专题4 殊导泻联合血液灌流救治百草枯中毒患者的护理_Microsoft_Word_文档_(2).doc

专题4特殊导泻联合血液灌流救治急性百草枯中毒患者的护理蚌埠医学院第一附属医院 ICU 杨梅【摘要】 目的 ：探讨特殊导泻联合血液灌流对急性百草枯中毒患者的临床疗效，总结急性百草枯中毒治疗的有效手段及护理方法。方法：选择20例急性百草枯中毒患者，在常规治疗的基础上，实施特殊导泻（思密达、硫酸镁、甘露醇）联合血液灌流治疗，观察抢救成功率，并对其护理经验进行总结。结果：20例患者中8例(40)痊愈，5例好转，存活率65，7例(35)死亡。结论：特殊导泻联合血液灌流是抢救急性百草枯中毒较有效的方法之一，高效、优质的护理措施在保证抢救成功过程中起到重要作用。【关键词】 特殊导泻；血液灌流；百草枯中毒；护理百草枯（paraquat，PQ） 又名克芜踪、杀草快，是广泛使用的除草剂，毒性强，目前尚无特效解毒剂，中毒患者死亡率高。对人主要以肺为主的多器官功能衰竭(MOF) ,国外报道百草枯中毒死亡率为64%，国内报道高达8595 %1 ,且少见口服致死量百草枯抢救存活病例。我科2012年1月至2012年12月采用特殊导泻联合血液灌流治疗急性百草枯中毒患者临床效果较好，现将其救治护理体会作一报道。1 临床资料1.1 一般资料 2012 年1 月至2012年12月我科收治的急性百草枯中毒患者20例，其中男6例，女14例,年龄1868岁，均为自杀口服百草枯中毒，口服量为10200ml。口服百草枯后6h内入ICU 12例，612h 3例，1224h 2例，24h后入ICU 3例。除后3例入ICU时表现有呼吸急促、口唇紫绀、意识模糊外，其余17例患者均呼吸平稳、神志清楚。入本科前在当地医院已用清水洗胃16例，洗胃至中毒时间0.5h2h，4例未洗胃患者均在3h内入ICU。所有中毒患者既往身体健康，否认有心、肺、肾等脏器慢性疾病史，入我科前均未行血液灌流治疗。 1.2 治疗方法 所有患者入ICU后在洗胃基础上均立即给予特殊方法导泻：思密达（蒙脱石粉）18 g，稀释在20甘露醇150250 ml和25硫酸镁30 ml 中饮用，每6 h一次，见到大便有灰白色糊状即蒙脱石粉后，再饮用导泻12次为止2。同时均给予血液灌流，每天一次，每次2h，连续3次。另给予甲基强的松龙、维生素C、B、E及还原型谷胱甘肽、血必净、复方丹参注射液等治疗3。当严重缺氧时（PaO240 mmHg）时则给予氧疗或呼吸支持。1.3结果 除4例口服百草枯量少于20ml且服后即刻出现呕吐，并在服后1h内给予了洗胃处理的患者没发生口腔、食管、胃粘膜病变外，其余16例均在口服PQ后23天出现程度不等的口腔、食管黏膜糜烂、溃疡（80%），且6例出现上消化道出血（30%）。死亡7例，病死率为35，均因肺损害并发呼吸衰竭而死亡。死亡病例均为服毒剂量较大(50 m1)或救治时间过晚(超过8 h)，引起多脏器功能衰竭死亡。2 护理21 密切观察病情 专人护理，持续心电监护，严密监测并记录病人呼吸频率、节律、血氧饱和度、血压、意识、瞳孔变化和24h出入量。百草枯中毒受损最严重的器官是肺脏,中毒使肺泡内形成透明膜妨碍了肺泡内氧弥散,肺泡/动脉氧分压差扩大,因此,当患者出现轻度呼吸困难时,应避免过早吸氧,因它的吸入可能增加氧自由基形成,加重肺组织损害4。所以要密切观察呼吸情况，倾听患者主诉，及时进行动脉血气分析，氧疗的指征严格控制在Pa02 4OmmHg时，才给予氧疗。我们观察到，本组患者5例出现胸闷、气促等肺损害早期表现时，病情恶化很快，最终无一例存活。百草枯中毒还可引起肾脏、肝脏等多脏器功能的损害。肾脏是百草枯主要排泄途径，吸收24 h后出现肾小管损害，观察尿液尤为重要。注意观察尿的颜色及尿量。百草枯中毒引起肝脏功能损害时主要表现为黄疸、肝区疼痛，肝功能的异常。应严迷观察患者腹胀、黄疸的情况，避免使用对肝脏有损害的药物，并定期检查肝、肾功能及血、尿常规。2.2特殊导泻的护理百草枯血浆致死浓度甚低，成人估计致死量20的二氯化物水溶液515 ml或40mg/kg，是人类急性中毒病死率最高的除草剂，易并发多脏器功能损害。目前无特效解毒剂，常规治疗效果极差 5。百草枯经口摄入后在胃肠道中吸收率为515 %，大部分经粪便排泄，吸收后0.5 h4.0 h内达血浆浓度峰值，因此，早期彻底洗胃非常重要6。对于口服中毒患者，急救关键是尽早催吐、洗胃、导泻，最好是现场立即服肥皂水或泥浆水，既可催吐，又可促进百草枯失活。白陶土或皂土（蒙脱石粉）可吸收百草枯，但必须在早期服用疗效才较好。本组患者入本科时均超过催吐、洗胃的最佳时间，我们在洗胃的基础上采用特殊方法导泻。