心衰合并室性心律失常的药物治疗.ppt

心衰合并室性心律失常的药物治疗 心衰与室性心律失常 室性早搏和非持续性室速 NSVT 在心衰患者中极为常见 约为70 有研究表明 30 80 无心律失常症状的慢性心衰患者24小时动态心电图可发现NSVTNSVT可增加心衰患者死亡的风险 但无证据表明心衰患者NSVT与SCD有直接关系故无症状的NSVT不需要抗心律失常药物治疗 心衰与室性心律失常 约50 的心衰患者发生SCD 其中绝大多数SCD由室速 室颤引起多形性室速主要见于心衰恶化阶段 纠正心衰是治疗此类心律失常有效的手段 心衰与室性心律失常 原则和方法治疗时需了解患者产生心律失常的病因 发生机制 掌握各种治疗手段的指征与可能产生的副作用方法 药物 抗心律失常药物及非抗心律失常药物 ICD射频消融左心辅助装置心脏移植 心衰并发室性心律失常处理原则 无症状偶发室早无需药物治疗需要干预者频发室早持续性室性心动过速 心室颤动曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血流动力学不稳定者 对任一治疗均须考虑下列因素 应提供怎样适合的手段 如ICD AAD等 治疗重点 一级预防或二级预防 治疗目的 如改善生活质量 心律失常基质的原因心功能状态LVEF心律失常类型 心衰时室性心律失常药物治疗目的 减少SCD减少总死亡率缓解症状 抗室性心律失常药物总体评价 除 受体阻滞剂外 其余AAD均不是治疗VA和预防SCD的一线药物非 受体阻滞剂的AAD的有益作用均不确定 且各自具有明显的毒副作用 受体阻滞剂 胺碘酮 心衰与室性心律失常 抗心律失常药物Vaughan William分类 抗心律失常药物应用现状 Ia类 已淡出临床Ib类 利多卡因为IIb级推荐Ic类 普罗帕酮应用有了较严格的限制II类 受体阻滞剂 唯一降低远期死亡率III类 胺碘酮 决奈达隆 伊布利特 维纳卡兰等IV类 CCB 多用于终止PSVT和AF室率控制 I类Ia Ib Ic钠通道阻滞剂 显著 心律失常 但猝死 死亡率 钠通道阻滞 显著负性肌力作用 Na Ca交换 钠通道阻滞 O相上升速率 传导 折返室内阻滞致心律失常作用 右心室 除少数急诊外 不宜使用 I类抗心律失常药物 本实验检验抗心律失常药物能否降低心梗后室性心律失常患者的死亡率 CAST试验 心梗患者使用I类药物 氟卡尼 恩卡尼等 抑制室性早搏 结果室性早搏减少死亡率增加 NEJM1991 324 781 788 奎尼丁诱发尖端扭转型室速 心电图特点 发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电位线连续扭转而呈周期性改变常见Q T延长 0 5s U波显著常见R on T现象 II类 受体阻滞剂 并不显著 心律失常 轻 中度改善 但猝死 死亡率 单独或联合其他抗心律失常药应用 胺碘酮Ic CAST 使用心衰耐受剂量同时对心衰预后有益 建议I类 证据级别A 建议IIa类 证据级别c 联合治疗 受体阻滞剂 受体阻滞剂 心血管病三大里程碑药物之一BraunwaldEACC2003 机制抑制心律失常 改善心肌重构 改善心肌缺血 是唯一证实能改善预后的抗心律失常药物 III类 钾通道阻滞剂 延长动作电位时间药物 胺碘酮 决奈达隆 伊布利特 维纳卡兰等 胺碘酮钠通道阻滞 弱 钙通道阻滞 弱 受体阻滞 受体阻滞QT间期延长 窦律 AVN传导 血管扩张 III类 胺碘酮等钾通道阻滞剂 胺碘酮在心衰伴心律失常 VT SVT 治疗中优势作用 I类 A 常规或预防应用不建议 III类 A IV类 钙通道阻滞剂 房性心律失常室性心律失常 Overall theavailableantiarrhythmicdrugsotherthanbetablockersshouldnotbeusedasprimarytherapyinth