护理文书书写规范第二稿.doc

护理文书书写规范拜城县人民医院护理部 2011年11月第二次修订根据国家卫生部发出的通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的“病历书写规范”，根据文件精神，护理部于2010年3月20日修订完善了护理文书书写规范，于2011年11月10日经过地区专家的督导检查，专家建议我院进一步完善病重病例的护理记录，根据专家的建议，护理部于2011年11月20日修订完善了护理文书书写规范，请大家认真执行。护理文书书写的基本要求1、 符合卫生部新颁布的病历书写基本规范（试行）要求。2、 使用国家统一的剂量单位及24小时时间制。在书写过程中，遇到时间达到0:00则开始写明次日的日期。3、 记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。4、 版面整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语。5、 书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名，要求一页中修改不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、 无证护士书写的护理记录，应当由执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签名。民族护士可以不签父姓；护士签名时，常用名与身份证名相同，如有同名，必须加以区别，例：阿曼古.米；阿曼古.衣；张玉兰（大）；张玉兰（小）。7、 因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。8、 上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，注明修改日期，修改人员用蓝黑墨水修改签名，并保持原记录清楚可辨，关键词语不得修改。护理文件书写具体要求一、 体温单书写要求1、 眉栏项目均用蓝黑墨水书写（1） 病人姓名填全名，入院日期表示为“2005-3-15”。（2） 科别、床号靠左写，如：内二、35，不能写成“内2科、35床”，以便转科、转床之用，转科、转床用“”表示。（3） 住院日期首页第一天需写月、日，跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。（4） “住院日数”栏，自入院日起连续写至出院日。（5） “产后、术后日数栏”，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天填写“1”，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子填写。用0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次手术当天，分子1代表第二次手术的第一天，以此类推。2、40至42之间栏用蓝黑墨水书写（1） 在40至42之间相应时间栏内用蓝黑墨水纵行填写入院、手术、分娩、转入、死亡、出院等，一字一格填写，除手术、死亡不写时间，其余均写时间，具体到分。如“入院十六时整” “入院十二时四十分”。（2） 转科由接收科室在42以下相应的时间栏内写“转入时间”，同时在体温单眉栏处注明所转科室、床号，例内二外二、315。3、体温绘制（1） 体温绘制将所测体温用图章或蓝色笔芯绘于体温单上，相邻两次温度用蓝线相连。（2） 体温39（或T39且医嘱开具物理降温者），应采取降温措施，物理降温半小时后测得的温度，画在物理降温前所绘制的T的同一纵格内，用红圈表示，并以红虚线与降温前的T相连，下一次体温应与降温前的体温相连。（3） 新入院病人、术后病人每日测4次体温（白班12点；4点；中班8点；夜班8点），连测三日均正常（37.4）后改为一日一次。如体温38.5应每4小时测体温一次（白班12点；4点；夜1班8点；12点；夜2班4点；8点）。体温在37.538.4之间时，应每日测4次，连续测3天正常后改为一日一次。（4） 手术病人术日晨测体温一次，术后3天每日测4次，正常后改为一日一次，如测体温时病人在手术室，则此时的体温可以不用测，术后体温与术前体温相连。（5） 病危、病重病人每日测体温不少于4次。（6） 体温35时，在紧靠35横线下，用蓝黑笔纵向填写“不升”，一字一格，前后两次体温相连。（7） 患者如拒测或因外出整日未归病房等原因未测体温，在3435之间用蓝黑墨水纵写“拒测”、“外出”，前后两次体温断开不连接，如测体温时病人临时不在应及时补测。9、 脉搏绘制（1） 脉搏以红点表示“”，心率以红圈表示“0”，相邻的脉搏或心率用红实线相连。（2） 如脉搏与体温在体温单的同一点上，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。（3） 有短绌脉时，两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏之间用红直线相连。10、 呼吸栏以下（含呼吸栏）均用蓝黑墨水书写（1） 呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。（2） 大、小便次数均于下午（16:00）测T时统计24小时的大、小便次数，并记入当天的大、小便栏内，包括：入院当天且入院时间在16:00之前者，均应记录大小便次数。大、小便失禁均用“*”表示。（3） 灌肠的缩写符号为“E”，如：1/E表示灌肠后排便一次，0/E表示灌肠后无排便，1.1/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。