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心房颤动 目前的认识和治疗建议 2018 1 心房颤动 AF 定义 房颤是一种快速 无序的心房电活动为特征的室上性心律失常 心电图表现 P波消失 不规则的心房颤动波 F波 RR间期绝对不规则 房室传导存在时 临床特点 心悸 心律绝对不整 心音强弱不一 年龄是房颤的独立危险因素 随年龄增长发病率逐步增加 且发病率各年龄段男性均高于女性 房颤导致患者死亡主要原因为 进行性心力衰竭 心脏骤停及脑卒中 2 心房颤动的分类 阵发性房颤 发作后7天内能够自行或者干预后终止的房颤 其发作频率不固定 持续性房颤 持续时间超过7天的房颤 长程持续性房颤 持续房颤超过12个月的房颤 永久性房颤 特指医生和患者共同决定放弃恢复或者维持窦性心律的一种房颤类型 反应医生和患者对于房颤的一种治疗态度 而不是房颤自身的病理生理特征 如重新考虑节律控制 则按照长程持续性房颤处理 首诊房颤 首次检测到的房颤 不论是否首次发作 有无症状 是何种类型 持续多长时间 有无并发症 非瓣膜病房颤 无风湿性二尖瓣狭窄 机械 生物瓣膜置换 二尖瓣修复 关闭不全 腱索断裂等原因 瓣膜性房颤 风湿性二尖瓣狭窄 机械 生物瓣膜置换 二尖瓣修复术后等 孤立性房颤 原指无器质性心脏病如无高血压 糖尿病 心肌病等的年轻房颤患者 但该定义过于宽泛 目前已不建议使用 无症状性房颤等 3 房颤的危险因素及相关疾病 老年心胸外科手术高血压吸烟糖尿病运动心肌梗死饮酒心脏瓣膜病甲状腺功能异常心力衰竭脉压增大肥胖家族史呼吸睡眠暂停基因变异 4 房颤的后果 AF发作时 心房的泵血功能基本丧失 可导致心排出量下降15 或以上 当房颤的心室率持续超过120 130次 分时 可能导致心动过速性心肌病 其发生与心肌的能量耗竭 重构 缺血等因素有关 AF与栓塞 AF持续48小时即可形成心房附壁血栓 左心耳是最常见的血栓附着部位 脑栓塞最常见 AF与心衰 5 房颤与栓塞 卒中占80 体循环动脉栓塞占20 脑卒中 50 59岁为1 5 80 89岁为23 5 非瓣膜病房颤发生脑栓塞风险普通人群的6倍瓣膜病房颤发生脑栓塞风险普通人群的17倍体循环栓塞常见部位依次为 下肢 肠系膜及内脏 上肢 6 房颤与心衰 心衰与房颤存在共同的危险因素 常同时存在并形成恶性循环 互为因果 房颤使心衰的患病率增加3倍随心功能恶化房颤的发生率增加 心功能1级者房颤发生率 10 心功能4级者房颤发生率为55 住院的房颤患者中1 3存在心力衰竭心衰合并房颤者 可以联合使用地高辛和 受体阻滞剂 对于LVEF正常的心衰可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂 控制静息或活动时心室率 7 房颤与心肌梗死 房颤患者发生心肌梗死的风险增加2倍 但与年龄相关性较小 其心肌梗死的年发病率0 4 2 5 8 房颤与认知功能下降 痴呆 房颤增加认知功能下降 痴呆 阿尔兹海默病 血管性痴呆的风险 即使对于没有脑卒中的患者 房颤同样可以导致认知功能下降和海马部萎缩 其对认知功能的影响主要表现在 学习能力 记忆力 执行力 注意力几个方面 9 房颤与肾功能损伤 肾功能不全是房颤的危险因素 同时房颤患者中肾功能不全的风险也增加 10 疾病症状 1 心悸 心慌 心脏结构和功能正常的初发 阵发性房颤者多见 2 乏力 3 胸部不适 闷 痛 压迫或者不舒服 4 运动耐量下降 持续性房颤者多见此外有些病人可能没有任何症状心室率 150次 分的器质性心脏病发生房颤可诱发心绞痛 急性心衰 急性肺水肿 心衰并存房颤是引起心脏性死亡和全因死亡的重要危险因素 房颤引起心室停搏可导致脑供血不足引起黑矇 晕厥 达3秒或以上 如出现至少5秒的长间歇 应起搏治疗 11 体格检查 心律绝对不齐心音绝对不等 第一心音强弱不等脉搏短绌 颈静脉搏动不规则注意 心室律突然规整应该考虑1 恢复窦性心律2 演变为房速或者房扑呈2 1或4 1下传3 完全性房室传导阻滞或者非阵发性交界性心动过速 如使用洋地黄 考虑洋地黄中毒 12 心电图特征 P波消失 