儿科学[第四章儿科疾病诊治原则]山东大学期末考试知识点复习.doc

山东大学 期末考试知识点复习第四章 儿科疾病诊治原则【学习指导】第一节 儿科病史采集和体格检查 一、病史采集和记录 (内容略) 二、体格检查 (一)体格检查的注意事项 (内容略) (二)检查方法 1一般状况 营养发育情况、神志、表情、对周围环境的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和语言能力。 2一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。 (1)体温：腋下测温法：3637为正常；口腔测温法：37为正常；肛门内测温法：365375为正常。 (2)呼吸、脉搏：见表41。 (3)血压：袖带的宽度应为上臂长度的1223。新生儿多采用多普勒超声监听仪或心电监护仪测定血压，简易潮红法也可用。年龄越小，血压越低。不同年龄血压的正常值可用公式推算：收缩压(mmHg)=80+(年龄2)；舒张压应该为收缩压的23。mmHg与kPa的换算：mmHg测定值75=kPa值。 3皮肤和皮下组织 应在自然光线下观察。 4淋巴结 淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无粘连和(或)压痛等。 5头部头颅；面部；眼、耳、鼻；口腔。 6颈部 (略) 7胸部 胸廓；肺；心(见表42)。 8腹部 (略) 9脊柱和四肢 (略) 10会阴、肛门和外生殖器 (略) 11神经系统 根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。 (1)一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。 (2)神经反射：新生儿期特有的反射，如吸吮反射、拥抱反射、握持反射是否存在；有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛；2岁以下的小儿Babinski征可呈阳性，但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。 (3)脑膜刺激征：如颈部有无抵抗、Kemig征和Brudzinski征是否阳性，检查方法同成人。如小儿不配合，要反复检查才能正确判定。正常小婴儿由于在胎内时屈肌占优势，故生后几个月Kernig征和Brudzinski征也可阳性。因此，在解释检查结果意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。第二节儿科疾病治疗原则 一、护理的原则 (1)细致的临床观察。 (2)合理的病室安排。 (3)规律的病房生活。 (4)预防医源性疾病等。 二、饮食治疗原则 根据病情选择适当的饮食有助于治疗和康复；不当的饮食可使病情加重，甚至危及生命。乳品；一般膳食；特殊膳食；检查前饮食；禁食。 三、药物治疗原则 (一)儿科药物治疗的特点 (略) (二)药物选择 (略) (三)给药方法 口服法；注射法；外用药；其他方法。 (四)药物剂量计算 (1)按体重计算：(略) (2)按体表面积计算：小儿体表面积计算公式为： 30 kg小儿的体表面积(m2)一体重(kg)0035+01 30 kg小儿体表面积(m2)一(体重kg一30)002+105 (3)按年龄计算：(略) (4)从成人剂量折算：小儿剂量一成人剂量小儿体重(kg)50。此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量一般都偏小，故不常用。第三节小儿液体平衡的特点和液体疗法 一、儿童液体平衡的特点 (一)体液的总量与分布 体液的总量分布于血浆、间质及细胞内，前两者合称为细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，这主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近(表43)。 (二)体液的电解质组成 细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。细胞外液的电解质成分能通过血浆精确地测定。细胞内液阳离子以K+、Ca2+、Mg2+、和Na+为主，其中K+占78。阴离子以蛋白质、HCO3-、HPO42-和Cl-等离子为主。 (三)儿童水的代谢特点1水的生理需要量水的需要量(表4-4)与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水量(表4-5)、活动量及环境温度有关。2水的排出 机体主要通过肾(尿)途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道(粪)排水，另有极少量的水储存体内供新生组织增长。 3水平衡的调节 肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。 二、水与电解质平衡失调 (一)脱水 1脱水的程度 (1)轻度脱水：表示有35体重或相当于3050 mlkg体液的减少。 (2)中度脱水：表示有510的体重减少或相当于体液丢失50100 mlkg。 (3)重度脱水：表示有10以上的体重减少或相当于体液丢失100120 mlkg。 2脱水的性质 (1)低渗性脱水：血清钠低于130 mmolL。 (2)等渗性脱水：血清钠在130150 mmolL。 (3)高渗性脱水：血清钠大于150 mmolL。 3临床表现 (1)轻度脱水：患儿精神稍差，略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇黏膜略干，尿量稍减少。 (2)中度脱水：患儿精神委靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇黏膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。 (3)重度脱水：患儿呈重病容，精神极度委靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤发灰或有 花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇黏膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。 低渗性脱水时，临床表现多较严重。初期可无口渴的症状，除一般脱水现象如皮肤弹性降低、眼窝和前囟凹陷外，多有四肢厥冷、皮肤发花、血压下降、尿量减少等休克症状。严重低钠者可发生脑细胞水肿，因此多有嗜睡等神经系统症状，甚至发生惊厥和昏迷。当伴有酸中毒时常有深大呼吸；伴低血钾时可出现无力、腹胀、肠梗阻或心律失常；当伴有低血钙、低血镁时可出现肌肉抽搐、惊厥和心电图异常等。 高渗性脱水时，临床脱水体征并不明显，皮肤常温暖、有揉面感；神经系统可表现为嗜睡，但肌张力较高，反射活跃。尿量减少。常有剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高等表现，甚至发生惊厥。 (二)钾代谢异常 1低钾血症 当血清钾浓度低于35 mmolL时称为低钾血症。 (1)临床表现：一般当血清钾低于3 mmolL时即可出现症状。包括：神经肌肉兴奋性降低；出现心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；出现多尿，重者有碱中毒症状。 (2)低钾血症的治疗：一般每天可给钾3 mmolkg，严重低钾者可给46 mmolkg。 一般补钾的输注速度应小于每小时03 mmo1kg，浓度小于40 mmolL(03)。 2高钾血症 血清钾浓度55 mmolL时称为高钾血症。 (1)临床表现：心电图异常与心律紊乱：心率减慢而不规则，可出现室性期前收缩 (早搏)和心室颤动，甚至心搏停止。心电图可出现高耸的T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及心脏停搏等。神经、肌肉症状：精神委靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹。 (2)治疗：高血钾时，所有的含钾补液及口服补钾必须终止。高血钾的治疗包括：快速静脉应用碳酸氢钠13 mmolkg，或葡萄糖加胰岛素(051 g葡萄糖kg，每3 g葡萄糖加1单位胰岛素)。沙丁胺醇(salbutamo1)5gkg，经15 min静脉应用或以255 mg雾化吸入常能有效地降低血钾，并能持续24 h。10葡萄糖酸钙05 m1kg在数分钟内缓慢静脉应用，可对抗高钾的心脏毒性作用，但同时必须监测心电图。 (三)酸碱平衡紊乱 1代谢性酸中毒 治疗：积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病；采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和H+。一般主张当血气分析的pH值730时用碱性药物。所需补充的碱性溶液毫摩尔(mmo1)数=剩余碱(BE)负值03体重(kg)，因5碳酸氢钠1 ml=06 mmol，故所需5碳酸氢钠量(m1)=(一BE)05体重(kg)。一般将碳酸氢钠稀释成14的溶液输入；先给以计算量的12，复查血气后调整剂量。 2阴离子间隙(anion gap，AG) 在诊断单纯或混合性酸中毒时阴离子间隙常有很大的帮助。阴离子间隙是主要测得阳离子与阴离子的差值。测得的阳离子为钠和钾，可测得的阴离子为氯和碳酸氢根。因钾离子浓度相对较低，在计算阴离子间隙时常忽略不计。 AG=Na+一(C1-+HCO3-)，正常为12 mmolL(范围：816 mmolL)。 由于阴离子蛋白、硫酸根和其他常规不测定的阴离子的存在，正常AG为l 24 mmolL。AG的增加几乎总是由于代谢性酸中毒所致。但是，不是所有的代谢性酸中毒均有AG增高。AG增高见于代谢性酸中毒伴有常规不测定的阴离子如乳酸、酮体等增加。代谢性酸中毒不伴有常规不测定的阴离子增高时AG不增高，称为高氯性代谢性酸中毒。在高氯性代谢性酸中毒，碳酸氢根的降低被氯离子所替代，而后者可通过血清电解质的测量获得。