内科学-心力衰竭精品PPT课件.ppt

心力衰竭 1 定义 心力衰竭 heartfailure 各种心脏疾病导致的心功能不全的一种综合征 心排血量不能满足机体代谢的需要 器官 组织血液灌注不足 同时有肺循环体循环淤血的表现 2 CHF不是一个独立的疾病 是各种病因心脏病的严重阶段 发病率高 五年存活率低 严重危害人类健康 3 病因 原发性心肌损害1 弥漫性心肌损害 心肌炎 心肌病 结缔组织疾病 2 节段性 缺血性 心肌损害 冠心病心肌缺血 心肌梗塞 3 继发性心肌损害 DM VitB1缺乏 心肌淀粉样变 4 心室负荷过重1 压力 后 负荷过重 高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 肺动脉高压 2 容量 前 负荷过重 瓣膜关闭不全 AS TS心内分流 房缺 室缺 动脉导管未闭 全身性血容量 甲亢 贫血 5 不论是原发性心肌损害或心室负荷过重最终必引起心肌结构和功能的改变而导致心力衰竭 6 感染 心律失常 血容量增加过度劳累 情绪激动治疗不当 原有心脏病加重或伴有其他疾病 诱因 7 病理生理 心衰病理生理改变十分复杂 近年来对心衰病生概念有了重大改变 主要有三方面的特点血液动力学异常神经内分泌激活心室重构 8 血液动力学代偿机制Frank Star ling机制即增加心脏的前负荷 使回心血量增多 心室舒张末期容积增加 从而增加心排血量及提高心脏作功量 心肌肥厚当心脏后负荷增高时常以心肌肥厚作为主要的代偿机制 心肌肥厚心肌收缩力增强 克服后负荷阻力 使心排血量在相当长时间内维持正常 同时心肌顺应性差 舒张功能降低 9 神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增强肾素 血管紧张素系统 RAS 激活各种体液因子的改变 心钠肽和脑钠肽精氨酸加压素内皮素 10 心肌损害和心室重构 心室重塑 在心腔扩大 心室肥厚的过程中 心肌细胞 胞外基质 胶原纤维网等均有相应变化 心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑 随着时间的推移 心室重塑的病理变化可自身不断发展 心力衰竭是必然的 各种代偿机制的负面影响 心肌细胞的能量供应相对及绝对的不足及能量的利用障碍导致心肌细胞坏死 纤维化 11 临床类型 根据病程快慢 急性心力衰竭慢性心力衰竭根据开始发生部位 左心衰竭右心衰竭全心衰竭 12 根据发生机理不同 收缩功能不全性心力衰竭舒张功能不全性心力衰竭混合功能不全性心力衰竭 13 心功能分级 1928年纽约心脏病协会 NYHA 分级法 I级 患者患有心脏病 体力活动不受限 II级 患者体力活动轻度受限 III级 患者体力活动明显受限 IV级 患者不能从事任何体力活动 休息有症状 14 2005年美国心脏病协会标准委员会作了修订 AHA 根据心电图 运动实验 X线和超声心动图等客观检查作出分期 A期 心力衰竭高危期 无器质性心脏病 但有可发展为心脏病的高危因素 B期 有器质性心脏病 但无心衰症状 C期 有器质性心脏病 有无心衰症状D期 难治性心力衰竭 15 慢性心力衰竭 CHF 慢性心力衰竭是临床上常见的综合征 发病率高 死亡率亦高 5年存活率 男性为25 女性38 因此是影响人民健康的非常重要的公共卫生问题 16 病因 1 瓣膜疾病2 高血压3 冠心病4 扩张型心肌病 已有上升趋势 17 临床表现 根据症状可分为 左心 右心和全心衰竭左心衰竭最常见 亦最重要 绝大多数的充血性心力衰竭均以左心衰竭开始 右心衰多继发于左心衰竭 较少单独出现全心衰竭又称双侧心力衰竭 也很常见 18 主要表现为肺循环淤血和心排血量降低两方面症状 1 肺淤血为主的症状呼吸困难 