代之以大小 形态及振幅变化不定的f波 频率约350 600次 分 QRS波节律绝对不规则 表现为RR间期不匀齐 QRS波群形态正常 若因室内差异性传导或旁路前传时而变宽 心室率极不规则 通常在100 160次 分 洋地黄减慢心室率 儿茶酚胺类药物 运动 发热 甲亢等均可缩短房室结不应期 使室率加速 13 14 实验室检查 血清电解质肝功能肾功能血常规甲状腺功能BNP 无论哪一种房颤均可能使BNP升高 但不是预测房颤的独立标志物 15 影像学检查 心脏B超TEE 经食道心脏超声 常用于指导房颤复律和射频消融治疗X线胸片多排CT心脏MRI 16 其他检查 动态心电图 有助于发现短阵房颤及无症状性房颤 心电事件记录仪心脏电生理检查睡眠呼吸检测仪 明确是否存在睡眠呼吸暂停 是房颤的一个高危因素 17 房颤病因 系统性疾病 甲亢 电解质紊乱等有器质性心脏病 瓣膜病 冠心病 高血压等 老年人部分是心动过缓 心动过速综合征的心动过速期表现 无器质性心脏病 情绪激动 手术等 18 房颤的治疗原则 抗栓治疗控制心室率转复并维持窦律 19 一 抗栓治疗 房颤是卒中的独立危险因素 Framingham研究发现 非风湿性心脏瓣膜病房颤发生栓塞时间的机率是对照组的5 6倍 风湿性心脏瓣膜病合并AF发生栓塞的机率是对照组的17 6倍 房颤患者的血栓栓塞是连续和不断变化的 抗凝治疗被放在首位 这是因为脑卒中是房颤病死率的重要因素 而有效降低房颤病死率的重要措施就是减少脑卒中的发生 这使抗凝治疗跃居为治疗总策略的第一位 对心率或心律的控制下降为第二位 同时对伴发疾病的上游治疗也首次被正式确认 20 卒中风险评估 CHADS2评分 CHA2DS2 VASc评分 推荐采用CHA2DS2 VASc评分 非瓣膜病性房颤患者脑卒中危险评分 抗栓治疗策略的方案 评分男性0分 女性1分不需要抗凝治疗 男性1分 女性2分可以抗凝治疗 男性 2分 女性 3分必须抗凝药物治疗 21 抗凝治疗 CHA2DS2 VASc评分 2分的男性或 3分的女性抗凝治疗带来的临床净获益明显 越来越多的临床研究也提示评分 1分的男性或 2分的女性抗凝亦有较明显的临床净获益 患当患者拒绝接受口服抗凝药物时 应当考虑抗血小板治疗 使用阿司匹林75 100mg联合氯吡格雷75mgqd 或者阿司匹林75 325mgqd 此时疗效者拒绝接受口服抗凝药物时 应当考虑抗血小板治疗 使用阿司匹林75 100mg联合氯吡格雷75mgqd 或者阿司匹林75 325mgqd 此时疗效更差 22 抗凝出血危险评估 HAS BLED评分 23 1 在抗凝治疗开始前应对房颤患者抗凝出血的风险进行评估 2分为出血低风险 评分 3分为出血风险增高 2 HAS BLED评分主要目的是改善可控制的危险因素 如停止非甾体抗炎药 限酒 控制好血压 而不是抗凝的禁忌症 3 出血风险增高在发生血栓栓塞事件的风险往往也高 这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大 因此 只要具备抗凝治疗的适应症仍应进行抗凝治疗 而不应将HAS BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌症 24 抗凝建议 类 对所有房颤患者应用CHA2DS2 VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估 CHA2DS2 VASc评分 2的男性或 3的女性应长期接受抗凝治疗 在抗凝药物选择中 如无NOAC的禁忌可首选NOAC 也可选华法林抗凝 不同类型房颤 阵发性 持续性 永久性房颤 的抗凝治疗原则一样 房扑的抗凝治疗原则与房颤相同 应定期对房颤患者的抗凝治疗的必要性进行评估 a类 对所有行抗凝治疗的房颤 应进行出血危险因素的评估 识别和纠正可逆的出血危险因素 一般情况下 对于依从性较好的CHA2DS2 VASc评分为1的男性和2的女性 也应接受抗凝治疗 b类 华法林加强管理后INR仍控制不佳 或倾向服用NOAC者 可改用NOAC治疗 类 抗凝药物与抗血小板药物联合应用可增加房颤患者的出血风险 