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声带息肉 入院记录主诉：声音嘶哑1年。 现病史：患者缘于1年前起因无明显诱因出现声音嘶哑，为间断性声音嘶哑，于受凉感冒后加重，休声后减轻，不伴咽喉疼痛、咽部异物感、进食呛咳、进食梗阻、呼吸困难、吞咽困难、张口困难、语言含糊、吸气性喉鸣、咯血，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、心悸、心前区疼痛，无早饱、反酸、嗳气、腹痛等不适。病初未重视，未就诊，声嘶无明显好转，仍有声音嘶哑。为进一步诊治，遂2017年11月25日于耳鼻喉科门诊就诊，行电子鼻咽喉镜检查后诊断为“声带息肉”，收住入院。患者自起病以来精神、食欲可，睡眠状况可，大小便无明显异常，体重无明显下降。 既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”、“慢性支气管炎”等病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，1998年曾于渠县县医院行剖宫产手术，否认外伤史，否认输血史，否认血制品史，对磺胺类药物过敏，预防接种按计划进行。 个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。 婚育史：已婚，配偶健康状况良好。 月经史：46天/2030天/13岁/2017-11-20,经量正常，颜色正常，无痛经，白带正常，经期规律。 家族史：家族中无传染病及遗传病史。体 格 检 查 体温:36.7 脉搏:78次/分 呼吸:20次/分 血压:111/82mmHg 身高:165cm 体重:56.5 kg。 发育正常，营养良好，匀称体型，步入病房,自动体位，神志清楚,精神好,表情自然,慢性病容,语言正常,对答切题,反应灵敏,查体合作。皮肤粘膜正常，无黄染、无出血点、无蜘蛛痣、无瘀点瘀斑、无皮疹，皮肤弹性正常，皮肤温度湿度正常，皮肤无疤痕，皮肤未见明显水肿。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，无压痛,头发色泽正常,颜面眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，睑结膜正常，球结膜无充血水肿,巩膜无黄染,眼球居中活动正常，角膜透明,瞳孔等大等圆,瞳孔:0.3cm，对光反射正常，双眼粗测视力正常。耳鼻咽喉情况详见专科情况。腮腺无肿大压痛，两侧颈部对称，颈静脉正常,肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常,颈软,颈部未扪及包块,气管居中,甲状腺正常、未触及明显震颤、未闻及明显血管杂音,颈部血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉不显露，胸壁无肿块，肋间隙正常，肋骨挤压试验阴性，胸骨无压痛，双侧乳房对称，乳房呈男性发育，乳头无畸形，乳房皮肤未见异常，未扪及包块。正常呼吸，呼吸动度两侧对称，双肺语颤正常两侧对称，双肺叩诊清音对称，双肺呼吸清晰对称，无附加呼吸音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动无震荡，心界叩诊在正常范围，心率78次/分，心律规则，心音正常，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部正常，腹部左右对称，腹壁静脉无扩张，腹部软无压痛，肝肋缘下未扪及，Murphy征阴性，脾肋缘下未扪及，肝脾区无叩痛，全腹未触及包块，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，膀胱区无压痛，肠鸣音正常，5-6次/分,腹部未闻及明显血管杂音，肛门外生殖器未查，脊柱正常生理弯曲，脊柱四肢无压痛，四肢关节正常，活动自如，无畸形，下肢静脉曲张，杵状指（趾），四肢肌力正常，四肢肌张力正常，腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，膝反射正常，霍夫曼征未引出，巴宾斯基征未引出，克匿格征未引出，布鲁津斯基征未引出。 专科情况： 耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛、耳屏压痛。外耳道皮肤无红肿，无红肿，未见疖肿及异常分泌物。鼓膜完整，标志清晰。耳屏、乳突区无压痛。粗测听力正常。 鼻：外鼻无畸形；鼻前庭皮肤无红肿；鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜不充血、糜烂，下鼻甲无肿大，双鼻腔无分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。 咽：咽部无充血，咽后壁见少许淋巴滤泡；双扁桃体无肿大，表面光滑，无充血。悬雍垂居中，咽反射灵敏。双颌下未扪及肿大淋巴结。 喉：喉外形无畸形，间接喉镜下见：会厌无充血，抬举正常；双侧梨状窝无积液。喉：双声带稍充血，中部息肉样隆起，声门闭合欠佳，动度正常。辅助检查(2017-11-16 10:18)行喉镜(电子喉镜)检查提示：喉：双声带稍充血，中部息肉样隆起，声门闭合欠佳，动度正常。 初步诊断：声带息肉 医师签名： 首次病程记录 手术同意书 您好！患者现患有疾病： 声带息肉 ，根据目前病情可选择以下治疗方案：1. 显微支撑喉镜激光声带息肉摘除术 2. 保守治疗 3. 在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择行 显微支撑喉镜激光声带息肉摘除术 治疗。 就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出： 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)呼吸并发症：可能出现肺部感染、气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、肺脓肿、胸腔积液、呼吸衰竭及其他不可预料情况。3)心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；4)术中术后出血；5）声嘶症状可能加重，无缓解或加重；6)术中损伤咽部粘膜、神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等；7)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；8)诱发原有疾病恶化；9)术中损伤牙齿，致松动、断裂甚至脱落，咽侧壁拉伤，咽喉粘膜破溃，颈椎骨折，杓状关节脱位，下颌关节脱位可能；10)术后咽喉疼痛，舌体麻木，伸舌偏斜，活动受限；11)手术前插管困难等原因终止手术；12)术中烧伤呼吸道、面部及其它部位；13）术中、术后呼吸困难，严重时导致窒息危及生命；14)术后复发或再发；15)术后根据病理结果需进一步治疗；16）术后禁声，声休； 16）其他难以预料的意外情况。除上述情况以外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如： 我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生，但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况。一旦发生上述风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施，但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要病人自付。 告知人签名： 签名日期： 年 月 日 患方意见：1医务人员已告知我所选择的 显微支撑喉镜激光声带息肉摘除术 治疗可能发生的风险和意外情况，且解答了我关于此次手术/治疗措施的相关问题；2我理解任何手术/治疗都存在风险，我自愿承担因手术带来的不良后果。3我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。4我理解我的经管医生会尽力积极治疗，但未许诺诊治百分之百成功。5我授权医