病房巡视技巧

病房巡视技巧 平江县第二人民医院护理部余燕辉2018 09 25 护士巡视制度 由近代护理学创史人 南丁格尔创建 壁影之吻 灯光摇曳着飘过来了 寒夜似乎也充满了温暖 我们几百个伤员躺在那 当她来临时 我们挣扎着亲吻她那浮动在墙壁上的修长身影 然后再满足地躺回枕头上 巡视技巧 一 巡视方法 一 做好巡视的前提条件 1 扎实的专业能力掌握三基知识 基本理论 基本知识 基本技能2 敏锐的观察能力看在眼里 放在心上 用脑思考3 评叛性思维能力对收集到的信息进行综合分析与判断4 五勤 腿勤 眼勤 手勤 嘴勤 脑勤 勤思考 三力五勤 一 巡视方法 二 巡视方法1 巡视频次 1 根据病人病情或护理级别按时入病房到病人床前进行巡视特级护理 病房床旁守护一级护理 每1小时1次二级护理 每2小时1次三级护理 每3小时1次 2 根据病人的治疗与护理情况进行巡视 皮试 20分钟观察结果 输液治疗 换瓶 封管 雾化治疗 15 20分钟 防褥护理 每2小时翻身 2 巡视工具眼睛 视诊耳 听诊器 听手 触诊 叩诊鼻 嗅嘴 询问与沟通交流 三 巡视内容 1 床头卡 手腕带信息2 一般情况发育与体型饮食与营养状态面容与表情体位姿势与步态皮肤与黏膜 3 生命体征的观察体温脉搏呼吸血压疼痛 4 意识状态的观察意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 分为嗜睡 somnolence 最轻的意识障碍意识模糊 confusion 程度较嗜睡深昏睡 stupor 处于熟睡状态 不易唤醒昏迷 coma 最严重的意识障碍轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 我们对意识的观察 可根据病人的语言反应 了解其思维 反应 情感活动 定向力等 必要时可通过一些神经反射 如观察瞳孔对光反应 角膜反应 对刺激的反应 肢体活动等来判断其有无意识障碍 以及意识障碍的程度 临床上 我们还可以使用格拉斯哥昏迷评分量表 对病人的意识障碍及其严重程度进行观察与测定 Glasgow昏迷量表 格拉哥斯评分总分为 3 15分正常意识清醒 15分 轻度意识障碍 13 14分中度意识障碍 9 12分重度意识障碍 3 8分昏迷 8分深昏迷 脑死亡 3分 5 瞳孔的观察 形状 大小 对称性 正常情况 自然光线下 直径2 5mm 调节反射两侧相等缩小 直径 2mm 单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期 双侧瞳孔缩小见于有机磷农药 氯丙嗪 吗啡中毒 变大 直径 5mm 一侧瞳孔扩大 固定 常提示同侧颅内病变 如颅内血肿 脑肿瘤等 所致的小脑幕裂孔疝的发生 双侧瞳孔散大 颅内压增高 颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态 5 瞳孔的观察对光反应正常瞳孔对光反应灵敏 并于光亮处瞳孔收缩 昏暗处瞳孔扩大当瞳孔大小不随光线刺激而变化时 称瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷病人 瞳孔对光反射观察方法 先将病人上下眼睑闭合 再开黄光电筒从眼角一侧进入的同时打开病人眼睑 进行检查 同法查看另一侧 进行对照 二 巡视内容 6 心理状态的观察观察病人语言和非语言行为 思维能力 认知能力 情绪状态 感知情况是否有异常行为表现是否有异常情绪反应 如有异常 一定要24小时留陪 进行反复交待 防走失 