如果没有其他应用抗血小板药物的指征 应避免两者联用 CHA2DS2 VASc评分为0的男性和1的女性 应避免应用抗凝或抗血小板药物预防卒中 25 抗栓药的选择 抗血小板药物 阿司匹林 氯吡格雷 维生素K拮抗剂 华法林NOAC 新型口服抗凝药 利伐沙班 达比加群等 26 抗血小板药物 1 阿司匹林 氯吡格雷单用或联用预防房颤卒中的有效性均不如抗凝药 且与口服抗凝药有相似的出血风险 因此不推荐抗血小板治疗用于房颤者血栓栓塞的预防 2 当患者拒绝接受口服抗凝药物时 应当考虑抗血小板治疗 使用阿司匹林75 100mg联合氯吡格雷片75mg1次 日 或者阿司匹林75 325mg1次 日 此时疗效更差 27 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂 肝素 低分子量肝素凝血酶直接抑制剂 Dabigatran 达比加群酯 比伐卢定维生素K拮抗剂 华法林X因子抑制剂 Rivaroxaban 利伐沙班 Apixaban 阿哌沙班 28 华法林 通过减少凝血因子II VII IX与X的合成等环节发挥抗凝作用 只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用 开始治疗给予2 0 3 0mg d 2 4天起效 多数患者在5 7天达治疗高峰 停药5 7天后其抗凝作用才完全消失 不同个体有效剂量差异较大 易受多种食物 药物的影响 使INR2 0 3 0 INR值持续稳定 每4周监测1次 29 房颤患者华法林的临床应用 大型随机临床研究表明华法林在预防脑卒中方面疗效显著 与对照组相比脑卒中发生率降低62 由于华法林的治疗窗较窄 治疗强度控制不当会导致出血的发生或无效抗凝 INR值建议维持在2 0 3 0之间 在这个范围内可以发挥预防脑卒中最大疗效 也能避免出血并发症 如超过目标范围 可升高或降低原剂量的5 20 调整 INR值在1 6 2 5之间可以发挥80 的最大疗效 高龄患者或出血高危者INR值可保持在1 6 2 5 INR3 0时出血事件增加 5 0时出血事件急剧增加 目前华法林的初始剂量推荐为2 3mg d 需定期检测INR并根据INR值调整剂量 密切观察抗凝疗效及出血等不良反应 华法林治疗开始时至少每周测量1次INR INR值稳定后每月测量1次 30 AF抗凝治疗 脑卒中及颅内出血 31 华法林禁忌 围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压 血压 160 100mmHg 凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病 32 影响INR的因素 33 INR增高或发生出血性并发症的处理 34 NOAC 新型口服抗凝药 1 具有稳定的剂量相关性抗凝作用 受食物和其他药物的影响小 应用过程中不需常规监测凝血功能 便于长期治疗 2 ROCKET AF研究发现 利伐沙班 20mg1次 日 在预防非瓣膜病房颤者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于 甚至优于华法林 且具有更好的安全性 3 中度肾功能不良的非瓣膜病房颤者中 低剂量利伐沙班 15mg1次 日 可获得与华法林相近的预防血栓栓塞事件的疗效 并可明显减少致命性出血的风险 2012中国共识 在现阶段 新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者 35 不同肾功能损伤的剂量推荐 Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation 36 抗栓治疗的中断和桥接 正在接受抗栓治疗的房颤患者发生出血 拟行外科手术或者介入治疗前 可能需要暂时中断抗栓治疗 停用抗栓药物可能增加血栓栓塞风险 持续应用导致出血风险增加 桥接治疗 是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或者低分子肝素替代的抗凝治疗 37 非急诊手术 