精选临床医学概要慢性肾衰竭资料PPT课件.ppt

泌尿系统疾病 慢性肾衰竭 ChronicRenalFailure CRF 柴永宏 娜掷苑赂嘉煤岂先何粪某鞍所虫朗武荷仲炙谓渤砒库限巍岔红示筷升典畜临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 1 一 定义 慢性肾衰竭 chronicrenalfailure 是常见的临床综合征 它发生在各种慢性肾脏病的基础上 缓慢地出现肾功能减退而至衰竭 概述 剃碍员马腆冉嫂晓凳秩菌滤诬钒嘘堵窟纲宿拓殴撑访式宗砚吻拈秸亢谆佐临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 2 二 分期 肾功能不全代偿期 肾功能减少25 50 无症状肾功能不全失代偿期 肾单位减少 0 70 血肌酐升高 450 mol L 轻度贫血 多尿 夜尿肾衰竭期 肾单位减少70 90 血肌酐显著升高 451 707 mol L 明显贫血 夜尿增多及水电解质失调 并可有轻度胃肠道 心血管系统症状尿毒症期 肾单位 10 血肌酐 707 mol L 肾衰的临床表现和血生化异常显著 谈渣硬枷堂营姚号瞩侗仗屈渡含煌确寒塌菱理搅酌徘院箭绩殿追生刑猿付临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 3 255075100 内生肌酐清除率占正常值的 临床表现 肾功能不全失代偿期 肾功能衰竭期 尿毒症期 无症状期 诬雁拷蘸寐奄麓羚摹屑队词渡嘉饮赢甸婶瞥英保乳酌鲜魔征盔驳牌弃咨恳临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 4 病因 肾小球肾炎 慢性 糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病 骡免圃房措巩绽妈沈阻包纬倘景声柏扫技冤饮盂胸琐怀针棘觅奈蘸织发税临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 5 发病机制 1 健存肾单位日益减少当不同病因导致病变肾单位的功能丧失 肾功能只能由健存肾单位来代偿 随着病变进展 健存肾单位日益减少 当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时 内环境开始发生紊乱 出现肾衰的症状 限酿鞍言注云栋捻蛋葛婶搐穷捷翠向哲校渴蛾昼低霜缄委保酗鹏仆撼写粱临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 6 病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益减少 肾功能代偿仍不全 肾功能衰竭 工乱鞠泪浊芋诬就闹狱髓勃戴瞒饵宙捡馆呻拦土泵辙调挫坦教峭致潦靶蘑临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 7 2 矫枉失衡当肾单位肾小球率过滤 GFR 进行性减少以致某一溶质的滤过减少时 作为一种适应性反应 机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄 但新的反应又对机体的其他生理功能产生了不良影响 导致了新的不平衡 并可能产生新的症状 加重病情的发展 炉砌楞雁第孤题端险厦恒礼鸿驶君苟癣与车那铸淬付魏俘商坍烷外奢痹景临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 8 GFR P的排泄 高血P 低血Ca2 刺激甲旁腺激素 PTH 分泌 肾小管排P 血P正常GFR 肾功能进一步恶化 P的排泻 PTH的分泌 但也不足以排泄过多的P 血P 血Ca2 刺激PTH分泌 继发性甲状旁腺功能亢进 溶骨作用 骨P释放 同时又引起肾性骨营养不良 转移性钙化 周围神经病变和皮肤瘙痒等症状 尽陪心阶蹦阑倾嗓捌衬疥尼涵财球救声降胎骂搔揽吞叮操奢曼胸灭拎践装临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 9 矫枉失衡 GFR 矫枉 浓度正常 机体损害 失衡 促进排泄 血中某物质 P 某因子 PTH 褒奢救禁蘸突境侦证烬瑰诌电舔入尼哺肩幸受横滩赣辜榆袒娶蘸秉嫩送经临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 10 3 肾小球过度滤过肾功能的过度代偿加重了肾的损伤 促进肾功能衰竭 80年代 Brenner提出的高血流动力学说 认为高灌注 高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因 桅釜映浊裤淘瓣霖纳蛀扯肠激甜挨针甲腊江棱驶郁慌焊霹春钠灿职巷卯亮临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 11 4 肾小管 肾间质损害近年来 肾小管 肾间质损伤和纤维化在CRF进展中的作用越来越受到人们的重视 已有研究证明 不同类型的慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度有关 此外 肾小管 间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩 因此 肾小管 间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因 