年抗菌药物培训汇报.pptVIP

四川省医疗机构抗菌药物临床应用管理培训班情况汇报 开江县人民医院医教科吴世远2013 1 30 根据卫办医政函 2012 731号 卫生部办公厅关于开展全国医疗机构抗菌药物临床应用管理培训项目的通知 利用2年时间对全国20000名医疗机构抗菌药物管理人员进行培训 主要包括二级医院以上医疗机构医务 药学 感染性疾病 临床微生物 医院感染管理 护理以及相关临床专业人员 我省首次培训为2012年12月21日 现将有关培训事项汇报如下 共分四个专题 1 由北京大学临床药理研究所 北京大学第一医院吕媛教授讲解的 十年来我院细菌耐药性变迁 2 由北京大学临床药理研究所 北京大学第一医院抗感染科郑波教授讲解的 抗菌药物合理应用 3 由成都市第三人民医院何琴教授讲解的 四川省抗菌药物临床医院分级管理目录 4 由四川省医学科学院 四川省人民医院喻华教授讲解的 细菌耐药监测与微生物室建设 十年来我国细菌耐药性变迁 结论 1 在全球范围内 ESKAPE 耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因 E 尿肠球菌 S 金黄色葡萄球菌 k 肺炎克雷伯菌 A 鲍曼不动杆菌 P 铜绿假单胞菌 E 肠杆菌 2 金葡球菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是临床常见革兰阴性和阳性菌 3 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡菌球菌 产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离率逐年增加 ESBL可以裂解b 内酰胺环 致使头孢菌素 氨曲南等抗菌药均对产ESBL菌株感染无效 4 MRSA和VRE 最有效药物糖肽类和利捺唑胺 VRE目前可能是已经成为更新的 超级细菌 耐万古霉素金葡菌 VRSA DE 中介 5 杆菌科细菌对多数抗菌药物的耐药率逐渐增高 对碳青霉烯的敏感率最高 6 鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的敏感率迅速下降 而铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率呈上升趋势 7 细菌耐药性与抗菌药物应用密切相关 讨论 1 如何使用监测效果 全国 省 医院数据 两网监测 2 细菌室的建立 数据可靠 与临床互动 3 合理选择抗菌药物 要熟悉抗菌药物 致病菌 患者三者关系 抗菌药并非最贵 最新就好 实际是对症最好 抗菌药物合理应用 第一负责人 医疗机构主要负责人抗菌药物管理工作组医务 药学 感染性疾病 临床微生物 护理 医院感染管理等部门负责人 抗菌药物合理应用 支撑体系感染性疾病科临床药学临床微生物 感染性疾病现状 各种新发传染病不断出现 如AIDS SARS H1N1流感等 已经得到良好控制的传染病再度增加 发病呈上升态势 如结核病 各种性传播疾病等 细菌耐药性的迅速增加 感染治疗面临困境 医院感染成为威胁患者安全的重要公共卫生挑战 感染性疾病科现状 1 感染疾病科 传染病病毒性肝炎及相关性肝病感染疾病科 消化内科肺部感染 包括SARS 感染疾病科 呼吸内科发热待查感染疾病科 呼吸内科 血液科 风湿免疫科 感染性疾病科现状 感染病专科医师数量严重不足专科医师队伍的基础素质尚待提高中专及以下45 9 大专24 1 本科28 7 硕士1 3 无职称4 6 初级42 2 中级35 6 高级17 6 缺乏专科培训准入制度 理想的感染性疾病科 细菌感染性疾病的诊治发热待查抗菌合理应用医院感染的诊治病原微生物科传染病肠道感染 发热门诊 专业结构 学科目的 以感染性疾病诊断 治疗和预防为主要目的临床专科传染性感染病发热门诊 肠道门诊 肝炎 肠道传染病传染病病房等非传染性感染病内科门诊病房 发热待查 真菌感染 细菌感染 院内感染等 职责要求 感染性疾病的诊治发热待查的诊断与鉴别诊断医疗机构抗菌药物合理应用的指导与管理临床微生物检查与结果解释院内感染控制与调查新发感染性疾病的诊疗与控制 临床药学 抗感染临床药师是抗菌药物应用安全 有效的保障 用药剂量给药方式配伍禁忌不良反应监测 临床微生物 经验治疗的依据目标治疗的保障院内感染爆发的哨兵 信息系统建设 科学合理管理抗菌药物的重要手段快速 准确 公正 抗菌治疗三角 合理用药一般原则 5R原则 RightDrugtotheRightPatientintheRightDosebytheRightRouteattheRightTime 对适当的患者在恰当的时间按照正确的途径使用正确剂量的合适药物 2005年4月TheNewEnglandJournalofMedicine杂志提出了优化抗菌治疗的概念旨在优化抗菌药物给药方案 细菌耐药机制 1抗生素与细菌受体或靶部位结合的降低 内酰胺类抗生素糖肽类夫西地酸喹诺酮类2产生破坏抗生素的酶 内酰胺类抗生素氯霉素氨基糖苷类3穿透细菌的能力降低 内酰胺类喹诺酮类氨基糖苷类4泵出细菌将药物排出的能力增强四环素 喹诺酮类等 MSW的临床意义 MSW越小 抗菌药物处在该窗口的时间越短 细菌耐药可能性越小关闭MSW可以通过以下方式获得提高给药剂量 