围手术期抗栓治疗方案 一 血栓风险较低的或者恢复成窦性 可不采用桥接治疗 中断华法林1周至INR恢复到正常范围 在止血充分的情况下重新开始华法林治疗 二 人工机械心脏瓣膜 脑卒中 CHA2DS2 VASc积分大于等于2分 通常采用桥接治疗 术前5天停用华法林 当INR小于2 0时 通常术前2天 开始全剂量普通肝素或者低分子肝素 普通肝素术前6消失停药 低分子肝素术前24小时停药 术后根据手术出血风险高的手术 可延迟到术后12 24小时重新开始肝素或者低分子肝素治疗 出血风险高的患者可延迟至术后48 72小时再重新开始抗凝治疗 并重新开始华法林 三 若INR 1 5 但患者需要及早手术 口服1 2mg维生素K1 使INR正常 服用NOAC 新型口服抗凝药物 无需在围手术期采用肝素抗凝治疗 38 围手术期抗栓治疗方案 BRUISECONTROL研究显示 对于需植入起搏器或植入型心律转复除颤器 ICD 的患者 与肝素桥接治疗相比 不中断华法林治疗显著降低囊袋血肿的发生率 而两组患者的主要手术和血栓栓塞并发症无明显差异 因此 对中高度血栓栓塞风险的患者植入起搏器或ICD时 建议在围术期持续应用华法林 使INR维持在治疗水平 39 服用NOAC外科手术及干预的出血风险分类 不需停用抗凝药物的手术及干预 A 口腔科 拨1 3颗牙 牙周手术 脓肿切开 种植牙 B 眼科 白内障或青光眼手术 无手术的内镜检查 C 浅表手术 如脓肿切开 皮肤科的小切除等 出血风险低的手术及干预 内镜 活检 前列腺或膀胱活检 室上速电生理检查和射频消融 包含需穿间隔途径进行的左侧消融 血管造影 起搏器或ICD植入 如果不是解剖复杂的情况 如先天性心脏病 等 出血风险高的手术及干预 复杂的左侧消融 肺静脉隔离 室速消融 椎管或硬膜外麻醉 诊断性腰穿 胸科手术 腹部手术 骨科大手术 肝脏活检 经尿道前列腺电切术 肾活检等 40 特殊人群的抗凝治疗 老年房颤 1 BAFTA研究显示与阿司匹林75mg d相比 华法林 INR2 0 3 0 可降低老年房颤患者致死 致残性卒中及症状明显的动脉栓塞的风险52 而二者所致的严重颅外出血并发症无统计学差异 NOAC和华法林相比 降低75岁以上老年患者的缺血性卒中和出血事件更多 因此推荐 高龄 75岁以上 房颤患者起始治疗首选NOAC 2 高龄房颤不建议用阿司匹林等抗血小板制剂替代华法林等抗凝药物 41 特殊人群的抗凝治疗 心房扑动回顾性研究显示 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同 因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理 42 特殊人群的抗凝治疗 稳定型心绞痛 在冠心病稳定期 包括急性心肌梗死或PCI1年后 若无新的冠状动脉事件发生 可长期单用口服抗凝治疗 43 特殊人群的抗凝治疗 急性冠状动脉综合症和冠状动脉介入治疗不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤 置入金属裸支架的房颤患者可短期 4周 进行三联抗栓治疗 随后应用华法林与一种抗血小板药物 阿司匹林或氯吡格雷 治疗 12个月后若患者病情稳定 则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗 西罗莫司 依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗 3个月 紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月 之后给予华法林加氯吡格雷 75mg 日 或阿司匹林 75 100mg 日 治疗 必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 12个月后若病情稳定 可单独应用华法林抗凝治疗 44 特殊人群的抗凝治疗 急性冠状动脉综合症和冠状动脉介入治疗非ST段抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险 