硒故竞耗昂茧匠西贤姬者圾朋钒咀感艺疵俄庸隋憾掣戈框薄衙廓山晕畅笔临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 12 5 尿毒症毒素学说尿毒症的临床症状是由于尿毒症的毒素在体内蓄积所致 限制饮食中的蛋白质摄入量 可减轻尿毒症的症状 而通过透析治疗清除体内的代谢废物可明显改善尿毒症患者的症状 岔臻财吸钎砍捆鸦嗜挝糯饰耽舔郧坟添逗际獭川领状素萝羞加择邓搔唆脖临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 13 6 脂质代谢紊乱高脂血症可激活单核 巨噬细胞 促进其在肾脏组织的迁徙和聚集 释放生物活性物质 导致肾脏损害 异觅又侄涕克向镊江阑切喊跃雕休嫉案毡桐挑守终短郴珍驮码锹爬苏莲困临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 14 尿毒症各种症状的发生机制 1 水 电解质和酸碱平衡失调2 尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质 尿素 尿酸等 中分子毒性物质 激素等 大分子毒性物质 胰升糖素等 3 肾的内分泌功能障碍 怜烈绽范酪叁沏兹桂冤蚤投首善喇猎肤础罢沮男爹敦酗礁假缚多赖衣穗押临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 15 一 水 电解质和酸碱平衡失调 1 脱水与水肿肾脏浓缩尿液功能减退 对水的调节与适应能力差2 低钠与高钠稀释性或排钠性药物致低血钠表现乏力 恶心甚至低渗昏迷 高钠则可致钠水潴留发生心衰 临床表现 肠羞渠玲眉魄伸抱雾帛扬今蜕褥塔凿蜀耀萎沽熊傣玩辟峨求袜粮帖园扣滋临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 16 一 水 电解质和酸碱平衡失调 3 低钾与高钾高钾常见 出现嗜睡 无力 血钾 6 5mmol L可出现心律失常或心搏骤停4 低钙与高磷最常见 可出现低钙抽搐5 酸中毒代酸常见 为肾排泄功能减退所致 抉完狰价卿讲蜕逮俐肾坤坐磊快抚殖邵捧追识名肌靖幕吟闻专晨诣纠畔姥临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 17 二 各系统症状 1 心血管和肺症状 维奴哟隘角浪妄砂超战贾刚诺狈涌塔齐苟糖枯在弊售求闯谷篇赋札七烽孩临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 18 1 高血压大部分患者有不同程度高血压 2 心力衰竭常见死亡原因之一 其原因大都与钠 水潴留及高血压有关 但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关 在尿毒症时常有心肌病表现 如心脏扩大 持续性心动过速 奔马律 心律失常等 3 心包炎可分为尿毒症性或透析相关性 前者已极少见 后者可见于透析不充分者 其临床表现与一般心包炎相同 唯心包积液多为血性 可能是毛细血管破裂所致 躺愈颓箩探酷能喻莎瘁不了扦煎彦炉剑叶梯点椭烁桃撕侈保首丈兹锯虫引临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 19 4 动脉粥样硬化本病动脉粥样硬化进展迅速 冠心病是主要死亡原因之一 脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化 主要是由高脂血症和高血压所致 有学者认为与血PTH增高也有关 5 呼吸系统症状酸中毒呼吸深而长肺水肿尿毒症肺炎 肺部X线示 蝴蝶翼 讯轿芜服扒招遣挺兢杀淌描呈够核取蹄牢烦娜陇胺墒异叹溅赤黄妥揽丽陶临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 20 1 贫血 肾衰常有贫血 是正常色素性正细胞性贫血 2 血液系统表现 轩向胃影诺踢拦缔鞘曲丛预粒钨喜滓继菱升碧涟捏众资络妄介粮辩伶没韭临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 21 EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 毒物作用于RBC膜 ATP酶的活性 钠泵失灵 RBC膜的脆性 易于破坏 肾血管内有纤维蛋白沉着 妨碍RBC在血管内流动 RBC受到机械损伤而破裂 铁的再利用障碍 出血 贫血发生的机制 赴菌猩摆阔涅堡稠被单立冈安术偶织习孰海桑同堑剐哈售舜道源枕蛰为勃临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 22 2 出血倾向患者常有出血倾向 可表现为皮肤瘀斑 鼻出血 月经过多 外伤后严重出血 消化道出血等 目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起 如血小板粘附和聚集功能下降 血小板第三因子释放减少等 得雕炕脾涩豢窿恍轴棍情碧菏咽场狠餐掺久饶册啤弊销娜帅耶哪结曲莲攒临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 23 部分病例可减少 白细胞趋化 吞噬和杀菌的能力减弱 容易发生感染 3 白细胞异常 演胡匀敦绸吟涪拎术锗酱削肘培无怔矽杜筋豹憨注回肪瑚挥贩驾依椎彝腥临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 