由于药物安全性问题 临床用药无法保证无限提高用药剂量 因此该法难以在临床上推广临床尽量选用MSW窄的抗菌药 总结 支持体系建设是抗菌药物合理应用的保障PK PD 药代动力学 药效学 是优化抗菌药物给药方案时重要的参考依据优化抗菌药物给药方法提高临床疗效减少耐药菌株产生 抗菌药物临床应用分级管理目录 分级管理 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 抗菌药物临床应用实行分级管理根据安全性 疗效 细菌耐药性 价格等因素将抗菌药物分为三级 非限制使用级限制使用级特殊使用级 分级管理 预防感染 治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物严重感染 免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时 方可选用限制使用级抗菌药物严格控制特殊使用级抗菌药物使用 分级管理 不得在门诊使用 严格掌握用药指证 经指定的专业技术人员会诊同意后 由具有处方权医师开具处方 具有抗菌药物临床应用经验 具有高级专业技术职务任职资格的医师 药师 特殊使用级抗菌药物 分级原则 安全有效对细菌耐药性影响较大价格相对较高的抗菌药物 安全有效对细菌耐药性影响较小价格相对较低的抗菌药物 具有明显或者严重不良反应 不宜随意使用严格控制使用避免过快产生耐药疗效安全性方面的临床资料较少价格昂贵 非限制使用级 限制使用级 特殊使用级 分级原则 参照卫生部抗菌药物临床应用分级管理目 试行 共23类 120个品种 121个 经专家会讨论确定原则 只升不降 目录外品种从严 实行动态调整 分级目录 四川省抗菌药物临床应用分级管理目录 试行 川卫办发 2012 673号2012年10月18日在卫生部目录 除新霉素外的119个品种 基础上 根据三级医院备案情况 增加了30个品种 共23类 149个品种 分级目录 四川省抗菌药物临床应用分级管理目录 试行 共23类 149个品种 涵盖了 国家基本药物目录 基层医疗卫生机构配备使用部分 中国国家处方集 四川省基本医疗保险 工伤保险和生育保险目录 2011年基本药物国家及四川补充药物 2011年国家基本药物四川省基层补充药物调入目录 四川省抗菌药物临床应用分级管理目录 试行 共23类 149个品种只包括全身作用的抗菌药物 含抗真菌药物 不包括抗结核病药 抗麻风病药 抗病毒药 抗寄生虫药不包含局部用药 医院工作 按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录 制定本机构抗菌药物供应目录 并向核发其 医疗机构执业许可证 的卫生行政部门备案 医院抗菌药物临床应用分级管理目录级别 只升不降品种结构合理 医院工作 进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理 落实抗菌药物临床应用分级管理制度 促进抗菌药物临床合理使用 有效控制细菌耐药 保证医疗质量和医疗安全加强对临床用药情况的指导和监督 保证 目录 贯彻执行 细菌耐药监测与微生物室建设 ESKAPE 耐药菌感染是影响人类健康的重要问题 美国感染性疾病学会 IDSA 与医疗保健流行病学学会 SHEA 联合声明抗生素耐药是21世纪影响人类健康的重要问题Enterococcusfaecium 屎肠球菌 Staphylococcusaureus 金黄色葡萄球菌 Klebsiellapneumoniae 肺炎克雷伯菌 Acinetobacterbaumannii 鲍曼不动杆菌 Pseudomonasaeruginosa 铜绿假单胞菌 Enterobacterspecies 肠杆菌 美国IDSA抗生素疗效评估小组调查显示全球以上致病菌耐药严重2 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30 2012年4月 84号部长令 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部相关政策及行动 第42条卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网 对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测 根据监测情况定期公布抗菌药物临床应用控制指标 开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作 省级卫生行政部门应当建立本行政区域的抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网 对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测 开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作 2012年抗菌药物临床应用专项检查标准100分中微生物检查相关内容 抗菌药物临床应用管理支撑体系建设 18分 感染性疾病科建设临床药师制建设临床微生物室建设 4分 临床微生物室开展病原微生物涂片 分离培养 鉴定和药敏试验等工作 及时准确地出具报告 