手足口病诊断与治疗.ppt

手足口病的诊断与治疗 概述 手足口病 Hand foot mouthdisease HFMD 1957年新西兰首次报道该病1958年分离出柯萨奇病毒1959年提出手足口病命名 定义 手足口病由多种肠道病毒引起的常见传染病以婴幼儿发病为主大多数患者症状轻微发热和手 足 口腔 臀等部位的皮疹或疱疹为主要特征 个别病例 少数患者无菌性脑膜炎 脑炎 急性弛缓性麻痹 呼吸道感染和心肌炎等个别重症患儿病情进展快 易发生死亡少年儿童和成人感染多不发病 但能够传播病毒 病原体1 柯萨奇病毒 Coxasckievirus A组16 4 5 7 9 10型B组2 5 13型埃可病毒 ECHOviruses 肠道病毒71型 EV71 二 病原学 病原体2 早期的病原体CoxA16型1969年EV71在美国被首次确认此后EV71感染与CoxA16感染交替出现成为手足口病的主要病原体20世纪90年代后期EV71开始东亚地区流行1981国内上海首次报道本病北京 河北 天津 福建 吉林 山东 湖北 青海和广东等均有报道 流行病学 手足口病流行无明显的地区性世界大部分地区均有一年四季均可发病夏秋季多见冬季较为少见可发生幼儿园和托儿所集体感染家庭聚集发病 国内既往手足口病流行状况 手足口病在我国早有流行 从上世纪80年代以来 我国大陆北京 河北 天津 福建 吉林 山东 湖北 西宁 广东等十几个省 市 都曾有发生手足口病的报道 1998年在我国台湾省发生了EV71感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎暴发 在6月和10月两波流行中 共监测到129106病例 其中重症病人405例 死亡78例 大多为5岁以下的儿童 并发症包括脑炎 无菌性脑膜炎 肺水肿或肺出血 急性软瘫和心肌炎 2000年5 8月山东省招远市小儿手足口病暴发 市人民医院接诊患儿1698例 年龄最小5个月 最大14岁 3例合并暴发性心肌炎死亡 2007年 全国共报告手足口病病例83344例 死亡17例 仅山东省就报告了手足口病病例39606例 北京 上海等大城市也有上万例手足口病病例报告 2008年手足口病情况 2008年全国共报告丙类传染病发病1721595例 死亡189人 2008年全国共报告手足口病488955例 死亡126例 报告死亡数居前三位的病种依次为手足口病 其它感染性腹泻病和流行性感冒 其中手足口病占所有丙类传染病的67 1969年首次于在美国加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出EV71EV71感染的临床表现多样 包括急性呼吸道疾病 脑膜脑炎 心肌炎 手足口病 疱疹性咽峡炎和急性弛缓性麻痹 AFP 等EV71已在很多国家和地区引起的手足口病流行 包括我国 台湾和香港 澳大利亚 日本 马来西亚 保加利亚 新加坡等 一些病例合并严重的中枢神经系统受累 如脑炎 AFP 无菌性脑膜炎 并有死亡病例 EV71 1998年台湾地区暴发EV71型感染 共有129106例患手足口病或疱疹性咽峡炎 其中重症病例405例 78例死亡 91 的死亡患儿小于5岁2000年台湾再次暴发EV71感染 有80677人发病 其中重症感染291例 41人死亡2001年发生389例重症感染者 55人死亡 安徽省阜阳市1431例EV71感染病例患儿年龄分布情况 特点1 肠道病毒传染性强隐性感染比例大传播途径复杂传播速度快在短时间内可造成较大范围的流行疫情控制难度大 特点2 传染源 