三好一满意量化标准.doc

邢台市医疗卫生系统“三好一满意”活动量化指标（总分100分）类别项目内容检查方式及具体量化指标扣分依据实得分一、服务类（30分）（一）普遍开展预约诊疗服务（4分）1.是否开展实行多种方式的预约诊疗服务（1分）检查相关文件记录，并抽取患者进行现场调查。2.城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%（1分）3.本地患者复诊预约率达到50%（口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%）（1分）4.城市社区卫生服务机构转诊是否优先诊疗（1分）（二）优化医院门急诊环境和流程（6分）1.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟（1分）1.检查相关文件记录，并抽取患者进行现场调查；2.患者检查项目时间的量化标准（附表1）2.使用 “先诊疗，后结算”模式患者数是否达到就诊患者数10%（1分）3.患者检查项目时间是否达标（共3分，未达标项每项扣除0.5分）4.除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，是否提供现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式（1分）（三）便民门诊服务（1分）是否延长门诊时间（1分）检查相关文件记录，并抽取患者进行现场调查（四）优质护理服务（8分）1.优质护理服务覆盖面是否达标（1分）1.检查相关文件记录，并抽取患者进行现场调查2.优质护理服务覆盖面标准：三级医院50%以上的病房开展优质护理服务；二级医院是否开展优质护理服务2.临床一线护士占全院护士比例是否低于95%（1.5分）3.病房实际护床比是否0.4:1（1.5分）4.是否实行护士绩效薪酬考核制度（2分）5.病房每名责任护士平均负责患者数量是否超过8个（1分）6.护士每班书写时间是否超过30分钟（1分）（五）同级医疗机构检查、检验结果互认（7分）1.出具临床检验报告时是否注明检测方法学和参考值（1分）；1.检查相关文件记录，并抽取患者进行调查。2.同级医疗机构检查、检验结果互认标准：（1）临床生化至少12项，包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。（2）临床免疫至少5项，包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。（3）临床微生物：细菌分型。（4）临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。2.普通放射线检查，包括普通平片、CR、DR，片质是否达到甲级（0.5分）；3.使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等，符合相关标准规定（1.5分）；4.同级医疗机构检查、检验结果互认标准（共4分，未达标项每项扣除1分）。（六）开展“志愿服务在医院”活动（2分）1.是否制定志愿服务的管理制度和工作机制（0.5分）；检查相关文件和活动记录2.医院组织志愿者服务是否达到2000人次小时/年（1.5分）。（七）建立医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度（2分）1.二级以上医院是否设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作（0.5分）检查相关文件记录2.是否实行首诉负责制（0.5分）3.医院患者投诉的按时处理反馈率是否大于90%（1分）二、质量类（48分）（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度（10分）1.是否落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度（2分）；1.检查相关文件记录2.医院医疗质量和医疗安全等核心制度工作的量化标准（附表2）2.是否落实病历书写基本规范和手术安全核对制度，规范病历书写和手术安全核对工作（2分）；3.有关落实医疗质量和医疗安全等核心制度工作是否达标（共6分，未达标项每项扣除0.3分；指标十项以上未达标，则6分全扣除）（二）健全医院医疗质量管理与控制体系（2分）1.是否建立相应质量控制办公室，并开展相应质控工作（1分）；2.卫生部要求的常见重点病种病例信息登记比例不低于95%。（1分）。（三）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗（34分）1.是否开展临床路径管理（1分）；1.检查相关文件记录，现场查看医务公开形式。2.临床路径管理病种的量化标准（附表3）；3.医院有关检查、用药、治疗等工作的量化标准（附表4）2.三级综合医院至少开展10个病种临床路径管理、二级综合医院至少开展5个病种临床路径管理（2分）；3.本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%（2分）；4.临床路径管理病种相关指标是否达标（共5分，未达标项每项扣除0.5分；指标六项以上未达标，则6分全扣除）5.是否落实临床技术操作规范、临床诊疗指南、医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等规章、规范（2分）；6.是否开展抗菌药物临床应用专项整治活动（2分）；7.是否落实处方点评制度（1分）；8.医院有关检查、用药、治疗等工作是否达标（共15分，未达标项每项扣除0.5分；指标十五项以上未达标，则15分全扣除。）；9.是否建立医疗技术准入和管理制度（0.5分）；10.该院开展的二级以上医疗技术准入率是否为100%（0.5分）；11.医院临床应用裸支架比例是否低于临床应用冠状动脉支架总数的20%（0.5分）；（四）积极开展对口支援工作（2分）对口支援任务完成率是否达到100%（2分）检查相关文件记录三、医德类（12分）（一）继续加大医德医风教育力度（5分）1.是否开展职业道德和纪律法制教育（1分）检查相关文件记录2.是否对本单位实习生加强职业道德、纪律法制和医学伦理教育（1分）检查相关文件记录3.