检验质量符合质控要求 2分 有专人负责与临床沟通 参与抗菌药物临床应用管理 为临床抗菌药物合理应用提供咨询 培训等技术支持 有工作记录 2分 2012年抗菌药物临床应用专项检查标准100分中微生物检查相关内容 抗菌药物临床应用管理工作情况 32分 提高临床微生物标本送检率 加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理 7分 使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50 3分 使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80 3分 越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性 落实情况良好 1分 提高微生物送检率的要求 2012抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者 不低于50 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者 不低于80 2011对接受抗菌药物治疗患者 微生物检验样本送检率不得低于30 抗菌药物临床应用管理工作情况 按照感染性疾病病原诊断与管理要求 以下各项检查可作为计算微生物标本送检率 1 无菌体液细菌涂片 2 合格标本细菌培养 3 肺炎链球菌尿抗原 4 军团菌抗原 抗体检验 5 真菌涂片及培养 6 血清真菌G实验或GM试验 7 血清降钙素原检验 PCT 医疗机构抗菌药物临床应用管理情况100分中微生物检查相关内容 建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系 16分 抗菌药物临床应用监测细菌耐药监测 8分 参加国家级或省级细菌耐药监测网 建立本机构的细菌耐药监测网 配备相应的设备 设施和人员条件 保障工作运行良好 2分 数据收集 上报 统计 分析准确及时 3分 定期根据细菌耐药情况 统计细菌耐药信息 发布耐药预警并采取相应措施 3分 新的机遇 新的希望 抗生素研发 使用微生物检验仪器 试剂的生产临床微生物室发展 医疗机构临床微生物室建设要求和应发挥的作用 检测能力建设 指导标本采集与运送 检验结果解释 负责病原学诊断 参与病历的诊断与咨询 指导抗菌药物的临床应用 参与医院感染控制 病原微生物种类多 数量大 可培养 细菌放线菌真菌衣原体 细胞内寄生 病毒 细胞内寄生 临床微生物室 以细菌 真菌及可培养病原菌为主要诊断对象 并根据个体化治疗的需要 对引起感染的病原菌进行药物敏感性试验 给临床提供使用抗生素治疗的依据 不可培养 螺旋体立克次体 医疗机构临床微生物室建设要求和应发挥的作用 检测能力建设 指导标本采集与运送 检验结果解释 负责病原学诊断 参与病历的诊断与咨询 指导抗菌药物的临床应用 参与医院感染控制 一 送检标本的种类与临床意义 临床意义低的标本 痰 咽拭子 HI SP除外 粪便 肛拭子临床意义中等的标本 尿 脓 伤口分泌物临床意义大的标本 血 脑脊液 胸腹水 无菌体液 血培养质量持续改进改变结果报告流程掌握血培养标本送检合格率及送检指证改变布局和检验流程 缩短TAT时间 二 提高病原学标本的送检率和合格率 改善血培养报告质量 关键在实验室提高血培养阳性率 关键在临床 医疗机构临床微生物室建设要求和应发挥的作用 检测能力建设 指导标本采集与运送 检验结果解释 负责病原学诊断 参与病历的诊断与咨询 指导抗菌药物的临床应用 参与医院感染控制 微生物检验报告 包含微生物检验前 中 后质量过程信息 一级报告 涂片结果 二级报告 初步结果 三级报告 样本信息 病原菌及药敏试验信息 实验室专家系统 并非所有阳性培养都是真正的病原菌 肯定病原学诊断无菌部位的多次培养与临床指征有菌部位的多次重复结果与临床指征 并有涂片结果支持特殊病原菌检查可疑病原学诊断单次培养结果大量存在于环境中的条件致病菌少见菌或少见感染 并非所有的阴性培养结果都无意义或排除感染 非感染性疾病采样运送不当抗生素影响特殊病原体或检验技术受限 细菌感染 定植 污染区分误区 找到细菌就一定要用抗菌药吗 对呼吸道标本临床意义的判断 感染 定植 污染 鲍曼不动杆菌感染与定植比例为1 3 5 12 在ICU中院感控制的意义大于治疗本身ICU环境中 无处不在 无时不有 很少有单独ABA在HAP的病例有统计 ABA相关的HAP与其它病原感染死亡率并无显著意义 医疗机构临床微生物室建设要求和应发挥的作用 检测能力建设 指导标本采集与运送 检验结果解释 负责病原学诊断 参与病历的诊断与咨询 指导抗菌药物的临床应用 参与医院感染控制 临床希望第一时间知道的信息 感染或非感染细菌感染或非细菌感染酵母样真菌感染或丝状真菌感染白色假丝酵母或其他念珠菌感染曲霉菌感染或毛霉菌感染因为上述感染治疗方法不同 不同病原感染治疗方案不同 直接显微镜检测 医疗机构临床微生物室建设要求和应发挥的作用 检测能力建设 指导标本采集与运送 检验结果解释 负责病原学诊断 参与病历的诊断与咨询 指导抗菌药物的临床应用 参与医院感染控制 流行病学监测 医疗机构临床微生物室建设要求和应发挥的作用 检测能力建设 指导标本采集与运送 检验结果解释