还需同时进行抗凝治疗 急性期患者可选用阿司匹林 氯吡格雷 普通肝素或低分子肝素 或比伐卢定和 或糖蛋白IIb IIIa抑制剂 随后应用三联抗栓治疗 华法林 阿司匹林和氯吡格雷 至少3 6个月 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高 可应用华法林与氯吡格雷 75mg 日 或阿司匹林 75 100mg 日 加胃粘膜保护剂治疗12个月 此后单独应用华法林长期治疗 45 特殊人群的抗凝治疗 急性冠状动脉综合症和冠状动脉介入术急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林 氯吡格雷和肝素联合治疗 当患者具有高血栓负荷时 可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb IIIa抑制剂 由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险 在INR 2时不应常规使用糖蛋白IIb IIIa抑制剂或比伐卢定 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同 46 特殊人群的抗凝治疗 急性缺血性卒中在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险 缺血性卒中发生后是否继续使用抗凝药物取决于梗死面积大小和卒中的严重程度 目前推荐的抗凝方法是1 3 6 12天原则 必须排除颅内出血转化才能使用 TIA合并房颤 口服抗凝药可在发作1天后开始服用轻度卒中 NIHSS 8 合并房颤 在梗死3天后开始口服抗凝药中度卒中 NIHSS8 16 合并房颤 在梗死6天后开始口服抗凝药重度卒中 NIHSS 16 合并房颤 在梗死12天后开始口服抗凝药心源性脑栓塞不建议溶栓 因其多为机化血栓所致 溶栓疗效差而出血风险较大 47 特殊人群的抗凝治疗 急性出血性卒中对于房颤合并出血性卒中者是否 何时启动抗凝治疗是一项很困难的个体化决断 如果房颤栓塞风险高 而导致出血的原因及相关危险因素可以纠正 新的颅内出血风险低 则可以在4 8周后开始抗凝 如果患者房颤栓塞风险低而导致出血的原因及危险因素不可纠正 再出血的风险高 则视为抗凝长期禁忌 可积极考虑非药物预防策略 如左心耳封堵术 48 二 控制心室率 目前对于反复发作 窦律难于维持 不能正规服用抗心律失常药或不能随访者 采用室率控制同样是AF的一线治疗 室率控制加之合适的抗凝治疗 患者的远期预后与维持窦律效果相仿 49 AF室率控制的标准 房颤患者的最佳心室率控制目标尚不明确 临床上多主张急性发作期控制目标静息心率在 110次 分 非发作期静息状态下心室率控制在 80次 分 临床如需紧急控制心室率 可考虑静脉用药或同步电复律 血流动力学不稳定者应同步电复律 血流动力学稳定的快心室率者 可选口服药物控制心室率 对于快速心室率 症状明显 且药物治疗效果不佳 同时节律控制策略又不适合的患者可行房室结消融联合永久起搏器植入以控制心室率 50 室率控制常用的药物 受体阻滞剂 艾司洛尔 美托洛尔 无禁忌症者首选 非二氢吡啶类钙拮抗剂 地尔硫卓 维拉帕米 慢阻肺 支气管哮喘者首选 洋地黄 毛花甙C 适用于心衰或低血压者 胺碘酮 仅作为其他药物联合治疗控制心室率不佳时的备选药物静脉给药用于控制急性期心室率 给药后多需口服药物长期维持 控制心室率的药物容易引起心动过缓和房室传导阻滞 故剂量须个体化 51 急性房颤心室率控制 不伴心衰 低血压或预激综合征者 可选静脉 受体阻滞剂 也可选非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率 合并心衰 低血压者应给予洋地黄类或胺碘酮 注意检查血电解质 以防因低血钾造成洋地黄中毒 合并ACS者 首选静脉 受体阻滞剂或胺碘酮 不伴心衰也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂 伴心衰可用洋地黄 