是否组织学习刑法修正案（六）和最高人民法院、最高人民检察院关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见等有关文件（3分）1.检查相关会议记录；2.随机抽取医务人员了解会议内容，要求本单位人员知晓率达到100%。（二）制定并完善医德医风制度规范（5分）1.是否组织本单位人员学习医疗机构从业人员行为规范（2分）；1.检查相关会议记录；2.随机抽取医务人员了解会议内容，要求本单位人员知晓率达到100%。2.是否制定本单位关于反腐倡廉建设的相关规定（1分）；检查相关文件记录3.是否制定本单位落实执业医师法等医疗卫生法律法规中有关罚则条款的具体实施规定（1分）4.是否制定本单位医德考评制度（1分）（三）坚决查处不正之风案件，严肃行业纪律（2分）1.是否制定本单位从业人员违纪违规问题调查处理的相关规定（1分）；检查相关文件记录2.对以存在的问题是否如实处理（1分）。四、群众满意类（10分）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督（10分）1.是否开展患者满意度调查和出院患者回访活动（2分）；1.检查相关文件记录，现场查看医务公开形式。2.满意度标准：（1）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80。（2）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90。（3）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90。（4）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度90。（5）患者、医务人员对医院后勤服务满意度90。（6）已出院患者对医疗服务满意度90。2.是否主动参与民主评议行风活动及满意度是否达标（共6分，满意度未达标项，每项扣除1分；满意度三项以上未达标，则本单位“群众满意类”得分为0分）；3.是否及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意（1分）；4.是否全面推行医院院务公开制度（1分）13附表1患者检查项目时间的量化标准序号项 目标 准备注1超声自检查开始到出具结果时间30分钟2大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时3血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟4生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时5细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天6术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟附表2医院医疗质量和医疗安全等核心制度工作的量化标准序号项 目标 准备注1法定传染病报告率1002医疗质量安全事件报告率903药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率1004完成政府指令性任务比例1005院内急会诊到位时间10分钟6急诊留观时间时48小时7急救物品完好率1008合格病历率909平均住院日15天10择期手术患者术前平均住院日3天11病床使用率8593%12病床周转次数19次年13基础护理合格率9014危重患者护理合格率9015医疗器械消毒灭菌合格率10016手术安全核查率100%17术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%18普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60 注：此标准适用于三级医院附件3临床路径管理病种相关工作的量化指标序号项 目标 准备注1平均住院日较前缩短或持平2死亡率较前下降或持平3医院感染发生率较前下降或持平4手术部位感染率较前下降或持平5在住院率较前下降或持平6非计划重返手术室发生率较前下降或持平7常见并发症发生率较前下降或持平8临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平9总费用增幅较前下降或持平10门诊人次和住院人次增长率相对稳定合理11门诊和住院均次医药费用增长不高于我国GDP增长幅度，整体控制在9%以内 注：此标准适用于三级医院附表4医院有关检查、用药、治疗等工作的量化标准序号项 目标 准备注1入出院诊断符合率952手术前后诊断符合率953临床主要诊断、病理诊断符合率604CT检查阳性率705MRI检查阳性率706大型X光机检查阳性率707急危重症抢救成功率808治愈好转率909清洁手术切口甲级愈合率9710清洁手术切口感染率1.511麻醉死亡率0.0212处方合格率9513医院感染现患率1014医院感染现患调查实查率9615临床化学室间质评达到全年平均及格（VIS120）16血液学室间质评达到全年平均及格（改良偏离指数DI2）17免疫室间质评达到全年平均成绩在全国平均水平以上18细菌室间质评全年鉴定正确率8019药品收入占医疗总收入比例4520住院患者抗菌药物使用率60%21门诊患者抗菌药物处方比例20%22抗菌药物使用强度40DDD以下23I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%24住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间在术前30分钟至2小时25院患者外科手术预防使用抗菌药物时间在术前30分钟至2小时26接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率30%27开展成分输血比例8528输血适应证合格率9029三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种30同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。糖尿病患者所用胰岛素和儿童