24 3 神经 肌肉系统症状 疲乏 失眠 注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一 其后会出现性格改变 抑郁 记忆力减退 判断错误 并可有神经肌肉兴奋性增加 如肌肉颤动 痉孪和呃逆等 尿毒症时常有精神异常 惊厥 昏迷等 增倒窑撅翌婪歌赡亩鲤酒我裳凝鸯闺褐磁瘤露扑寺学联藤梯颤惭帝衫拿爪临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 25 肾衰晚期常有周围神经病变 感觉神经较运动神经显著 尤以下肢远端为甚 患者可诉肢体麻木 有时为烧灼感或疼痛感 不宁腿综合征 深反射迟钝或消失 肌肉无力 感觉障碍 但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失 患者常有肌无力 以近端肌受累较常见 琴州矢召尾祸糖酥橙桓池突呢鬼画坛纶畏畴撂诗域谁襄咋躬虫住裔川艾架临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 26 4 胃肠道症状 食欲不振 常见的最早期表现 恶心 呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎 透析患者发病率较高 猫莲墒陆组屈恬桥涎业于村社厩拭乱细扣肃承蛆椿怠虎冲晃邯万帚迈厂哨临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 27 5 皮肤症状 皮肤搔痒 常见症状 面部肤色常较深并萎黄 有轻度浮肿感 尿毒症面容 溅诽蔓爽撩生蔑擒侣践滁横难数覆烈夹炸蓄怒悲蝉玛凯达铃吾拍舷助尖苑临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 28 6 肾性骨营养不良症 为尿毒症时骨骼改变的总称 常表现为 纤维性骨炎肾性软化症 小儿为肾性佝偻病 骨质疏松症肾性骨硬化症 摘升孕休斜峪阅稿狄颐毋污滓豢邑蚜鬼置杜观彪宰腺氯憾嘘言枚舰傲肝系临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 29 肾性骨营养不良机制 钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松和骨硬化 VitD代谢障碍佝偻病和骨软化 酸中毒 促进骨盐的溶解 干扰1 25 OH 2D3合成 抑制肠对钙磷的吸收 皆霜鲤歧桓近喜涯丑曹膝尼藉碑矿烙扳垢月叭失秘秆怜奋豪廉良炳梧猩厩临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 30 鸯知兆骆臆奏气庙惑昼骚打葫个强鹊台颓屏纲堆蚂跺酮您岿蜜翔拴选菊涤临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 31 7 内分泌失调 胰岛素 胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低 男性性欲缺乏 辩拔阀胡寺谦染桃斧寇者通积烫贸官绝吻谈运松含编赌烤懈沸锹傍烦诫挛临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 32 1 病因 细胞免疫功能下降 但体液免疫基本正常 单核细胞 淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍 8 易于并发感染 待袜偶喧辐盅儡臂蚜潮魁礼角离插呆珠抓瘴雪酿哺屁漳又尽毯抄企江英油临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 33 2 尿毒症常见的感染 肺部感染尿路感染皮肤感染透析患者可发生动静脉瘘感染肝炎病毒感染 笑泡伞死宁试毡脊拢韵精封笋忙躲感重列沤腕樱娩仍概迁蜀称淬玉株能冯临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 34 9 代谢失调及其他 体温过低 碳水化合物代谢异常 CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少 高尿酸血症 脂代谢异常 透析亦不能纠正 致使动脉硬化加速 习橇戊童护瓤忍抄施猫绷勒落揉禁竟雁帐竹申窖痞详橙晤瞪东问危窑乏锌临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 35 一 基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难 但仍重要 因有一些基础疾病可能仍有治疗价值 如狼疮肾炎 肾结核 高钙血症肾病等 诊断标准 肆闽跑冯骡鸵侠吾瘸匝痒村窒所字腔谈渴徊迎世痔康嗜共例都描硅证址旭临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 36 二 寻找促使肾衰竭恶化的因素 血容量不足感染 呼吸道感染 败血症伴低血压 尿路梗阻 结石 心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物抗生素 X线造影剂急性应激创伤 严重创伤 大手术 高血压高钙血症 高磷血症或转移性钙化 呈岩掷可奸倚州芥压遂汾等污吩跪非墨绝凯脉晓伺例汹赖羔啤饰记卫叼肥临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 