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难咳嗽 泡沫样痰 心源性哮喘 重者有肺水肿 左心衰竭 19 夜间阵发性呼吸困难机理 卧床后水肿液的吸收和回心血量增加 LVDEP升高 肺淤血迷走N兴奋性增高 支气管收缩 肺活量减少熟睡时呼吸中枢敏感性降低 对肺淤血的刺激感受迟钝 仅在有重度肺淤血时才突感 憋气 而醒 20 咳嗽 咯痰和咯血 咳嗽是较早发生的症状 常发生在夜间 坐位或立位时咳嗽可减轻或停止 痰通常为浆液性 呈白色泡沫状 痰中带血丝 肺毛细血管压很高 肺水肿时 粉红色泡沫痰 21 心排血量减少症状 疲乏无力 头昏失眠 尿少 苍白 紫绀 心动过速 血压降低等 由于心排血量降低导致组织器官血液灌注不足 少尿及肾功能损害症状 22 体征基础心脏病体征 如心脏增大 瓣膜杂音 心率常增快 心尖区可听到舒张期奔马律 肺部 双肺底细湿罗音 心源性哮喘时有双肺哮鸣音 23 体循环淤血为主的综合征症状 各脏器慢性持续性淤血 水肿 右上腹胀 恶心 呕吐 食欲 肝淤血 体重增加 尿少 夜尿 劳力性呼吸困难 右心衰竭 24 颈静脉充盈或怒张肝脏肿大 压痛 淤血 黄疸或轻度转氨酶 长期肝淤血 心源性肝硬化 水肿 先下垂部水肿 常于下午后出现 休息一夜可消失 胸水 腹水 双侧胸水多见 也可单侧 多以右侧为主 腹水多为晚期出现 与心源性肝硬化有关 体征 25 左 右心衰临床表现同时存在 因有右心衰竭存在时 心排血量反而减少 因此阵发性夜间呼吸困难等肺淤血表现 左心衰竭 反而减轻 全心衰 26 实验室检查 X线检查 心脏增大 心脏外形 大小 有助原发心脏病诊断 肺淤血 肺V淤血 间质水肿 kerleyB线 两肺野下部 可见密集的短的水平线 27 收缩功能 射血分数 EF 左室收缩末期 舒张末期容积差计算出射血分数 反映左室泵血功能敏感指标 正常值 50 舒张功能 正常人E A 1 2 舒张功能减退E A l 舒张早期心室充盈速度最大值为E峰 舒张晚期 心房收缩 心室充盈最大值为A峰 E A为两者之比值 UCG 28 放射性核素检查 放射性核素心血池显影 除有助于判断心室腔大小外 以收缩末期和舒张末期的心室影像的差别计算EF值 同时还可通过记录放射活性 时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能 29 有创性血流动力学检查 心脏指数 CI 2 5L min m2肺小动脉楔压 PCWP 12mmHg 30 诊断和鉴别诊断 根据症状 肺循环淤血 体循环淤血的特点 诊断不难 诊断顺序 病因 病理解剖 病理生理 心功能 并发症 31 1 左心衰竭 心源性哮喘支气管哮喘病史有心脏病史基础有支气管哮喘史症状中老年起病 持续时间短 青年时起病 喘前先兆咳嗽一白色泡沫痰一粉红咳 喷涕 哮喘持续时色泡沫痰 间长体征心脏增大 双肺底湿罗音 双肺弥漫哮鸣音哮鸣音治疗洋地黄 速尿 血管扩氨茶碱 激素有效 张剂 吗啡等有效 32 2 右心衰竭 右心衰引起水肿 腹水应与肝硬化 肾性水肿和心包积液水肿相鉴别 肾性水肿 以面部开始 有肾脏病史 有高血压 血尿等 心衰则是下垂性水肿 有心脏病史 颈静脉怒张 心包和肝硬化性水肿 有基础病变 腹水突出 外周水肿轻 前者心尖搏动可消失 有奇脉 超声心动图可明确诊断 后者无颈静脉怒张 33 治疗 治疗原则 原发病的防治 去除了HF发生发展的始动机制 稳定HF代偿机制 避免发展至适应不良或失代偿 如拮抗NS内分泌的激活 防止心肌细胞进一步死亡和左室进行性扩大 缓解心室功能异常 如减轻心脏负荷 增加心排血量 34 治疗目的 提高运动耐量 改善生活质量 阻止或延缓心室重塑防止心肌损害进一步加重 降低死亡率 35 病因治疗 基本病因的治疗消除诱因常见的诱因 感染 