在静脉用药控制心室率同时 可根据病情同时开始口服控制心室率药物 一旦判断口服药物起效 可停用静脉用药 注意 失代偿性心衰慎用 受体阻滞剂 有心衰的房颤不主张应用非二氢吡啶类钙拮抗剂 避免 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂联用 因可能导致严重的心动过缓 低血压 预激综合征并快速房颤者心室率控制药物应考虑尽快电复律 可选普罗帕酮针转复 其他药物可加重心室率反应 甚或诱发室颤 不建议使用 52 静脉用药常规用法 1 艾司洛尔针 100mg 10ml 0 5mg kg1min 0 05 0 25mg kg min举例60kg 首剂 艾司洛尔针30mg1miniv 即3ml1分钟推完 维持 艾司洛尔针470mg180 900mg h 18 90ml h iv vp2 西地兰针 0 4mg 2ml 首剂0 4 0 6mg10miniv 有口服地高辛者首剂0 2mg 必要时0 5 1h可再给0 2mg 24h总量0 8 1 2mg举例成人不限体重 5 GS10ml 西地兰针0 4mg10分钟推完3 胺碘酮针 150mg 3ml 300mg1h 继10 50mg h维持24小时 53 口服用药常规维持剂量 酒石酸美托洛尔片25mg 25 100mg2次 日琥珀酸美托洛尔缓释片47 5mg 47 5 95mg1次 日地尔硫卓片30mg 120 360mg1次 日地高辛片0 25mg 0 0625 0 25mg1次 日胺碘酮片200mg 100 200mg1次 日 54 三 节律控制 人们曾对复律和维持窦性心律寄有 美好 的期望 推测只要维持窦性心律就能更好改善症状 提高生活质量 就能更好保护心功能 就能减少血栓栓塞并发症的危险 从而省去使用华法林 监测国际标准化比率 INR 的麻烦 但在医疗实践中 一是永久性房颤很少可能复律 持续性房颤中即使复律成功 长期用现存的抗心律失常药物 包括胺碘酮 一年可维持窦性心律者 仅一半左右 并且在这一半中 也存在因患者用药后 尤其用胺碘酮后 没有症状而未引起医生与患者关注的房颤复发 55 房颤复律的方式 自动复律药物复律同步直流电复律 DCC 无论是药物转复还是电转复 血栓栓塞或卒中的危险性并无不同 因此这两种方法的抗凝治疗是一样的 导管消融 56 抗心律失常药物复律 用于复律和维持窦律已证实有效的药物 氟卡尼 普罗帕酮 多非利特 伊布利特 维纳卡兰 胺碘酮无缺血性或结构性心脏病病史者 推荐普罗帕酮作为房颤的复律药物 缺血性和 或结构性心脏病者 推荐胺碘酮作为房颤复律药物 大多数阵发性房颤在1 2天内可自行转复 药物可加快转复速度 药物可使50 的血流动力学稳定的新发房颤者 新发1周内 转复为窦性心律 1周内药物复律优先于电复律 7天以内者应尽快争取药物复律 超过7天药物复律的有效性下降 而对持续性房颤则疗效较差 房颤存在血栓栓塞的风险 复律前需确认心房内是否有血栓 并应依据房颤持续时间而采用恰当的抗凝 支气管哮喘患者避免使用普罗帕酮 57 普罗帕酮 胺碘酮复律用法 普罗帕酮 静注后0 5 2 0h起效 口服后2 6h起效 转复率41 91 静脉 70mg 20ml 1 5 2 0mg kg10min以上 无效15min后重复 单次剂量 140mg 总量 210mg 举例50kg 0 9 NS20ml 普罗帕酮针70mgiv10分钟以上口服 450 600mg口服胺碘酮 短期应用安全性较好 但起效时间较迟 8 24h的转复率35 90 静脉 负荷150mg稀释后iv10min 维持1mg min6小时 后0 5mg min维持18小时 再维持2 3天后分次口服 直至总量达到10g举例 5 GS20ml 胺碘酮针150mg10分钟推完 5 GS24ml 胺碘酮针300mgiv vp6ml h 3ml h 58 同步电复律DCC 转复率高于药物复律 适应症 血流动力学不稳定的房颤 预激综合征伴快速心室率的房颤 有症状的持续性或长期持续性房颤当发作时伴有低血压 心衰 肺水肿 不稳定性心绞痛者应立即转复 DCC转复成功率可达67 94 慢性AF者复律多采用在抗心律失常药准备的基础上使用DCC 