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骨质疏松的护理 高级健康评估 1 病例 现病史 李阿姨 65岁 退休高中教师 主诉腰背部弥漫性疼痛6年 加重3个月 李阿姨多年来一直有腰 背 肩等疼痛 全身乏力 酸痛 说不清具体的压痛点 日间轻 夜间重 久坐 久站疼痛加重 慢步行走 变换体位后疼痛症状缓解 夜间翻身时疼痛会加重 开始认为是跳舞累的 后来不再跳舞后症状没有减轻 反而加重 来门诊诊治 询问有哪些治疗方法 希望推荐合适的药物治疗 既往史 既往体健 无手术 传染病 过敏性疾病史 2 病例 个人史 出生并生长于原籍 吉林省 铁岭市 居住条件良好 长发育正常 适龄上学 大专文化程度 性格开朗 高中教师 退休前工作繁忙 少有运动 喜欢喝咖啡 浓茶提神 饮食口味偏咸 对牛奶过敏 以豆浆代替牛奶 55周岁退休 本人无烟酒嗜好 老伴长期抽烟 患者个人认为绝经后体态偏胖 平素以五谷杂粮代替主食 月经史 15 3 5 28 30 经量适中 经期规则 无痛经 43岁绝经 婚育史 已婚 配偶健在 育有2子 2女 3 病例 体格检查 T36 5 P70次 分 R20次 分 BP130 76mmHg 体重55公斤 神志清 发育正常 专科检查 微微驼背 身高157cm 本人说年轻时候是163cm 四肢活动自如 肌力正常 病理性反射未引出 X线检查 X光片椎体骨密度降低 透明度增加 锁骨皮质厚度4mm左右 骨密度检查 下肢骨密度检查结果低于同年龄 同性别标准值2 5SD 4 学习任务 2020 2 3 问题 5 每人有24节椎体 正常人每一椎体高度约2cm左右 老年人骨质疏松时椎体压缩 每椎体缩短2mm左右 身长平均缩短3 6cm 疼痛身长缩短驼背骨折呼吸障碍 以腰背痛多见 占疼痛患者中的70 80 一般骨量丢失12 以上时即可出现骨痛 老年骨质疏松症的临床表现 6 脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成 而且此部位是身体的支柱 负重量大 尤其第11 12胸椎及第3腰椎 负荷量更大 容易压缩变形 使脊椎前倾 背曲加剧 形成驼背 老年骨质疏松症的临床表现 疼痛身长缩短驼背骨折呼吸障碍 7 骨折可能发生于 咳嗽打喷嚏时 弯腰抱起小孩时 屈身捡拾东西时 回头转身时 一般骨量丢失20 以上时即发生骨折 脊椎压缩性骨折约有20 50 的病人无明显症状 老年骨质疏松症的临床表现 疼痛身长缩短驼背骨折呼吸障碍 淄博职业学院护理学院 脊椎骨 股骨上端 腕骨 8 老年骨质疏松症的临床表现 疼痛身长缩短驼背骨折呼吸障碍 胸 腰椎压缩性骨折 脊椎后弯 胸廓畸形 可使肺活量和最大换气量显著减少 9 骨质疏松的辅助检查 X线检查皮质变薄 骨小梁减少变细 骨密度减少 透明度加大 晚期出现骨变形及骨折部位 锁骨皮质 掌骨 脊椎骨常拍第3腰椎为中心的正 侧位X线片 可观察到骨质疏松演变的过程 期见椎体变形 边缘改变 期见骨密度减低 小梁骨变薄纤细 终板变薄形 期见骨密度进一步减低 中板内凹 椎体楔形改变 期见骨密度明显减低 中板双凹 椎体塌陷 10 生化检查骨形成 碱性磷酸酶 甲状旁腺机能亢进 骨转移癌 老年性骨质疏松症骨钙素 甲状旁腺机能亢进 老年性骨质疏松症 绝经后骨质疏松骨吸收 尿羟脯氨酸 绝经后骨质疏松 尿羟赖氨酸 老年性骨质疏松症 血浆酸性磷酸酶 甲状旁腺机能亢进 绝经后骨质疏松 骨转移癌 慢性肾功能不全骨矿物质指标 钙 磷 镁钙调节激素 甲状旁腺激素 钙三醇 降钙素 细胞因子 骨质疏松的辅助检查 11 骨质疏松的辅助检查 骨矿密度测定单光子吸收测定法 SPA 双能X线吸收测定法 DEXA 定量CT QCT 超声波 USA 12 骨质疏松的辅助检查 双能X线吸收法 DEXA DEXA通过X射线束滤过式脉冲开关技术可获两种能量 即低能和高能光子峰 射线穿透人体后 扫描系统将所接受的信号传送到计算机进行数据处理 计算骨矿物质含量 面积 该仪器可测量全身任何部位的骨量 