心律失常 贫血 36 一般治疗 休息控制体力活动避免精神刺激控制钠盐摄人 37 慢性心衰药物治疗 利尿剂ACE抑制剂 受体阻滞剂正性肌力药醛固酮受体拮抗剂 38 利尿剂的应用 迅速缓解心衰症状 数小时或数天 充分控制心衰液体潴留其它药物治疗心力衰竭的基础无降低死亡率的临床证据 39 利尿剂的作用机制 抑制肾小管特定部位的钠和氯的重吸收 抑制心力衰竭的水钠潴留 减少静脉回流而减轻肺淤血 降低前负荷而改善心功能 40 利尿剂治疗的适应证 所有心衰患者 只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者 均应给予利尿剂NYHA 级患者一般不需应用利尿剂利尿剂一般应和ACE抑制剂和 阻滞剂 常常加上地高辛 联合应用 41 利尿剂的不良反应 电解质失衡 利尿剂可引起低钾 低镁血症而诱发心律失常 心力衰竭病人血钾最好维持在3 8 5 3mmol dl 不稳定期 每隔5 7天检测血清肌酐和血钾稳定期 每隔3 6个月检测一次 42 利尿剂的不良反应 低血压和氮质血症 没有体液潴留 容量不足 减少利尿剂持续液体潴留 心衰恶化 维持利尿剂 短期使用多巴胺或多巴酚丁胺 改善器官的灌注 43 44 利尿剂的选择 噻嗪类 仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者呋噻米 明显液体潴留 特别当伴有肾功能受损保钾利尿剂 仅限用于低钾血症的病人 45 血管紧张素转换酶抑制剂 所有心衰患者 包括NYHAI级无症状患者 均应给予ACE I治疗 是心衰治疗的基础用药咳嗽发生率20 5 需停药肾功能损害 轻度稳定的Cr 可在严密观察下继续用药 46 ACE的机制 抑制血管紧张素I转变成血管紧张素II 抑制缓激肽的降解 增加前列环素的水平 效应为扩张外周小动脉和静脉系统 减轻心脏的前后负荷 减少醛固酮的分泌 改善水钠潴留 长期应用有利尿作用 减少醛固酮受体所致的小动脉收缩作用 47 ACE的机制 抑制局部组织的RAS系统 可使肥厚的心肌回缩 防止心室构型重塑 抑制交感神经系统 降低儿茶酚胺水平 长期应用可稳定血管结构 改善内皮功能 降低循环内皮素和其他血管收缩物质的水平 有助于纠正心衰患者的低血钾 低血镁 降低心律失常的发生率 48 ACE的应用 适用于所有左室收缩功能不全 不论有无症状适用于舒张功能不全 特别是高血压所致者 特别适用于交感活性高和AgII水平高者应与利尿剂合用强调长期应用 49 常用ACE抑制剂的参考剂量 药物起始剂量目标剂量卡托普利6 25mgtid25 50mgtid依那普利2 5mgq d10mgbid培哚普利2mgq d4mgq d雷米普利1 25 2 5mgq d2 5 5mgbid苯那普利2 5mgq d5 10mgbid福辛普利10mgq d20 40mgq d西拉普利0 5mgq d1 2 5mgq d赖诺普利2 5mgq d5 20mgq d 参考欧洲心脏病学会心衰指南 50 ACE抑制剂的不良反应 与A 抑制有关的副作用 低血压 肾功能恶化 钾潴留激肽积聚有关的副作用 咳嗽和血管性水肿 其它副作用 皮疹和味觉障碍 51 ARB在心衰的应用 ARB治疗心衰有效 但未证实相当于或是胜于ACE抑制剂未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的病人不宜用ARB取代可用于不能耐受ACE抑制剂的病人ARB和ACE抑制剂相同 亦能引起低血压 高血钾及恶化肾功能心衰病人对b 阻滞剂有禁忌症时 可以缬沙坦和ACE抑制剂合用 52 目前使用的血管紧张素 受体拮抗剂 药物名称每日剂量 mg 氯沙坦 Losartan 50 100缬沙坦 Valsartan 80 320坎地沙坦 