本组20例患者中，15例神志清楚愿意配合，监督患者本人自己口服导泻剂，避免了因插胃管可能造成的医源性上消化道黏膜损伤；2例不愿意配合和3例意识模糊患者，则采用经胃管注入导泻剂。因易百草枯腐蚀食道，注意插胃管时动作应轻柔，缓慢插入，减轻粘膜损伤。实施特殊导泻后，患者大便次数及量增多，向患者做好解释，协助患者做好大便清洁，严密观察大便的性状及量，发现异常及时通知医生做相应处理。2.3血液灌流的护理 沙含芸7研究表明血液灌流能有效清除血液中的百草枯，延长患者生存时间，对百草枯中毒患者具有一定的疗效。百草枯吸收入血很快分布到周围组织，而重新从周围组织回到血液中较慢，因此血液净化的时机很重要，应用越早，效果越好，本组20例患者入科后即均给予了连续3次血液灌流治疗（1次/天）。2.3.1 血液灌流前的护理 普通人群一般缺乏血液净化常识，对治疗效果往往产生不信任，对各种穿刺操作、管道及仪器易产生焦虑、恐惧情绪，加上治疗费用昂贵，更增加了心理负担8。对意识清醒患者及其家属，护士应给予适当的解释及心理疏导，帮助他们产生对医疗技术及医生、护士的信任感，使其能够积极配合治疗，缓解或消除思想顾虑。协助医生留置深静脉双腔管，连接血液灌流管路，调试好血液灌流机器。采集血标本做好相应的检测，遵医嘱应用抗凝剂。2.3.2 血液灌流时的护理 从深静脉穿刺置双腔管到肝素化预冲管路系统到连接患者血液灌流，每一个环节均应严格无菌操作，强调“七步”洗手法，规范戴无菌手套后操作，防止导管相关性感染的发生。由于血液灌流中的活性炭能够吸附血液中的升压物质,再加上体外循环的血容量较多, 血液灌流开始1h内可有不同程度血压下降，因此血液灌流期间严密监护生命体征变化。患者灌流开始根据监护血压情况设置血液流速，可逐渐增加泵速达150200 mL/min，有效预防了低血压的发生。血液灌流期间保持管路通畅，防止扭曲和接头松懈脱落。监测有无出血倾向，活性炭可以吸附血中的部分血小板及一些凝血因子和纤维蛋白，再加上灌流时需要用抗凝剂，机体有出血倾向，其主要表现为深静脉穿刺部位出血不止、以及皮下出血及血尿。应密切注意鼻腔、牙龈、消化道及皮肤有无出血征象，严密观察血压、心率，做好穿刺点的压迫和消毒等。有出血者要停用抗凝剂，给予止血、可应用鱼精蛋白中和体内的肝素。本组无明显出血不止表现，有3例患者在灌流结束时因股静脉穿刺部位渗血，给予鱼精蛋白静注，局部加压压迫30min至不渗血为止。2.3.3 血液灌流结束后的护理 每次血液灌流结束时，根据患者的凝血机制用肝素盐水或生理盐水20mL脉冲式冲管后用肝素帽封双腔管，局部予无菌纱布包扎固定。第3次灌流结束后拔除静脉双腔管，无菌敷料包扎，常规压迫1030分钟至不出血为止。2.4 一般护理 百草枯本身具有局部腐蚀作用，经口服者口腔及咽部黏膜都易发生化学性灼伤, 引起黏膜炎症、糜烂、溃疡、渗血, 局部形成一层伪膜, 导致口腔分泌物较多, 易发生感染或因伪膜脱落造成窒息，不可用常规的口腔护理方法用棉球擦洗口腔黏膜，这样会加重损伤，只能用漱口液含漱，本组有16例发生了口腔、食道黏膜损伤,采用生理盐水和甲硝唑含漱液交替进行漱口, 35次/d，保持患者口腔清洁。重症患者可在正常用药间隔时间内用思密达3g加生理盐水200ml稀释后进行含漱。含漱液在口腔内的含漱时间每次尽量延长，用药后30min内禁饮，口服后经常更换体位，使之与胃黏膜充分接触，促进止血，同时口服思密达混悬液，每4h一次。在最初15天，只给予较凉的流质饮食，绝对避免进温热或较硬的固体食物，避免因进食诱发或加重消化道黏膜损伤，呕血或黑便病例则予禁食。另外加强患者的皮肤清洁护理，改善其舒适度。加强心理护理，鼓励患者战胜疾病的信心,以达到良好的治疗效果。3 小结中百草枯毒目前无特异性解毒剂，且病死率高，临床救治困难。尽管已经尝试用各种方法治疗百草枯中毒，但迄今为止，尚无确切有效的方法。及早正确洗胃导泻、早期积极血液净化治疗，以及在治疗过程中给予正确的护理措施，以争取延缓患者生命，为降低死亡率创造必要的条件。 参考文献1 李铁刚，张静萍，赵敏，等血必净注射液治疗百草枯中毒的l临床观察J。中国中西医结合急救杂志，2007，12(2)：122124。2 汪华学,吴 强,郑胜永,等.特殊导泻对急性百草枯中毒预后的影响J。实用全科医学,2008, 6(6):560561。3 郑胜永，何先弟，汪华学，等. 大剂量甲基强的松龙治疗百草枯中毒疗效分析J。 中华全科医学，2009，7（7）：691-692。4 张劲松今日内科学一急危重症诊断流程与治疗策略分册M。北京：科学出版社，2007，295297。5 朱秀英，李春风，李雪亮血液灌注联合大剂量地塞米松救治百草枯中毒疗效分析J。