精确度可达到0 62 1 3 该方法较准确 重复性好 13 骨质疏松的辅助检查 超声骨密度仪 骨质疏松症的筛查手段 14 骨质疏松的辅助检查 骨密度 bonemineraldensity BMD 通常用T值 T Score 表示临床上常用的推荐部位 腰椎1 4和股骨颈正常 骨密度值与同性别 同种族健康成人的骨峰值一致骨量低下 介于1 2 5个标准差之间骨质疏松 降低程度等于 大于2 5个标准差严重骨质疏松 低于 2 5和有骨折史 15 骨质疏松的辅助检查 骨密度 1994 WHO 16 骨质疏松的辅助检查 核医学的检查应用ECT通过元素标记组织进行元素量的测定来检测骨密度 17 问题1 骨痛 身长缩短 驼背 X光片椎体骨密度降低 下肢骨密度低于同年龄 同性别标准值2 5SD 李阿姨最可能的临床诊断是骨质疏松 18 骨质疏松的相关因素 内分泌因素 性激素水平低下 甲状旁腺激素增多 降钙素减低 生长激素减少 营养因素 缺乏蛋白质 VitC 钙 生活因素 活动量少 过量饮酒 吸烟 高蛋白和高盐饮食 大量饮用浓茶 咖啡 失用因素 活动受限 对骨骼的刺激减少 药物因素 糖皮质醇 肝素 巴比妥等 家族 种族因素 基因型有关 慢性疾患 DM 肾功能不全 胃肠切除术后 问题2 19 老年骨质疏松症的预防 一级预防 合理营养 体育锻炼 健康饮食习惯等 二级预防 健康体检 BMD检查 老年人预防性补钙 妇女绝经后开展雌激素替代治疗 三级预防 抑制骨吸收 促进骨形成的药物治疗 防止外伤等 老年人骨折后积极手术治疗 早期活动 康复等综合治疗 问题3 20 常见护理诊断 疼痛 与骨质疏松 骨折有关营养失调 与钙的摄入不足 激素水平改变 不良饮食习惯等有关知识缺乏 缺乏骨质疏松症的预防知识潜在并发症 骨折与骨质疏松有关躯体活动障碍 与骨折 骨痛引起的活动受限有关 问题4 21 饮食护理 合理配餐 多进食含钙高和维生素D的食物 例如牛奶 豆制品 肉类 鱼虾等 戒烟酒 少饮咖啡 浓茶 22 环境安全老年人因生理性老化 视 听力减退 平衡功能差 自我保护应变能力减退 骨骼脆性增加 常易跌倒而致骨折 骨折是骨质疏松症的主要并发症 致死 致伤率很高 保证住院环境安全 如病房走廊浴室光线明亮 地面保持干燥 设有扶手 家具不可经常变换位置等 日常用具尽量放置床边 以利病人取用 加强巡视 预防意外的发生 23 用药护理按医嘱及时正规用药 慎用激素类药物 如要应用 应定期进行妇科和乳腺检查注意观察药物的疗效及不良反应 如降钙素可致过敏 食欲减退 恶心 颜面潮红服用钙剂最好在用餐时间外服用 因空腹服用效果最好 多饮水 以减少泌尿系结石的发生 24 减轻或缓解疼痛 注意保暖 可防治肌痉挛和缓解疼痛 休息 为减轻疼痛 可使用硬板床 取仰卧位或侧卧位 对症护理 对疼痛部位给予湿热敷或局部肌肉按摩 可促进血液循环 减轻疼痛 需要制动时 可将关节放在功能位 25 心理护理多与老年人沟通交谈 建立良好的护患关系 工作中做到关心 细心 耐心 了解其心理活动和生活情况 鼓励参加社交活动 消除心理压力 增强自信心 改善患者的生活质量 26 骨质疏松可以预防 预防意义大于治疗 治疗和护理总目标 老年人能叙述本病的防治和保健知识选择适宜的运动坚持从食物中补钙 27 健康指导注意营养戒烟戒酒坚持运动多接受日光浴不滥用药物尽早预防 28 药物治疗 食物添加剂和补充维生素 活性D激素代谢物 抗骨吸收剂和促骨形成剂 新型氟化物 钙剂 雄激素 钙三醇 VitD3 阿法骨化醇 促骨形成剂 问题5 29 药物治疗 抑制骨吸收药物 老年骨质疏松症的治疗 促进骨形成药物 双磷酸盐类 降钙素类 选择性雌激素受体调节剂 SERMs 雌激素类 甲状旁腺激素 PTH 活性维生素D 30 抑制骨吸收药物双磷酸盐类 抑制破骨细胞活性 降低骨转换 目前用于防治以破骨细胞性骨吸收为主的各种代谢性骨病及高转化型 以骨吸收为主 骨质疏松症的主要药物之一 降钙素类 抑制破骨细胞活性 减少破骨细胞数量 选择性雌激素受体调节剂 SERMs 只用于女性 选择性作用于雌激素的靶器官 