乳腺癌的4个临床路径(2012年).docx

乳腺癌改良根治术临床路径（2012年版）一、乳腺癌改良根治术临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50D05），行乳腺癌改良根治术（ICD-9-CM-3:85.43或85.44）。2.可手术乳腺癌：0、I、IIA（T2，N0，M0）、IIB（T2，N1，M0 或 T3，N0，M0）或IIIA（仅T3N1M0）期的乳腺癌。（二）诊断依据。根据乳腺癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发201178号），NCCN乳腺癌临床实践指南（2011年）等。1.病史：发现乳腺肿块，可无肿块相关症状。2.体征：乳腺触及肿块，腺体局灶性增厚，乳头、乳晕异常，乳头溢液等。3.辅助检查：乳腺超声，乳腺X线摄影，乳腺MRI、乳管镜等。4.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。（三）治疗方案的选择。 根据乳腺癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发201178号），NCCN乳腺癌临床实践指南（2011年）等。(活检)乳腺癌改良根治术。（四）临床路径标准住院日为15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C50D05乳腺癌疾病编码。2.可手术乳腺癌（I-IIIA期）。3.符合手术适应证，无手术禁忌证。4.知情并同意行乳房切除。5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-4天。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）心电图、胸部X线平片；（3）B超：双乳、双腋下、锁骨上、腹盆；（4）双乳腺X线摄影。2.根据情况可选择的检查项目：（1）肿瘤标志物；（2）ECT全身骨扫描；（3）双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验；（4）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI检查；（5）ERPR、HER2检查；（6）合并其他疾病相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。 （七）手术日为入院第3-5天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术内固定物：如皮肤钉合器等。3.术中用药：麻醉常规用药等。4.输血：视术中情况而定。5.病理：冰冻、石蜡标本病理学检查。（八）术后住院恢复7-10天。1.全麻术后麻醉恢复平稳后，转回外科病房。2.术后用药：酌情镇痛、止吐、输液、维持水电解质平衡治疗。3.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，类手术切口原则上不使用抗菌药物；如为高龄或免疫缺陷者等高危人群，可预防性应用抗菌药物，术前30分钟至2小时内给药，总的预防性应用抗菌药物时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（九）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.伤口愈合好：引流管拔除或引流液每日50ml以下，伤口无感染，伤口无皮下积液或皮下积液小于20ml,无皮瓣坏死。3.没有需要住院处理的与本手术有关并发症。（十）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.围手术期并发症,可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。3.医师认可的变异原因分析。4.其他患者方面的原因等。（十一）参考费用标准：1.3-1.9万元。11二、乳腺癌改良根治术临床路径表单适用对象：第一诊断为0、I、IIA（T2，N0，M0）、IIB（T2，N1，M0 或 T3，N0，M0）或IIIA（仅T3N1M0）期的乳腺癌（ICD-10：C50D05）行乳腺癌改良根治术（ICD-9-CM-3:85.43或85.44）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15 天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成入院病历书写 开具化验单及相关检查 完成术前准备与术前评估 三级医师查房 术前讨论，确定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 穿刺活检（视情况而定） 签署手术及麻醉同意书、自费药品协议书、输血同意书 完成必要的相关科室会诊 初步确定手术术式和日期 麻醉医师术前访视病人及完成记录 手术（包括手术安全核对） 完成手术记录 完成术后病程记录 向患者及家属交代病情及术后注意事项 手术标本常规送病理检查重点医嘱长期医嘱： 乳腺肿瘤护理常规 三级护理 普通饮食 患者既往合并用药临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、感染性疾病筛查 胸片、心电图 双乳腺X线摄影 超声：双乳、双腋下、双锁上、腹盆腔 根据病情可选择：双乳MRI、超声心动图、肿瘤标志物长期医嘱： 患者既往合并用药临时医嘱： 备皮 术前禁食禁饮 其它特殊医嘱长期医嘱： 全麻下乳腺癌改良根治术后护理常规 特级护理 禁食禁饮 吸氧（酌情） 心电监护（酌情） 口腔护理（酌情） 保留闭式引流 胸壁负压引流管接负压引流装置 会阴护理临时医嘱： 导尿（酌情） 其它特殊医嘱 输液、维持水电平衡 酌情使用止吐、镇痛药物主要护理工作 入院介绍 入院评估 指导患者进行相关辅助检查 术前准备 术前宣教（提醒患者术前禁食禁饮） 沐浴、剪指甲、更衣 心理护理 患肢康复操指导 观察患者病情变化 术后生活护理 术后疼痛护理 定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4-6天（术后第1日）住院第7-9天（术后第2-4日）住院第10-15天（术后第5-10日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流管 