（4） 导尿以“C”表示：如保留导尿，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。如：24小时内尿量共1500ml，则表示为“1500/C”。（5） 体重：新入院病人均需测量体重，记录于当天相应格内，危重病人或不能下地活动者，应以“卧床”表示，每周测量并记录体重一次。（6） 血压：新入院且7岁的病人，首次血压应常规记录在体温单相应栏内，每周测一次，特殊情况按医嘱执行。手术病人在手麻科接病人前测量血压一次，并记录在体温单上。（7） 出入量：遵医嘱由夜2班护士统计24小时总出入量，并记录于当日相应格内。（8） 体温单页数用阿拉伯数字填写。（9） 7岁的患儿可以不测画脉搏、呼吸，特殊情况按医嘱执行。（10） 以上各项记录均采用阿拉伯数字，不用注明单位。二、 医嘱单1、 医嘱不得涂改，需要取消的医嘱应由医生用红笔标注“取消或作废”，并用蓝黑笔签名；若遇到欠费的医嘱应由护士告知医生及患者，若在有效时间内仍未缴费，则护士在执行时间栏内用红笔注明“欠费”，用蓝黑笔签名。2、 无证医生开具的医嘱没有带教医师的签名，护士不得执行。3、 一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记。4、 长期医嘱有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。5、 临时医嘱有效时间在24小时内，应在规定时间内执行。6、 长期医嘱由当班护士处理并在相应的符号栏内打“”，在签名栏内签名。7、 临时医嘱的药物过敏试验，阴性用蓝黑笔在括号内书写“”，阳性用红笔书写“+”，并及时告知病人。8、 医生当日开出的临时医嘱，次日（0点）执行时必须签署执行日期及时间，以免造成纠纷。三、 危重护理记录单1、 使用蓝黑笔书写，记录时间具体到分钟。2、 医嘱下达病危通知后，护士在医嘱下达后6小时之内完成首次护理记录；医嘱开病危，必须记录出入量；各班交班前，应将病人的病情、治疗和护理措施，作一简明扼要的小结。3、 首次记录要求：记录入院时间、入院方式、入院诊断、入院原因、通知医生时间、生命体征、与疾病相关的典型专科症状和体征、护理级别、治疗护理措施，实施情况及效果，重要的告知项目及效果。4、 住院过程的记录要求：记录生命体征、主诉；护理查体获得的阳性体征、针对病情变化采取的治疗护理措施及效果；重要操作的告知；健康教育的内容（对常规的宣教可以不记录具体的宣教内容只写宣教项目，特殊宣教项目须记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况）。5、 术前一日的记录要求：手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备、术前指导和部分术后指导训练。病人主诉睡眠、情绪和要求。6、 手术的记录要求：手术名称、麻醉方式、回病房后的情况，如生命体征变化、伤口敷料有无渗出、输液引流情况、镇痛药使用情况及患者自诉的感觉等。7、 术后记录要求：记录意识及精神、饮食、睡眠、体位、床上或下床活动情况，伤口、引流、疼痛、排气、排泄的情况，专科疾病及治疗方面的主要观察项目、特殊医嘱、护理指导的具体内容。8、 转科记录：转出科室记录患者当时的一般转科情况，如生命体征、主诉不适症状，将转入的科室名称。转入科室记录内容同首次记录内容。9、 出入量记录：（1）入量包括饮食、饮水、输入液体、药物、血制品等，所有入量的计量单位均应注明，如ml、g、mg、ug等，食物换算成含水量ml，并在病情记录栏内注明用法。（2）出入量做动态记录，每个班汇总出入量， 24小时总结一次，同时将出入量总结结果转抄在体温单相应的栏目内。（3）每班做出入量小结时，应在病情记录结束的那一行开始总结，具体格式为在“时间”与“皮肤”项目的对应处之间用蓝黑笔划一横线，在横线下相对应的“时间”项目处写明“几小时总量、24小时总量”，并在对应栏目处签名。10、 病重病历的记录：护士用危重护理记录单每班记录1次，若有特殊治疗、护理及病情变化应及时记录。记录数据性内容时，根据医嘱要求进行记录，如医嘱“一级护理、心电监护24小时、记录出入量等”，则心电监护数据【（T记录次数同体温单）、P、R或血氧饱和度】每小时记录一次；出入量做动态记录。如医嘱“一级护理、病重”，则每班记录出体温单上的常规护理数据，如T、P、R等。11、 非病危、病重的病例：若护士需要做特殊说明或其它提示，则应在记事本上做出记录。四、 生命体征单1、 所有项目均用蓝黑笔书写。2、 根据医嘱记录数据性内容，如医嘱开具测q2h、q4h、q6h、q8h的BP，首次测量记录的时间为医嘱开具的时间，第二次以后测量记录的时间统一调整为：q2h：记录为0:00、2:00、4:00-；q4h：0:00、4:00、8:00、12:00、16:00、20:00；q6h：0:00、6:00、12:00、18:00；q8h：0:00、8:00、16:00；Bid为上午、下午各测量1次记录在体温单上。五、 记事本书写要求：（1） 眉栏部分要填写全面，第一页未写完时，护士应在相应栏目的最后一格中部进行签名，然后换第二页继续写病情，并签名及填写眉栏上部的日期，第二页的眉栏部分不需要填写。（2） 当班书写的项目顺序为：出院、入院、病危、病重、（分娩）、卧床、明日手术、今日手术、病情变化或特殊治疗护理。以上前6项只写明床号；明日手术的要写明床号、姓名、手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备、术前指导和部分术后指导训练。病