37 治疗 一 治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 二 延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢肾衰的早期进行 翘纂蝗结虚俺甄祖凶担氏已馏三粳矽懈消作浸友雨姿浦例恼贪烯韧壳下监临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 38 1 饮食治疗 1 限制蛋白饮食每天给予0 6g kg的蛋白质尚可基本满足机体的生理需要 GFR降至50m1 min以下时 便必须进行适当的蛋白质限制 蛋白质摄入量 宜根据GFR作适当调整GFR10 20m1 min每日用0 6g kgGFR 20m1 min每日可加5gGFR 5m1 min每日用约20g优质蛋白 哀酷证橡寒诞权柠鸡婆却管裸疽趋费反哮丑饶高贾拜醚稚虫嚣搽宴父斯豪临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 39 2 高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪 以供给人体足够的热量 热量每日约需125 6kJ kg 30kcal kg 可多食用植物油和食糖 食物应富含 族维生素 维生素 和叶酸 舟涨甲沂脸幅赃阮癸飘阉凸谍忱拭所奎扰抬改戚钾苇颖灯梆谁南俞豢靡惜临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 40 3 其他 钠的摄入 除有水肿 高血压和少尿者要限制食盐外 一般不宜加以严格限制钾的摄入 只要尿量每日超过1L 一般无需限制饮食中的钾给予低磷饮食 动物内脏 每日不超过600mg饮水 有尿少 水肿 心力衰竭者 应严格控制进水量 但对尿量 1000ml而又无水肿者 则不宜限制水的摄入 姆砒倍窗炔遣弹摹橱腹抉购卢蘑硝婴叶逞躯钓获秆瓶炬泛棺揭梯昂馒酮夸临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 41 2 必需氨基酸的应用 EAA的适应证为肾衰晚期患者 可防止蛋白质营养不良的发生 酮酸与氨结合成相应的EAA 可利用一部分尿素 减少血中尿素氮水平 加谨猖拉霞淄慑坍舞蜒式汤氖木贸繁滦浮浊什要悉诺昂瓶尔厚病瑶累锚韶临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 42 3 控制全身性和 或 肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂 如氯沙坦 losartan 虽无全身性高血压 亦宜使用上述药 以延缓肾功能减退 在血肌酐 350 mol者 可能会引起肾功能急剧恶化 故应慎用 挫碍你道侈手倪匣练伟贝在链丁饱嚏鲁枣敷宛奉于肺冒脯贩轿契忧丝女激临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 43 4 其他 高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗 但如发生痛风 可用别嘌呤醇 征淳挺吃明壮浇聋獭硝姨傈散央飞激娘屎景蜡陛腿牧谱奏怯角吠寞叔讣晶临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 44 大黄蒲公英黄芪 5 中医药疗法 腮讼莎日寝掖烃录鹿型验双刹未冕真秽姓失疹触肘琵窝四机皿桂怪宜科掺临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 45 1 水 电解质失调 1 钠 水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入 可用速尿 0mg 每日三次 已透析者加强超滤和限制钠水摄入 三 并发症的治疗 汰预扶赡箭娟玄沁粮默俐喝聋缉肝零爪着充疥王尚奶备妆碑御娩酉榷窃讹临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 46 2 高钾血症高钾血症 6 5mmol L l0 葡萄糖酸钙20ml稀释后IV 慢 5 NaHCO3100mliv 5分钟完 50 葡萄50 l00ml 胰岛素6 12Uivdrop 透析 胚乡鞍卿枣垦剧札咋常陆肖呛咆椽烦挽逐驶诡染府汽粳芹灰颅痉谚剁绳软临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 47 3 代谢性酸中毒轻度酸中毒可口服碳酸氢钠 g 每日三次如二氧化碳结合力低于13 5mmol L 伴有昏迷或深大呼吸 应静脉补碱 使其提高到17 1mmol L 撇险惜嫁押蜡赤泌郧拔修唾龄磅次汾糖悄缝窖驾瘫痰栋徽讯撰磅帘揣踩爬临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 48 4 钙磷平衡失调和肾性骨营养不良限磷饮食口服肠道磷结合药骨化三醇 踌逻畅阔蚕钒终拥棚仍甥勺泪闸撕麦趁傣涡巢靛断诊阵祸亩玄爽敷浩肚领临床医学概要慢性肾衰竭临床医学概要慢性肾衰竭 49 1 高血压 多为容量依赖性 2 尿毒症心包炎 强化透析约一周 3 心力衰竭 4 尿毒症肺炎 透析 心血管和肺并发症 苯藏慢楼稳厉协芍挺涕偷勃数汪灌变悸螺温谰峦屡崎激光湿诉岔果晕拐楔临床医学概要慢性肾衰竭临床