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 观察引流量 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 根据引流情况确定拔出引流管时间 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊时间，发生紧急情况时处理等重点医嘱长期医嘱： 普通饮食 一级护理 雾化吸入（酌情）临时医嘱： 输液、维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛药物长期医嘱： 二级护理（术后第二天开始） 肢体功能康复治疗临时医嘱： 常规换药出院医嘱： 出院带药主要护理工作 观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后疼痛护理 指导术后功能锻炼 观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后指导（功能锻炼等） 指导患者术后康复 出院指导 协助办理出院手续病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名 乳腺癌保留乳房手术临床路径（2012年版）一、乳腺癌保留乳房手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50D05），行乳腺癌保留乳房手术（ICD-9-CM-3:85.21或85.22或85.23，以下简称保乳手术）。2.可手术乳腺癌0、部分期患者，及部分、III期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期患者。（二）诊断依据。根据乳腺癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发201178号），NCCN乳腺癌临床实践指南（2011年）等。1.病史：发现乳腺肿块，可无肿块相关症状。2.体征：乳腺触及肿块，腺体局灶性增厚，乳头溢液等。3.辅助检查：乳腺超声，乳腺X线摄影，乳腺MRI、乳管镜等。4.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。（三）治疗方案的选择及依据。 根据乳腺癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发201178号），NCCN乳腺癌临床实践指南（2011年）等。1.早期乳腺癌行保乳手术加放疗可获得与乳房切除手术同样的效果。2.保乳手术相对乳房切除手术创伤小，并发症少，且可获得良好的美容效果。3.需要强调的是：（1）应当严格掌握保乳手术适应证；（2）开展保乳手术的医院应当能够独立完成手术切缘的组织病理学检查，保证切缘阴性；（3）开展保乳手术的医院应当具备放疗的设备和技术，否则术后应当将患者转入有相应设备的医院进行放射治疗。（四）标准住院日为12天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C50D05乳腺癌疾病编码。2.患者有保乳意愿且无手术禁忌；乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘；可获得良好的美容效果。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-4天。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）心电图、胸部X线平片；（3）B超：双乳、双腋下、锁骨上、腹盆；双乳腺X线摄影。2.根据情况可选择的检查项目：（1）肿瘤标志物；（2）ECT全身骨扫描；（3）双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验；（4）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI检查；（5）ERPR、HER2检查；（6）合并其他疾病相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。（七）手术日为入院第3-5天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术内固定物：如切缘钛夹标志等。3.术中用药：麻醉常规用药等。4.输血：视术中情况而定。5.病理：（1）术中病理诊断：保乳手术标本的规范处理包括原发灶标本进行上下、内外、前后标记；钙化灶活检时行钼靶摄片；由病理科进行标本周围断端冰冻检查，明确是否切缘阴性，切缘阴性即保乳手术成功。（2）术后病理诊断：病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查应明确多方位切缘情况（前、后、上、下、内、外侧）。（八）术后住院恢复5-7天。1.全麻术后麻醉恢复平稳后，转回外科病房。2.术后用药：酌情镇痛、止吐、输液、维持水电解质平衡治疗。3.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，类手术切口原则上可不使用抗菌药物；如为高龄或免疫缺陷者等高危人群，可预防性应用抗菌药物，术前30分钟至2小时内给药，总的预防性应用抗菌药物时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（九）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.伤口愈合好：引流管拔除或引流液每日50ml以下，伤口无感染，伤口无皮下积液或皮下积液小于20ml,无皮瓣坏死。3.没有需要住院处理的与本手术有关并发症。（十）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.术中保乳标本切缘阳性表示保乳失败，建议改为乳房切除手术。3.术前诊断行Core needle 穿刺活检（包括真空辅助活检）。4.围手术期并发症,可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。5.医师认可的变异原因。