防意外 7 特殊检查或药物治疗的观察特殊检查和治疗后的观察 有没有需要进行特殊检查 治疗的患者 是否已通知 患者对检查前的注意事项是否了解 是否需要空腹 并再次做好宣教 特殊药物治疗病人的观察 如降压药 降糖药 止痛药等 8 其他方面的观察睡眠情况自理能力 各班应如何巡视病房 A班负责病人 8 10人巡视流程 1 早交班时了解病人情况 病情 睡眠 饮食 治疗等 2 入病房床旁交接进一步了解病人情况 体位 皮肤 管道 3 完成当班治疗与护理 整理床单位 体位 口腔 各种管道 4 查看治疗是否顺利 5 利用换瓶时间巡视同室病友 6 利用生命体征的监测时机巡视病房 P班护士 所管病人 10 25人巡视流程 1 与A班行床旁交接了解病人病情 治疗 护理完成情况 2 完成当班治疗与护理 体位 口腔 各种管道 4 查看治疗是否顺利 与病人沟通 5 利用换瓶或拔针时间巡视同室病友 6 利用生命体征的监测时机巡视病房 N班护士 所管病人 本病区所有病人巡视流程 1 与P班行床旁交接了解病人病情 治疗 护理完成情况 2 完成当班特殊治疗与护理 如Q8H甘露醇 病情变化时的临时处理 手术病人的疼痛 查看各种引流管情况 3 利用生命体征的监测时机巡视病房 4 了解病人的睡眠情况 根据治疗情况进行的巡视举例 静脉输液病人的巡视内容围术期病人的巡视内容氧疗病人的巡视内容留置各种管路病人的巡视内容 静脉输液病人的巡视内容 1 输入药物种类 量 作用 2 输液工具 头皮钢针 留置针 PICC导管 CVC 输液港 是普通滴注 还是静脉泵入 输液管内是否有气泡 非一次性钢针治疗的是否有留置时间 是否在有效期内 输液泵及注射泵的性能是否良好 3 输入速度 小儿 成人 特殊病人点滴速度是否与年龄或病情相符 4 穿刺部位的皮肤及血管情况 有无红肿 硬结 静脉是否呈条索状改变 胶布 敷贴是否清洁 干燥 妥善固定 5 询问清醒病人的在治疗过程中的感受 察看婴幼儿及神志不清病人的治疗有无不良反应 6 根据输液量 速度 可确定你及时为病人主动换液的时间 围术期病人的巡视内容 一 术前1 了解病人的基本情况 麻醉方式 手术部位 手术方式 病人的心理状态 各种术前检查与准备是否已完善 2 入手术室前的生命体征情况 3 病人的心理状况 是否能坦然接受手术 二 术中1 体位 呼吸道 各种管道 各种仪器 静脉通路 术中无菌原则 台下与台上的密切配合 2 询问非全麻病人的术中感受 给予心理安慰 围术期病人的巡视内容 三 术后1 全麻病人是否清醒 生命体征 伤口敷料 各种引流管的名称 引流通畅与否 固定是否妥当 引流液的色 质量 等 2 指导术后注意事项 体位 饮食 活动 3 评估术后病人的疼痛情况 进行评分 处理 4 病人的心理状态 1 病人病情及缺氧情况 面部 口唇 指甲及皮肤粘膜色泽 2 吸氧流量 浓度 是否与病情和医嘱相符 3 氧疗环境是否安全 吸氧装置工作是否正常 4 吸氧管是否妥善固定或戴好 5 是否按时更换吸氧管 6 输氧卡信息是否齐全 7 病人缺氧的客观指征是否改善 主观感受如何 留置各种管路病人的巡视内容 有哪几床病人有管路 都是什么管路 查看管路固定及引流情况 色 质 量 病人是否神志清晰 神志不清病人是否适当约束 有无脱管风险 有引流管的病人是否引流通畅 如果引流不畅 是什么原因造成的 及时查找原因并解决 留置导尿管病人管道有没有扭曲受压 尿液引流袋一定低于尿管出口 防止逆行感染 三 巡视结果 根据巡视收集到的信息 进行综合分析 1 是否正常 2 是否自己可以处理 3 不可自己处理的需要谁参与