可增加转复成功率 电复律能量 房颤双相波150 200J 房扑双相波50 100J 59 房颤复律前后的抗凝 无论CHA2DS2 VASc评分多少均要抗凝 一 对于房颤发作时间 48小时的患者 不需常规食道心超检查 预先抗凝 肝素或低分子肝素 可直接复律 复律后仍需要4周抗凝 4周后是否需要长期服用抗凝药需要根据CHA2DS2 VASc风险评分决定 房颤发作时间 48小时且血流动力学不稳定 如心绞痛 心肌梗死 休克或肺水肿 的患者 需要紧急房颤电转复情况时 可以在转复前不用抗凝药物 二 对于房颤发作时间 48小时或不清楚发作时间时 在房颤转复前3周和转复后4周应用抗凝药物 4周后是否需要长期服用抗凝药需要根据CHA2DS2 VASc风险评分决定 房颤发作时间 48小时且血流动力学不稳定需要紧急电转复的患者 应尽快启动抗凝 建议使用肝素或低分子肝素 三 所有房颤患者 不管发作 或 48小时 在复律后是否需要长期抗凝治疗 取决于血栓栓塞风险 CHA2DS2 VASc风险评分 结果 四 需要早期复律时 经食管心超排除左心房血栓后 可即刻复律 如果食管心超发现左心房血栓 应进行 3 4周抗凝之后 经食道心超复查确保血栓消失后行电复律 在复律后延长抗凝治疗时间则更佳 因为其血栓栓塞危险比其他患者高 若仍存在血栓 不建议复律 60 药物复律的抗凝方案 前3后4 房颤持续时间不明或 48h 华法令 INR2 0 3 0 食管超声 3周 心房无血栓 药物转复为窦律后 静注肝素 华法令 4周 药物转复为窦律后 肝素或华法令直到INR为2 0 停用肝素 61 复律后窦性心律的维持 1 大多数阵发性或持续性房颤者 恢复窦性心律后房颤复发风险仍然很大 抗心律失常药物可减少房颤复发频率 缩短房颤持续时间 2 选用抗心律失常药物控制节律时 首选考虑药物的安全性 其次考虑药物的有效性 3 大约80 的房颤患者合并基础心脏疾病 抗心律失常药物可致心功能恶化或有致心律失常的风险 应密切观察 62 复律后维持窦律的常用药物 抗心律失常药物 胺碘酮片 200mg3次 日口服4周 200mg2次 日口服4周 200mg 日维持普罗帕酮片 150mg3次 日中药制剂 对于阵发性房颤 参松养心胶囊维持窦性心律的效果与普罗帕酮相当 且具有更好的安全性 稳心颗粒也有助于阵发性房颤的窦性心律维持 非抗心律失常药物 心衰合并射血分数低的患者 可使用ACEI ARB和 受体阻滞剂预防新发房颤 高血压病 尤其是伴左室肥厚的患者 使用ACEI ARB和 受体阻滞剂预防新发房颤 接受电复律并使用抗心律失常药物仍复发的房颤患者 可预防性应用ACEI ARB治疗 ACEI ARB用于轻微或没有基础心脏病的阵发性房颤者的二级预防 63 房颤的非药物治疗 经导管消融 射频消融 冷冻消融等 治疗 成功几率70 80 外科迷宫术 内外科杂交手术 经皮左心耳封堵术等 64 个人重点总结 1 抗凝贯穿房颤治疗的始终 以卒中风险评分 CHA2DS2 VASc评分 来确定是否需要抗凝 评分男性0分女性1分不用抗凝 但打算复律的房颤 不管卒中风险评分多少 均需要抗凝 且复律后至少4周的抗凝 2 超过48小时或时间不明的房颤出现急性房颤发作 伴有临床症状 在抗凝的基础上控制心室率 不复律 3 超过48小时或时间不明的房颤进行复律 必须遵循前3后4的抗凝原则 最好在食道心超排除心房血栓的情况下复律 4 无房颤病史的小于48小时急性房颤发作者 首先控制心室率 抗凝 24 48小时内复律 65 急性房颤 定义 房颤首次发作 阵发性房颤发作期 以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和 或症状加重 常由于心室率过快和不规则 出现症状突然明显加重 包括心悸 气短乏力 头晕 活动耐量下降 尿量增加 更严重的包括静息状态呼吸困难 胸痛 晕厥前驱或者间歇性晕厥等 在急诊就诊的房颤患者大约50 可在48h内自行转复 在第一年有10 的复发率 以后每年5 的复发率 急性发作房颤的复律最佳时机可能在24 48h 66 急性房颤根据处理策略分类 1 血流动