6.其他患者方面的原因等。（十一）参考费用标准：1.2-1.8万元。 二、乳腺癌保留乳房手术临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50D05）：临床0、部分期患者，及部分、III期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期患者行乳腺癌保留乳房手术（ICD-9-CM-3:85.21或85.22或85.23）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12 天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成入院病历书写 开具化验单及相关检查 完成术前准备与术前评估 三级医师查房 术前讨论，确定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 穿刺活检（视情况而定） 签署手术及麻醉同意书、自费药品协议书、输血同意书 完成必要的相关科室会诊 初步确定手术方式和日期 麻醉医师术前访视病人及完成记录 手术（包括手术安全核对） 完成手术记录 完成术后病程记录 向患者及家属交代病情及术后注意事项 手术标本常规送病理检查重点医嘱长期医嘱： 乳腺肿瘤护理常规 三级护理 普通饮食 患者既往合并用药临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、感染性疾病筛查 胸片、心电图 双乳腺X线摄影 超声：双乳、双腋下、双锁上、腹盆腔 根据病情可选择：双乳MRI、超声心动图、肿瘤标志物长期医嘱： 患者既往合并用药临时医嘱： 备皮 术前禁食禁饮 其它特殊医嘱长期医嘱： 全麻下乳腺癌保乳术后护理常规 禁食禁饮 吸氧（酌情） 心电监护（酌情） 口腔护理（酌情） 保留闭式引流 腋下负压引流管接负压引流装置 会阴护理（酌情）临时医嘱： 导尿（酌情） 其它特殊医嘱 输液、维持水电平衡 酌情使用止吐、镇痛药物主要护理工作 入院介绍 入院评估 指导患者进行相关辅助检查 术前准备 术前宣教（提醒患者术前禁食禁饮） 沐浴、剪指甲、更衣 心理护理 患肢康复操指导 观察患者病情变化 术后生活护理 术后疼痛护理 定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4-6天（术后第1日）住院第7-9天（术后第2-4日）住院第10-12天（术后第5-7日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流量 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 观察引流量 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 根据引流情况确定拔出引流管时间 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊时间，发生紧急情况时处理等重点医嘱长期医嘱： 一级护理 普通饮食 雾化吸入（酌情） 肢体功能治疗临时医嘱： 输液、维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛药物长期医嘱： 二级护理（术后第二天开始）临时医嘱： 换药出院医嘱： 出院带药主要护理工作 观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后疼痛护理 指导术后功能锻炼 观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后指导（功能锻炼等） 指导患者术后康复 出院指导 协助办理出院手续病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名乳腺癌化疗临床路径（2012年版）一、乳腺癌化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.102）期III期需行术后辅助化疗患者。（二）选择放射治疗方案的依据。 根据乳腺癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发201178号），2011年乳腺癌临床实践指南（中国版）等。（三）临床路径标准住院日为10-15天。 （四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C50伴Z51.102乳腺癌疾病编码。2.符合化疗适应症，无化疗禁忌症。若接受化疗患者受益可能大于风险，可行术后辅助化疗。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）入院后常规检查需3-5天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖； （2）胸部X线平片、心电图、病理检查，明确肿瘤ER、PR和HER2状况。2.根据情况可选择的检查项目：（1）ECT全身骨扫描；（2）双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验；（3）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI检查；（5）合并其他疾病相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。（六）化疗前准备。1.确认ER、PR、HER2状态。2.评估心脏、肝肾功能、骨髓储备等。3.无化疗禁忌。（七）化疗方案。根据卫生部乳腺癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发201178号），结合患者的疾病状态选择化疗方案。1.CMF方案。药物剂量mg/(m2.d)及途径时间(天)及周期环磷酰胺500mg iv1,8 q28d*6甲氨蝶呤40mg iv1,8 q28d*6氟尿嘧啶500mg iv1,8 q28d*62.AC方案。