患者 隐性感染者传播途径 粪 口呼吸道飞沫接触病人皮肤 粘膜泡疹液经水或食物传播尚不明确 特点3 发病前数天感染者咽部与粪便可检出病毒发病后一周内传染性最强病人粪便 疱疹液和呼吸道分泌物污染的手 毛巾 手绢 牙杯 玩具 食具 奶具 床上用品 内衣医疗器具 特点4 易感性 人对肠道病毒普遍易感显性 隐性感染后获得特异性免疫力 持续时间尚不明确病毒的各型间无交叉免疫各年龄组均可感染发病 3岁年龄组发病率最高 临床表现 轻 一般病例 急性起病 发热口腔散在疱疹 手足臀部疱疹斑丘疹疱疹周围红晕 疱疹内液体较少咳嗽 流涕 头痛 恶心 呕吐食欲不振 图解 手足部出现米粒大小疱疹 臀部或膝盖偶可受累 口腔粘膜出现散在疱疹 米粒大小 疼痛明显 手足口病手足部疱疹 手足口病之口腔溃疡 指疱疹 足疱疹 手 足 口 图解 重型临床表现 EV71为主 重症病例表现为高热 38 以上 一般在发病后1 4d出现神经系统受累 包括脑炎 脑干脑炎 无菌性脑膜炎 脑脊髓炎或急性迟缓性麻痹神经症状出现后2 36h内出现神经源性肺水肿或出血 循环衰竭 伴有或不伴有手足口病或急性疱疹性咽峡炎病情进展迅速 病死率高 死亡者绝大多数为3岁以内患儿 1998年在台湾EV71感染流行中 83 的死亡病例的死是脑干脑炎 神经源性肺水肿和出血 神经症状出现后2 36h内出现肺水肿 病情多呈暴发性进展 大部分在住院后1 2天内死亡病人表现为昏迷 肢体无力 心动过速 高血压 呼吸急促 发绀和休克等 咳白色泡沫痰 甚至血性泡沫痰 咯血 或吐咖啡样物 有人根据重症EV71感染病例的表现归纳为以下分期 第一阶段 手足口病期持续约数天 大多数病人可自然痊愈 无后遗症 高危人群可能向后期发展第二阶段 神经系统受累持续约数天 包括易惊 肌体抖动 无力 可能呕吐 嗜睡 抽搐 神经症状恶化 垂直眼震顫 斜視 此期间脑血流可能变差造成缺氧缺血性脑病脑脊液可能有异常 到此仍可能自然痊愈 或许有后遗症 第三阶段 心肺功能衰竭期高血压 肺水肿出血 自主神神经失调 持续约数小時至1天左右 血压上升为最早征兆 高热 心动过速150 200 min以上 呼吸急促 出冷汗 高血糖 11mmol L 肺水肿 肺出血 低氧血症 神经症状持续恶化 昏迷加重 四肢更无力 心力衰竭 持续約2 7天 心率降低 血压下降 肺水肿出血好转 但仍需呼吸器 自主呼吸能力差 血糖正常第四阶段 恢复期心肺功能逐渐恢复 意识逐渐恢复 可能有严重后遗症嚴重後遺症 病人自主呼吸吞咽功能不好 可能发生反复肺炎 有关EV71感染引起的神经源肺水肿多为起病第1 3天内突然发生心动过速 呼吸困难 紫绀和休克 因早期仅表现为心率增快 血压升高 呼吸急促 胸部X线检查也常无明显异常或仅有双肺纹理增粗模糊 斑片影 常因肺水肿 肺出血的表现突出 忽视了脑炎的表现易误诊为暴发性心肌炎 心源性肺水肿 重症肺炎和ARDS 感染性休克等待出现皮肤苍白湿冷和濒死感 双肺湿性罗音 粉红色泡沫痰 严重低氧血症或胸部X线检查双肺大片蝶翼样浸润影时虽易明确诊断 则已到晚期 救治成功率很低 病死率高达90 发病机制 1 病毒直接侵犯 台湾98年死亡患儿的组织免疫组化试验 使用单克隆鼠抗EV71抗体检测 仅在中枢神经系统的神经元 突触及炎性区域包括大脑皮层 脑干 脊髓肠病毒抗原和核酸着色阳性 电镜下脊髓显示包含散在小核糖核酸病毒样颗粒及病毒包含体的高空泡状神经元 提示有病毒直接侵犯 2 病毒感染后激发免疫炎症反应 病毒感染后激发机体免疫反应 释放多种细胞因子 形成 风暴 引起全身炎症反应 导致多脏器功能衰竭 