对某些组织表现为雌激素激动剂 而对另一些组织则表达雌激素的拮抗作用 雌激素类 只用于女性 禁忌症 雌激素依赖性肿瘤 不明原因阴道出血 血栓性疾病 活动性肝病 结缔组织病 31 双磷酸盐 Bisphosphonate 双磷酸盐的作用特点 不仅能抑制破骨细胞活性和骨吸收 而且能增加骨量 使丧失的骨组织恢复 适应症 原发性OP和继发性OP 高转换型 副作用 双磷酸盐在治疗中 一般有轻度的胃肠道反应 其中带氨基的双磷酸盐可引起较重的胃肠道反应 如恶心 呕吐 胃痉挛 腹泻 有报道 阿伦膦酸钠的副反应达10 20 其中1 2在胃肠道 可引起食管炎 消化性溃疡 32 降钙素 calcitonin 作用机理 1 抑制骨吸收作用 益钙宁直接作用于破骨细胞 其内有CT受体 主要通过蛋白激酶A PKA 系统的信息传递 增加CAMP的数量 抑制破骨细胞复制和破骨细胞活性 同时抑制甲状旁腺 前列腺素E1 1 25 OH 2D3 破骨细胞活化因子对骨吸收的促进作用 2 发挥镇痛效果及相关作用 益钙宁具有中枢性镇痛作用 增强肌肉收缩功能 3 减低血清钙作用 益钙宁降血钙作用与血钙值相关 血钙值越高 下降能力越强 副作用 1 过敏症 有时出现浮肿 搔痒感 发热 寒战 全身乏力 出现皮疹 荨麻疹时应停药 偶可引起休克 2 消化系统 有时出现恶心 呕吐 腹泻 胃灼热 有时出现GOT GPT上升 3 循环系统 有时出现颜面潮红 胸部压迫感 心悸 4 神经系统 有时出现头痛 眩晕 步态不稳 出现手足搐搦 耳鸣 33 选择性雌激素受体调节剂 SERMS 第一代SERMS 他莫昔芬 TOMOXIFEN 在治疗雌激素受体阳性的乳腺癌中发现其有轻度的保护绝经后妇女骨骼的作用 第二代SERMS有Raloxifen droxifene idoxifene等 Raloxifene显示了保护骨密度 减少循环中胆固醇水平 不刺激子宫内膜增生 而且在乳房组织中有抗肿瘤的作用 第三代SERMSCP 336 156 预防骨丢失的作用更强 选择性更好 更安全 34 雌激素类目前研究证实激素替代疗法 HRT 能非常有效的预防绝经后OP PMOP 绝经后最初3年 骨量丢失速度最快 平均每年丢失率为2 3 甚至更多 持续5 10年 因此一旦明确需要用雌激素替代治疗者 应争取早用 即绝经后立即使用 至少持续5 10年以上 甚至更长 适应症 1 绝经后OP2 围绝经期骨量减少3 卵巢功能早衰 先天性卵巢功能发育不全 反复发生闭经 人工绝经4 老年妇女 35 促进骨形成药物甲状旁腺激素 PTH PTH通过影响骨代谢而调节血钙 它既可促进骨吸收又可促进骨形成 治疗的效应取决与PTH的剂量和时间 每日小剂量注射能增加动物和人的骨量 大剂量或持续输注可造成骨丢失 小剂量PTH有促进骨形成作用 适用于严重骨质疏松患者 治疗时间不宜超过2年 一般20 g d肌注 用药期间监测血钙水平 副作用 少数病历出现短暂轻微的高钙血症及注射部位局部反应 极少的病例产生中和抗体 有一例出现短暂的甲旁减 由于PTH和PTH受体的抗体 36 活性维生素D老年人有肝肾功能不全时 需要使用活性维生素D骨化三醇剂量为0 25 0 5 g 天 骨化醇为0 25 0 5 g 天长期大量同时服用活性VitD3和钙 可能导致高血钙 造成全身钙化及钙在脏器中的沉积 所以长期服用VitD3和钙时需要定期监测血钙和尿钙 酌情调整剂量 37 每天摄入多少 元素 钙合适 19 50岁1000mg女性妊娠哺乳期1200mg绝经后妇女1000mg 50岁男性和妇女1200mg 除去饮食中的钙 400 500mg 天 以外 每天需额外补充500 600mg元素钙 骨健康补充剂 38 钙剂的正确服用方法分次服比一次服吸收量多 与饭同服或饭后即服 胃酸多利于吸收 适合于低胃酸者 如胃酸分泌正常 主张两餐之间服钙剂 因钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收 咬碎服 体表面积增加 利于吸收 睡前服 减少夜间骨