主动报告医疗安全 不良 事件的制度与工作流程 3 9 2 1有激励措施鼓励医务人员参加 医疗安全 不良 事件报告系统 网上自愿报告活动 3 9 3 1定期分析医疗安全信息 利用信息资源改进医疗安全管理 报告制度与流程 教育培训 制定部门统一收集 核查 上报 分析 防范措施 网络直报系统及数据库 非惩罚制度 激励机制W 医疗安全 不良 事件定义 制度 流程 统一收集 核查 上报 归类分析 改进 重大不安全事件进行根本原因分析 医疗安全 不良 事件 医疗安全 不良 事件定义 是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中 任何可能影响病人的诊疗结果 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件 中国医院协会的 医疗安全 不良 事件报告系统 根据级别将不良事件分为 警告事件 不良事件 未造成后果事件 隐患事件 四种情况 不良事件等级划分 不良事件等级划分医疗不良时间SH9分类法 4个级别 级 有过错事实并且造成后果的事件 级 无过错事实但造成了后果的事件 级 有过错事实但未造成后果的事件 级 无过错事实也未造成后果的事件 主要不良事件分类 医院的不良事件采用国际SeverityAssessmentCode SAC 分级统计 按照发生频率和严重程度将不良事件分为4级 不良事件严重程度评估法则 2011年不良事件SAC评分 主要问题 应急管理 W 无完备的应急相应机制 应急演练或应急实践总结分析 应急指挥系统的效能评价 灾害脆弱性分析 对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析不够 应对的重点进行调整 相应预案进行修订 再开展再培训教育 总体预案和部门预案 应急培训和演练 库存的应急储备物资包括有适量的药品器材 生命复苏设备 消毒药品器材与防护用品 有水与食物的储备 脆弱性分析工具 常用的工具 脆弱性分析 KAISER模型一个excel表 其由介绍自然灾害 技术类事故 人员类伤害 有害物质 危险品 和总结六个工作表组成 脆弱性分析 风险评估矩阵风险评估矩阵包含7个方面 1 发生概率2 人员伤害3 财产损失4 服务影响5 应急准备6 内部响应7 外部支持应急管理方案依据科学性 流程操作性 培训可及性 演练方案合理性 存在问题归因分析和持续改进 脆弱性分析表 主要问题 应急管理 应急管理 5条 7款 53项要求 1 4 1遵守国家法律 法规 严格执行各级政府制定的应急预案 服从指挥 承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作 1 4 2加强领导 成立医院应急工作领导小组 建立医院应急指挥系统 落实责任 建立并不断完善医院应急管理的机制 1 4 3明确医院需要应对的主要突发事件策略 制定和完善各类应急预案 提高快速反应能力 1 4 3 1开展灾害脆弱性分析 明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略 1 4 3 2编制各类应急预案 1 4 4开展应急培训和演练 提高各级 各类人员的应急素质和医院的整体应急能力 1 4 5合理进行应急物资和设备的储备 主要问题 消防安全 消防安全6 8 7医院消防系统管理符合国家相关标准 有定期演练 灭火器材 压力容器 电梯等设备按期年检 6 8 7 1消防安全管理 10项要求 医疗机构基础设施消防安全规范 卫办发2006 16号 医疗机构消防安全管理标准 WS308 2009实施日期2009 12 11 消防安全管理制度 岗位职责 消防安全教育 和应急预案 2 月检查 年度检查 季节性检查 专项检查 记录3 消防通道通畅 防火器材 灭火器 消防栓 完好4 消防安全重点部门 重要部位防范与监管 有监管记录 5 消防演练W 安全教育培训知晓率 巡检记录不全 检查评估 器材完好率 演练可操作性 可及性 主要问题 危险品管理 危险品管理 6 8 7 3加强危险品管理 7项要求 管理部门 制度和人员岗位职责 培训 资质 采购 使用 耗材登记资料 账物相符 危险品安全事件处置预案易燃 易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施监管 定期巡查 相关记录 主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实 主要问题 危险品管理 W 管理意识 主管部门 培训 资质 使用过程 购 发领 管 账物 清单 危险品名录 危险化学品安全管理条例 中华人民共和国国务院令第591号2011 3 2国家危险废物名录 环境保护部 国家发改委令第1号 2008 6 6化学危险品名录 2002年版 危险化学品名录 2002年版 主要问题 高值耗材管理 高值耗材管理 6 9 7加强医用高值耗材 包括植入类耗材 和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录 溯源管理 储存 档案管理 销毁记录 不良事件监测与报告的管理 6 9 7 1加强医用耗材 包括植入类耗材 和一次性使用无菌器械管理 7项要求 管理制度与程序 相关记录 采 存 使 毁 溯 不良事件监测与报告 主管部门监督检查 分析 整改 W 二级库 相关记录不全 溯源 监管职责 管与使分离 不良事件 国家卫生计委办公厅关于 加强植入性医疗器械临床使用监管工作的通知 国卫办医函 2013 61号2013 7 15 集中采购 资质审核 临床使用管理检测 采 存 使 毁核查 来源可追溯 去想可查询 责任可追究 信息管理 主要问题 高危药品管理 高危药品管理 3 5 1对高浓度电解质 易混淆 听似 看似 的药品有严格的贮存要求 并严格执行麻醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度 1条2款10项要求 麻 精 放 毒药品管理制度 存放区域 标识和贮存方法对高浓度电解质 化学药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定对包装相似 听似 看似的药品 一品多规或多剂型药物的存放有明晰的 警示标识 W 目录 标识 存放 管理 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进措施 手术室 主要问题 危急值管理 危急值 的管理第三章第六节临床 危急值 报告制度 2条2款10项要求 4 16 1 2实施危急值报告制度 4项要求有临床危急值报告制度与流程医技部门 含临床实验室 病理 医学影像部门 电生理检查与内窥镜 血药浓度监测等 有危急值项目表根据临床需要和实践总结 更新和完善危急值管理制度 工作流程及项目表主管部门对危急值报告工作的有效性进行评估相关人员有效识别和确认危急值报告 处置W 涉及的医技科室 项目表的统一 更新完善 识别 确认 报告 处置的可及性 信息系统支持程度 感受 评审观念的转变 1 医院应建立医疗质量与安全的内控机制 主动 动态 监测医疗质量与安全指标 对监测到的异常 能及时采取措施 持续改进 确保医疗质量安全 2 不断自省 发现不足 是医院管理水平不断提高的前提 3 数据为基础的量化管理 改变经验管理思维模式 4 运用质量管理工具评价 追求管理方式的科学性 持续改进的有效性 5 评审包括四个维度 信息统计评价 书面评价 社会评价 现场评价 多渠道 多维度 定性与定量结合的方法进行医院评审评价 感受 追踪方法学 由评价医疗行为的合理性转向评价诊疗过程的整体性 由按部门一一对应的纵向评价转向按患者就医流程的横向评价 通过一个病人诊疗所涉及的各专业和科室的标准条款贯穿在一起 评价医院整体的服务品质 连贯性 评价医院对评审标准和要点的遵从度和执行力 感受 完善质量安全体系建设 关注院科两级和三个层面的链接与协调 管理目标化 常态化 关口前移 事找人 人找事 确立质量与安全管理的规范化 标准化 数据化管理思路 基础性工作DRGs 疾病诊断相关分组 质量与安全是医院管理永恒的主题 要有顶层设计 更要注重遵从程度 执行力 基础是临床科室 协调监管是中层 在持续改进上下功夫 医院评审评价是系统工程