计算AG可发现常规不测定的阴离子或阳离子的异常增高(表46)。 3代谢性碱中毒原发因素是细胞外液强碱或碳酸氢盐的增加。主要原因：过度的氢离子的丢失，如呕吐或胃液引流导致的氢和氯的丢失，最常见为先天性肥厚性幽门狭窄；摄入或输入过多的碳酸氢盐；由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加，原发性醛固酮增多症、库欣(Cushing)综合征等；呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸氢根重吸收，使酸中毒得到代偿，当应用机械通气后，血PaCO2能迅速恢复正常，而血浆H2CO3含量仍高，导致代谢性碱中毒；细胞外液减少及近端肾小管HCO3-的重吸收增加。 治疗：去除病因；停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调；静脉滴注生理盐水；重症者给以氯化铵静脉滴注；碱中毒时如同时存在的低钠、低钾和低氯血症常阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒的同时纠正这些离子的紊乱。 4呼吸性酸中毒 原发于呼吸系统紊乱，引起肺泡PaCO2增加所致。临床上许多情况可导致血二氧化碳分压增加，包括呼吸系统本身疾病，如肺炎、肺气肿、呼吸道阻塞(如异物、黏稠分泌物、羊水堵塞、喉头痉挛水肿)、支气管哮喘、肺水肿、肺不张、肺萎陷、呼吸窘迫综合征等；胸部疾病所致呼吸受限，如气胸、胸腔积液、创伤和手术等；神经一肌肉疾病，如重症肌无力、急性感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎等；中枢神经系统疾病如头颅损伤，麻醉药中毒以及人工呼吸机使用不当、吸入CO2过多等。呼吸性酸中毒时通过肾脏代偿使血碳酸氢盐增加，同时伴有肾脏因酸化尿液、氯分泌增加(C1-与NH3-交换)而致的血氯降低。在血PaCO260 mmHg时常可通过代偿使pH维持正常。呼吸性酸中毒时常伴有低氧血症及呼吸困难。高碳酸血症可引起血管扩张，颅内血流增加，致头痛及颅内压增高，严重高碳酸血症可出现中枢抑制，血pH降低。 呼吸性酸中毒治疗主要应针对原发病，必要时应用人工辅助通气。 5呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度增加致血二氧化碳分压降低。其原发病因可为心理因素所致的呼吸过度、机械通气时每分通气量太大，也可见于水杨酸中毒所致的呼吸中枢过度刺激、对CO2的敏感性太高所致的呼吸增加。低氧、贫血、CO中毒时呼吸加快，也可使PaCO2降低出现碱中毒。 呼吸性碱中毒临床主要出现原发疾病所致的相应症状及体征。急性低碳酸血症可使神经肌肉兴奋性增加和因低钙所致的肢体感觉异常。血气分析见pH值增加、PaCO2降低、血HCO3-浓度降低、尿液常呈酸性。 呼吸性碱中毒的治疗主要针对原发病。 6混合性酸碱平衡紊乱 当有两种或以上的酸碱紊乱。分别同时作用于呼吸或代谢系统称为混合性酸碱平衡紊乱。 混合性酸碱平衡紊乱的治疗包括：积极治疗原发病，保持呼吸道通畅，必要时给以人工辅助通气，使pH正常。对高AG性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为主；经机械通气改善肺氧合功能后，代谢性酸中毒亦可减轻或纠正，仅少数病人需补碱性药物；碱性药物应在保证通气的前提下使用。pH值明显低下时应立即用碱性药物。 7临床酸碱平衡状态的评估 临床上酸碱平衡状态常通过血pH，PaCO2及HCO3-三项指标来评估。在临床判断时，首先应确定是酸中毒还是碱巾毒；其次是引起的原发因素是代谢性还是呼吸性；第三，如是代谢性酸中毒，其阴离子间隙是高还是低；第四，分析呼吸或代谢代偿是否充分。 三、液体疗法时常用溶液 常用液体包括非电解质和电解质溶液。其中非电解质溶液常用5或10葡萄糖液，因葡萄糖输入体内将被氧化成水，故属无张力溶液。电解质溶液包括氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化铵等，以及它们的不同配制液，详见表47。附 口服补液盐(oral rehydration salts,ORS)：用NaCl3.5g、NaHCO32.5g、枸橼酸钾1.5g、葡萄糖20.0g，加水道1000ml配成。ORA一般适用于轻度或中毒脱水无严重呕吐者吗，在用于补充继续损失量和生理需要时需适当稀释。 四、液体疗法 液体疗法包括了补充生理需要量，累积损失量及继续丢失量，而每一部分都可独立地进行计算和补充。 (一)生理需要量 生理需要量涉及热量、水和电解质。维持液量和电解质直接与代谢率相关，代谢率的变化可通过糖类、脂肪和蛋白质氧化影响内生水的产生。肾脏的溶质排出可影响水的排出。由于25的水是通过不显性失水丢失的，能量的产生必然会影响到水的丢失，故正常生理需要量的估计可按能量需求计算，一般按每代谢418 kJ(100 kcal)能量需100150 ml水；年龄越小需水相对越多，故也可按简易计算表计算(表48)。 电解质的需求包括每日出汗、正常大小便、生理消耗的电解质等，变化很大。平均钾、