Candesartancilexilar 4 16依贝沙坦 Irbesartan 150 300替米沙坦 Telmisartan 40 80埃普沙坦 Eprosartan 400 800 53 洋地黄在心力衰竭中的应用 应用地高辛在于改善心衰患者的临床症状 应与利尿剂 某种ACE拮抗剂和b阻滞剂联合应用地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用 因而不主张早期应用 不推荐应用于NYHAI级患者 54 洋地黄作用机制 正性肌力作用 通过抑制心肌细胞膜上的Na K ATP酶 使细胞内Na十浓度升高 K 浓度降低 Na十与Ca2 进行交换 使细胞内Ca 浓度并高而使心肌收缩力增强 电生理作用 抑制心脏传导系统 对房室交界区的抑制最为明显 迷走神经兴奋作用 对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响 55 洋地黄治疗心衰的适应症 房颤 降低心室率有症状的心力衰竭 改善心室功能和症状尚不推荐用于NYHAI级联合使用地高辛和 受体阻滞剂优于两种药物的单用 56 洋地黄使用的绝对禁忌症 洋地黄过敏者洋地黄中毒所致的心力衰竭以下各种心律失常禁用 显性预激综合征合并心房扑动 心房颤动 室性心动过速 病态窦房结综合征及 度或高度房室传导阻滞 低钾血症所致的心律失常 在复律前24小时内应停用地高辛 57 洋地黄制剂及剂量的选择 地高辛 口服片剂 维持量疗法 起始和维持剂量为每日0 125 0 25mg西地兰 快速静脉制剂 0 2 0 4mg 次 24h总量0 8 1 2mg毒毛花苷K 快速静脉制剂 每次0 2 0 4mg 24小时总量0 8 1 2mg 58 地高辛的主要副作用 胃肠道症状 厌食 恶心和呕吐 心律失常 期前收缩 折返性心律失常和传导阻滞 神经精神症状 视觉异常 定向力障碍 昏睡及精神错乱 59 地高辛中毒及其处理 洋地黄中毒的处理 立即停药单发性室性期前收缩 第一度房室传导阻滞等停药后常自行消失对快速性心律失常者 如血钾浓度低则可用静脉补钾 如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品0 5 1 Omg皮下或静脉注射 60 非洋地黄正性肌力药物 由于缺乏有效的证据 以及考虑到此类药物的毒性 不主张慢性心衰患者长期 间歇静脉滴注此类正性肌力药对心脏移植前的终末期心力衰竭 心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭 以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3 5天推荐剂量 多巴酚丁胺 2 5mg kg 1 min 1 米力农 50mg kg负荷量 继以0 375 0 75mg kg 1 min 1 61 阻滞剂治疗心衰 机制 阻滞剂可减慢心率 保证充盈 阻滞剂可降低心肌氧耗量 使缺血改善 阻滞剂有降压作用 可用于高血压合并心衰 阻滞剂有一定抗心律失常作用 62 b阻滞剂在心衰的应用 b阻滞剂不能应用于 抢救 急性心衰患者 包括难治性心衰需静脉给药者 NYHAIV级心衰患者 需待病情稳定 4天内未静脉用药 已无液体潴留并体重恒定 后 在严密监护下由专科医师指导应用 应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用b阻滞剂 地高辛亦可应用 63 支气管痉挛性疾病心动过缓 心率 60次 分 II度及以上房室传导阻滞 除非已按装起搏器 有明显液体潴留 需大量利尿者 暂时不能应用 b阻滞剂的禁忌症 64 起始治疗前病人已无明显液体潴留 体重恒定 利尿剂已维持在最合适剂量 b阻滞剂必