药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期阿霉素60mg iv 1 q21d*4环磷酰胺600 mg iv1 q21d*43.EC方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及周期表阿霉素80-100mg iv 1 q21d*4环磷酰胺600 mg iv1 q21d*44.TC方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及周期多西他赛75mg iv 1 q21d*4环磷酰胺600 mg iv1 q21d*45.FAC方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及周期氟尿嘧啶500mg iv drip1 q21d*6阿霉素50mg iv1 q21d*6环磷酰胺500 mg iv1 q21d*66.ACT方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及程序阿霉素50-60mg iv1 q21d*4环磷酰胺600 mg iv1 q21d*4紧接个周期后输紫杉醇80mg iv drip 1h1 qW*127.ACT(剂量密度疗法)方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及周期阿霉素50-60 iv1 q14d*4环磷酰胺600 mg iv1 q14d*4紧接个周期后输紫杉醇175mg ivdrip 3h1 q14d*48.ACD方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及周期阿霉素50-60 iv1 q21d*4环磷酰胺600 mg iv1 q21d*4紧接个周期后输多西他赛75-100mg ivdrip 1 q21d*49.ECD方案。药物剂量mg/(m2.d)及途径时间(天)及周期环磷酰胺500mg iv1 q21d*3表阿霉素75-100 mg iv1 q21d*3氟尿嘧啶500mg iv drip1 q21d*3紧接3个周期后输多西他赛75-100mg iv 1 q21d*310.TAC方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及程序多西他赛75 mg iv 1 q21d*6预处理：地塞米松8mg Bid连续天（-1,1,2）阿霉素50 mg iv1 q21d*6环磷酰胺500 mg iv1 q21d*6（八）化疗后必须复查的检查项目。 1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。2.脏器功能评估。（九）化疗中及化疗后治疗。化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.治疗全程有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。3.根据患者HER2表达情况，可选用针对HER2受体的靶向治疗药物（目前主要药物是曲妥珠单克隆抗体）联合化疗方案，导致治疗费用增加。4.70岁以上的乳腺癌患者根据个体化情况具体实施。5.医师认可的变异原因分析。6.其他患者方面的原因等。（十二）参考费用标准。4000-8000元，针对不同治疗方案。29二、乳腺癌化疗临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.102）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15 天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天（化疗日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 交待病情 书写病历 开具化验单 上级医师查房 完成化疗前准备 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待化疗注意 事项 上级医师查房与评估 初步确定化疗方案 化疗 住院医师完成病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及化疗后注意事项重点医嘱长期医嘱： 内科二级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其它临时医嘱： 血尿便常规检查、凝血、肝肾全、胸片、心电图 感染性疾病筛查 超声心动、骨扫描（视患者情况而定）长期医嘱： 患者既往基础用药n 防治尿酸肾病（别嘌呤醇）n 抗菌药物（必要时）n 补液治疗（水化、碱化）n 其他医嘱（化疗期间一级护理）临时医嘱： 化疗 重要脏器保护 止吐 其它特殊医嘱主要护理工作入院介绍入院评估指导患者进行相关辅助检查化疗前准备宣教心理护理观察患者病情变化定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第7-14天住院第15天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 上级医师进行评估，决定出院日期 向患者及家属交代病情 完成出院记录、病案首页、出院证明等书写 向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法重点医嘱长期医嘱： 3级护理 普通饮食临时医嘱： 定期复查血常规 监测肿瘤标志物 脏器功能评估出院医嘱： 出院带药主要护理工作 观察患者病情变化 定时巡视病房 协助患者办理出院手续 出院指导，重点出院后用药方法病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名乳腺癌术后放射治疗临床路径（2012年版）一、乳腺癌术后放射治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.002）。2.行乳腺癌根治术或改良根治术后。（1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性4个。（2）T1、T2 1-3个淋巴结阳性同时含有下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗：年龄40岁；激素受体阴性；淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%；Her-2/neu过表达等。3.