《重症患者脑保护》PPT课件.pptx

重症患者脑保护 冯治鑫玉田中医院内五 重症医学科 经典脑保护 经典的脑保护 cerebralprotection 包括两个部分 即神经元保护 neuronsprotection 和神经元复苏 neuronsresuscitation 神经元保护是指脑缺血 缺氧发生之前的干预 其试图改变由能量丧失所致的缺血 缺氧细胞和血管的生物学反应 以增加组织对缺血 缺氧的耐受性 神经元复苏与神经元保护相对应 是脑缺血 缺氧损伤之后的干预 目的在于使缺血 缺氧脑组织得到更好的再灌注 脑保护措施主要包括九个方面 一 生理学措施 二 控制感染 三 控制颅内压 四 控制癫痫 五 低温 六 糖皮质激素 七 麻醉剂 八 神经元保护剂 九 高压氧 一 生理学措施 一 保持体位 半卧位 上身抬高30 45 二 控制动脉血氧分压和二氧化碳分压 避免出现低氧血症和高碳酸血症 三 控制动脉血压 四 控制血糖 6 1 8 3mmol L 五 控制血浆渗透压 280 310mmol L 六 改善营养代谢 二 控制感染 1 加强消毒隔离等保护性措施和提高机体免疫力 2 对于有意识障碍 包括镇静 吞咽障碍的患者 注意预防反流和误吸 3 加强气道管理 减少呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎 4 长期留置尿管的患者 应定期更换导尿管 5 对长期卧床患者 须加强翻身 拍背和吸痰 减少坠积性肺炎和压疮 6 长期大量应用抗生素这 警惕抗生素相关性肠炎 伪膜性肠炎口服甲硝唑和万古霉素片 三 控制颅内压 降低颅内压的目标是 脑室压力5 15mmHg 腰穿压力80 180mmH2O 病因治疗是降低颅内压最根本的措施 颅内压监测前紧急处理 保持呼吸道通畅 抬高头位 过度通气 渗透性利尿 颅内监测和影像学检查 颅内压监测后有效处理 手术 清除病理性容积 部分颅骨切除术 脑室穿刺引流等 镇痛镇静 调控血压 渗透性利尿 糖皮质激素改善毛细血管通透性 控制体液 过度通气 控制癫痫 降低脑代谢 巴比妥类药物 降低体温 常温或低温 等 以最终达到颅内压 脑室压 20mmHg和脑灌注压 70mmHg之目的 降低颅内压的几个措施 渗透性利尿 甘露醇输注10分钟后颅内压开始下降 20 60分钟达到最低水平 并持续4 6小时 甘露醇每次剂量和总剂量不宜过大 输注速度不宜过快 间隔时间不宜过短 脑疝形成时可一次给与100g甘露醇 用药间隔时间缩短到2小时 控制体液 颅内压增高患者应维持正常的血容量和脑灌注压 补充液体以0 9 生理盐水为主 限制其他各种自由水 血浆渗透压低于280mOsm L时 必须予以纠正 过度通气 四 控制癫痫 癫痫持续状态可使脑血流增加 脑顺应性下降 颅内压增高 药物预防癫痫利大于弊 大苯小乙 丙戊全能 三精制药 卡马西平 终止发作首选地西泮 10 20mg静推 每分钟不超过2 5mg 或氯硝西泮静脉注射 防止其复发以丙戊酸 丙戊酸钠0 2g3 日 为其首选 五 低温 低温保护机制 降低脑代谢率与减轻酸中毒 减轻脑水肿与提高脑灌注 改善细胞功能与减少细胞死亡 低温脑保护治疗 亚低温 32 35 是治疗重症患者的最佳温度 开始时间越早越好 血管内低温 六 糖皮质激素 一把双刃剑 糖皮质激素加重脑损伤作用 糖皮质激素加重脑损伤作用是多方面的 1 增加兴奋性氨基酸细胞毒性 2 加重钙超载 3 改变能量代谢 4 诱导细胞凋亡 糖皮质激素减轻脑损伤的作用亦是多方面的 1 减轻脑水肿 糖皮质激素可减轻脑水肿的作用已被广泛认识 2 改善脑血流 3 抑制炎性反应 地塞米松10 40mg 疗程3 5天 七 麻醉剂 在梦中探索着 许多动物实验研究证明麻醉剂的脑保护作用 缺乏前瞻性随机对照临床研究 八 神经元保护剂 都在应用的不明确药 自由基清除剂 依达拉奉通过清除自由基可抑制脂质过氧化过程 减少血管内皮细胞的损伤 减少缺血半暗带面积 抑制脑水肿 减少迟发型神经细胞坏死 减轻神经功能损害 临床试验结果显示 脑损伤后24小时内使用可改善神经功能 胞磷胆碱 中度或重度脑卒中患者症状出现24小时内用药 可改善患者预后 其安全性与安慰剂相似 九 高压氧 高压氧 HBO 能快速 大幅度地提高组织氧含量和储备 增加血氧弥散量及