肺水肿患儿的CD4 CD8T和NK细胞耗竭 在脑干脑炎患儿中 神经系统炎性反应 伴有IL 10 IL 13和IFN 产生以及淋巴细胞损耗 细胞因子网络示意图 IL 2IL 4IL 5IL 6IFN r LPS 病毒细菌 TNFIL 1IL 6TGF TGF a IFN rIL 2IL 4 TNFIL 1IL 6IFN aGM CSFG CSFM CSF TNFIL 1TGF IL 1IL 6GM CSFM CSF TNF IL 1IL 6 IL 1 骨髓 诱导新鲜血细胞和其他细胞 B T TNFIL 1IFN IL 3IL 4IL 5IL 6GM CSF IL 1IL 6GM CSFIFN TNFIL 1TGFr IFN a TNFGM CSF IL 1IFN 成纤维细胞 内皮细胞 N 细胞免疫应答 体液免疫应答 3 神经源性肺水肿 研究认为 脑干脑炎造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱 机体的应激反应导致交感神经兴奋 血中儿茶酚胺 肾上腺素 去甲肾上腺素等 含量显著增高 进而全身血管收缩 血流动力学急剧变化 动脉血压急剧增高 体循环内大量血液进入肺循环内 一方面肺毛细血管床有效滤过压急剧增高 大量体液潴留在肺组织间隙 从而形成肺水肿另一方面血流冲击造成血管内皮细胞损伤 同时体内血管活性物质 如组织胺和缓激肽等 大量释放 使血管通透性增加 大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重 Pyeron认为在排除心 肺原发疾病 无误吸 过快过量输液时 当发现 呼吸频率进行性加快 氧合指数 PaO2 FiO2 呈进行性下降时 应警惕神经源肺水肿的发生 病理改变 1998年台湾对EV71感染死亡患儿的尸解发现 脑膜表面有中性粒细胞浸润 脑实质有大范围中性粒细胞 血管周围淋巴单核细胞聚集形成套袖征 神经元细胞坏死 神经元细胞周围有小胶质细胞和中性粒细胞等围绕 呈现噬神经细胞现象 以脑干和脊髓严重受累 明显的中央出血性肺水肿 心肺无炎症迹象肺毛细血管扩张充血 肺泡腔内见水肿液和出血 有些区域见肺泡间隔增宽 并有较多中性粒细胞和淋巴细胞浸润 呈现间质性肺炎改变肠系膜内见较多淋巴结 镜下见淋巴组织反应性增生 淋巴细胞凋亡增加肾小球纤维化 肾小管明显自溶外 肝 脾无明显病变 实验室检查 1 末梢血白细胞 一般病例白细胞计数正常 重症病例白细胞计数可明显升高2 血生化检查 部分病例可有轻度ALT AST CK MB升高 重症病例血糖可明显升高3 脑脊液检查 外观清亮 压力增高 白细胞增多 危重病例多核细胞可多于单核细胞 蛋白正常或轻度增多 糖和氯化物正常4 病原学检查 特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒 其他辅助检查 1 X线胸片 可表现为双肺纹理增多 网格状 点片状 大片状阴影 部分病例以单侧为著 快速进展为双侧大片阴影2 核磁共振 以脑干 脊髓灰质损害为主3 脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波 少数可出现棘 尖 慢波4 心电图 无特异性改变 可见窦性心动过速或过缓 ST T改变 诊断条件和确诊指标 1 对于手足口病或急性疱疹性咽峡炎患儿 出现高热 精神差 四肢阵孪性抽搐 肢体无力 呕吐等神经系统异常表现 甚至出现呼吸 循环衰竭 2 在手足口病流行季节 发生脑炎 脑脊髓炎或AFP 病情进展迅速 