保乳术后原则上都具有术后放疗指证，但70岁以上，I期激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。（二）选择放射治疗方案的依据。 根据乳腺癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发201178号），2011年乳腺癌临床实践指南（中国版），肿瘤放射治疗学（中国协和医科大学出版社，2007年，第4版）等。 1.保乳术后放疗照射靶区：（1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺；（2）腋窝淋巴结转移4个，照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上/下淋巴引流区；（3）腋窝淋巴结转移1-3个，但含有其他高危复发因素，如年龄40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，可以包括或不包括锁骨上/下淋巴引流区；（4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，原则上照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。（1）适应症：原发肿瘤最大直径5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；腋淋巴结转移4个；T1,T2，淋巴结转移1-3个者，包含下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗（需结合患者病情）：年龄40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等复发高危因素。（2）照射靶区：胸壁+锁骨上/下淋巴引流区，腋窝不作为常规术后放疗的靶区，内乳淋巴引流区术后放疗的价值尚不肯定，Her-2过表达的患者原则上不考虑预防性照射内乳引流区（考虑到曲妥珠单抗对心脏的影响）。对于T3N0患者可以考虑单纯胸壁作为照射靶区。（三）临床路径标准治疗日为49天。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C50伴Z51.002乳腺癌疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）放射治疗前准备。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能；（3）胸片、心电图、腹部和盆腔超声。2.根据患者情况可选择：电解质、血糖、凝血功能、肿瘤标志物、肺功能、超声心动图、胸部CT、ECT骨扫描、痰培养、血培养等。（六）选择用药。放射治疗前后可应用皮肤防护剂，以减低皮肤反应。（七）实施放射治疗。患者仰卧于乳腺托架上，调整托架的角度，使胸壁与模拟定位机床面平行，患侧上臂外展90。 1.全乳照射。（1）放射源的选择：4-6MV X线。（2）射野：上界为锁骨头下缘，即第一肋骨下缘；下界为乳腺皮肤皱折下1-2 cm；内界为体中线；外界为腋中线或腋后线。（3）照射剂量：全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物, 或总量42.5Gy，每次2.66Gy。然后原发灶瘤床补量，一般可在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用适宜能量的电子线或X线缩小切线野。瘤床补量总剂量为DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。（1）胸壁照射：放射源的选择：4-6MV X线切线野；射野：上下界基本同全乳照射，因为大部分情况都同时含有区域淋巴结照射指证，所以上界需要和锁骨上野衔接。照射剂量：使用组织等效填充物以增加皮肤表面剂量。全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。部分胸廓平坦或其它解剖较特殊的患者也可采用电子线垂直照射，一般需要全胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。常规应用B超测定胸壁厚度, 并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度, 并确定所选用电子线的能量, 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量, 尽量避免产生放射性肺损伤。（2）锁骨上/下野照射：射野：上界为环状软骨水平，下界第一前肋骨水平，内界为体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘，外界为肱骨头内侧。照射剂量：可采用高能X线和电子线混合以减少肺尖的剂量，总剂量 50Gy，锁上区剂量计算参考点为皮下3-3.5cm，其分割剂量为1.8-2.0Gy，所有治疗计划按每周5天安排。（3）其他淋巴引流区照射：腋窝照射野：和锁骨上/下野合并成为腋-锁联合野，一般通过6 MV-X线前野照射至DT 40Gy/5周/20次，锁骨上区深度以皮下3-3.5 cm计算，不足的剂量以电子线补充至50Gy/25次；腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量则采用腋后野6MV X线补量至DT 50Gy。腋后照射野：上界为锁骨下缘，下界为腋窝下界至皮肤开放，内界沿胸廓内侧缘，外界为肱骨头内缘。常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5-1cm，宽度一般为5cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，在射野衔接、特殊解剖的患者中尤其可以体现其优势。即使采用常规定位，也建议在三维治疗计划系统上进行剂量参考点的优化，楔形滤片角度的选择和正常组织体积剂量的评估等，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖和放射损伤的降低。（八）放疗后的复查放疗结束时必须复查的检查项目为血常规，如治疗前存在不正常的化验结果，则在放疗结束时需要复查该项目。（九）出院标准。1.病人一般情况良