伴有呼吸 循环衰竭表现 3 无心肺疾病 出现肺水肿表现 实验室检查有末梢血白细胞增高 血糖增高及脑脊液改变 胸部X线检查异常 应考虑重症EV71感染的可能性重症病例前驱症状和危险因子 四肢抖动 呕吐 嗜睡神经系统受累危险因子 年龄 3岁 高热 39 3天 嗜睡 抽搐 头痛 呕吐 高血糖 150mg L 8 5mmol L 发生肺水肿的危险因素有 年龄 3岁 高血糖 8 5mmol L肌体无力 白血球升高 确诊依据在临床诊断基础上 以下任何一条 EV71 核酸 RNA 检测阳性 分离出EV71病毒 EV71 IgM抗体检测阳性 EV71 IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性 留观或住院指征 一 留观指征3岁以下婴幼儿 具备以下情况之一者需留观 乡镇卫生院如发现符合留观指征患者 应立即将其转至县级以上医疗机构1 发热伴手 足 口腔 肛周皮疹 病程在4天以内2 疱疹性咽峡炎 外周血白细胞计数增高3 发热 精神差 二 住院指征 具备以下情况之一者需住院 应立即将其转至指定医疗机构1 精神差 嗜睡 易惊 烦躁不安2 肢体抖动或无力 瘫痪3 面色苍白 心率增快 末梢循环不良4 呼吸浅促或胸片提示肺水肿 肺炎 小儿危重患者的早期发现 具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例 更应密切观察病情变化 开展必要的辅助检查 有针对性地做好救治工作 一 年龄小于3岁 二 持续高热不退 三 末梢循环不良 四 呼吸 心率明显增快 五 精神差 呕吐 抽搐 肢体抖动或无力 六 外周血白细胞计数明显增高 七 高血糖 八 高血压或低血压 治疗要点 抗病毒治疗 试用病毒唑 因为人肠道病毒 HEV 属于小核糖核酸 RNA 病毒 但据报道看不出治疗效果 皮肤粘膜疱疹处理 可用合锌油 口腔粘膜疱疹处可用碘甘油涂擦 退热治疗 可用美林 布洛芬 可抗炎性介质 抗生素的应用 防治肺部细菌感染 糖皮质激素 重症感染宜静脉应用 甲基强地松龙1 2mg kg d 氢化可的松3 5mg kg d 地塞米松0 2 0 5mg kg d 分1 2次 如合并肺水肿或广泛脑脊髓炎等 可给予短期大剂量冲击疗法 台湾报道 应用糖皮质激素治疗者 神经系统后遗症发生率低 静脉用免疫球蛋白 重症感染IVIG可调节细胞因子的产生 对脑干脑炎有一定疗效 曾在1998年我国台湾和2000年澳大利亚的EV71流行中得到广泛应用 肺水肿治疗 及早气管插管使用呼气未正压机械通气 在维持血压稳定的情况下 尽量限制液体入量和速度 保持呼吸道通畅 高血糖的治疗 可皮下或静脉注射胰岛素 降颅高压的治疗 药物 降温处理等 保护重要脏器功能 果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注保护心脏等11血管活性药物使用 根据血压 循环的变化可选用多巴胺 多巴酚丁胺 米力农等药物 经抢救后生命体征基本稳定 但仍有病人留有神经系统症状和体征 疫情趋势分析 预防控制难度大无疫苗 药物等特异性的防控手段隐性感染和轻症病例多 传染源难以发现和控制 儿童普遍易感 传播途径多 难以有效阻断 6 7月份是发病的高峰季节 手足口病的预防医疗机构预防 1 疾病流行期间 医院应专辟诊室或诊台接诊病人 实行预检分诊 防止与其他疾病患儿之间的交叉传播2 医务人员在诊疗 护理每一位病人后 均应认真洗手或对双手消毒3 诊疗 护理病人过程中所使用的非一次性适用的仪器 物品要擦拭消毒4